医疗保险经办

第一章总则第一条为加强医疗保险经办服务管理，提高服务质量和效率，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本地区医疗保险经办机构及其工作人员，以及其他承担医疗保险经办服务职责的单位和个人。

第三条医疗保险经办服务管理应遵循以下原则：（一）依法行政，公开透明；（二）便民高效，服务至上；（三）权责明确，监督有力；（四）创新机制，持续改进。

第二章组织机构与职责第四条医疗保险经办机构应设立专门的医疗保险经办服务管理部门，负责组织实施本制度，具体职责如下：（一）负责制定医疗保险经办服务管理规章制度，并组织实施；（二）负责医疗保险经办服务人员的培训、考核和奖惩；（三）负责医疗保险经办服务的监督和检查，确保服务质量；（四）负责收集、整理和统计分析医疗保险经办服务数据，为决策提供依据；（五）负责处理参保人员投诉和举报，维护参保人员合法权益；（六）负责与相关部门沟通协调，推进医疗保险经办服务体系建设。

第五条医疗保险经办服务管理部门应设立以下岗位：（一）主任：负责全面领导医疗保险经办服务管理工作；（二）副主任：协助主任工作，负责分管工作；（三）经办员：负责具体经办服务业务；（四）监督员：负责医疗保险经办服务的监督和检查；（五）信息员：负责医疗保险经办服务数据的收集、整理和分析。

第三章经办服务内容与流程第六条医疗保险经办服务内容包括：（一）参保登记：办理参保人员参保登记、停保、续保等手续；（二）待遇支付：办理参保人员医疗费用报销、待遇发放等手续；（三）个人账户管理：办理参保人员个人账户设立、查询、变动等手续；（四）异地就医管理：办理参保人员异地就医备案、费用结算等手续；（五）政策咨询：解答参保人员关于医疗保险政策的疑问；（六）投诉处理：受理参保人员投诉，及时处理并反馈结果。

第七条医疗保险经办服务流程：（一）参保登记：参保人员提交相关资料，经办机构审核通过后办理参保登记手续；（二）待遇支付：参保人员提交医疗费用发票和相关资料，经办机构审核通过后办理待遇支付手续；（三）个人账户管理：参保人员通过自助服务终端或网上平台查询、变动个人账户；（四）异地就医管理：参保人员提交异地就医备案申请，经办机构审核通过后办理备案手续；（五）政策咨询：参保人员通过电话、网络、现场等方式咨询政策；（六）投诉处理：参保人员提交投诉材料，经办机构受理、调查、处理并反馈结果。

医保经办服务管理制度第一章总则第一条为了规范医疗保险经办服务，保障参保人员合法权益，提高医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本地区医疗保险经办服务机构及其工作人员。

第三条医疗保险经办服务遵循公平、公正、公开、便民、高效的原则。

第四条医疗保险经办服务机构应当建立健全内部管理制度，完善业务流程，提高服务质量。

第五条医疗保险经办服务机构应当建立健全风险防控机制，保障医疗保险基金安全。

第六条医疗保险经办服务机构应当建立健全信息披露制度，定期向社会公布医疗保险基金使用情况。

第二章经办服务内容第七条医疗保险经办服务机构应当提供以下服务：（一）参保登记；（二）缴费申报；（三）医疗费用报销；（四）医疗救助；（五）基金监管；（六）信息查询；（七）政策咨询；（八）其他相关服务。

第八条医疗保险经办服务机构应当根据参保人员的需求，提供便捷、高效的经办服务。

第九条医疗保险经办服务机构应当加强与医疗机构、药店等单位的协作，实现资源共享，提高服务效率。

第三章经办服务流程第十条医疗保险经办服务机构应当建立健全经办服务流程，明确各环节的责任人和办理时限。

第十一条参保登记流程：（一）申请：参保人员向医疗保险经办服务机构提交相关材料；（二）审核：医疗保险经办服务机构对参保人员提交的材料进行审核；（三）登记：审核通过后，医疗保险经办服务机构为参保人员办理登记手续。

第十二条缴费申报流程：（一）申报：用人单位或个人向医疗保险经办服务机构提交缴费申报表；（二）审核：医疗保险经办服务机构对缴费申报表进行审核；（三）缴费：审核通过后，医疗保险经办服务机构通知用人单位或个人缴纳医疗保险费。

第十三条医疗费用报销流程：（一）申请：参保人员向医疗保险经办服务机构提交医疗费用报销材料；（二）审核：医疗保险经办服务机构对医疗费用报销材料进行审核；（三）报销：审核通过后，医疗保险经办服务机构支付医疗费用。

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医保经办大厅工作制度一、总则第一条医保经办大厅是医疗保险服务机构的核心部门，负责医疗保险政策的宣传、解释、经办和服务工作。

为规范医保经办大厅的工作，提高工作效率和服务质量，制定本制度。

第二条医保经办大厅工作应遵循公开、公平、公正、便民的原则，以人民的需求为中心，以提高群众满意度为宗旨。

第三条医保经办大厅工作人员应具备良好的业务素质、职业道德和服务意识，严格遵守本制度和相关法律法规。

二、工作内容第四条医保经办大厅的主要工作内容包括：（一）医疗保险政策的宣传和解释；（二）医疗保险的参保、续保、停保、转移和退保等业务经办；（三）医疗保险费用的征收和结算；（四）医疗保险待遇的审核和支付；（五）医疗保险基金的监督和管理；（六）医疗保险业务的咨询和投诉处理；（七）其他与医疗保险相关的工作。

三、工作流程第五条医保经办大厅应建立健全工作流程，明确各个环节的责任、权限和时限，确保各项工作的高效、顺畅进行。

第六条工作人员在办理医疗保险业务时，应按照规定的程序和流程进行，要求提供相关材料，并进行审核。

第七条工作人员应在规定的时限内完成业务办理，对不符合规定的业务，应告知原因并退回相关材料。

四、服务规范第八条医保经办大厅应提供优质、高效的服务，包括：（一）提供业务咨询、指导服务；（二）提供网上办事、预约服务；（三）提供双语或多语种服务；（四）提供残疾人、老年人等特殊群体的便捷服务；（五）提供业务办理进度查询、结果反馈服务。

第九条工作人员应遵守工作纪律，保持良好的工作态度和服务形象，禁止出现以下行为：（一）迟到、早退、擅自离岗；（二）态度冷漠、语言粗鲁、推诿塞责；（三）泄露参保人员个人信息；（四）滥用职权、吃拿卡要；（五）其他违反工作纪律的行为。

五、监督与考核第十条医保经办大厅应建立健全监督机制，接受社会各界的监督，对存在的问题及时进行整改。

第十一条医保经办大厅应对工作人员进行定期考核，考核内容包括业务能力、工作态度、服务质量和群众满意度等，考核结果作为工作人员晋升、奖惩的依据。

淮南市基本医疗保险业务经办流程一、淮南基本医疗保险市内医疗费用业务经办流程(一)、医务审核业务经办流程→市内、市外发生的符合基本医 保政策的医疗费用，汇总至市 医保中心医务科（经初审、复审、复核） 结算科（经初审、复审、复核） 综合基金财务科（经初审、复审、复核）中心领导签批市财政部门审核 定点医疗机构实时上传医疗费用信息，医务科根据上传信息对在院情况进行实时监控。

定点医疗机构医保办于每月10号前将本院上月已结算参保职工发生的基本医疗费用等材料汇总，报送医保中心医务科。

医保中心医务科于每月20前完成市内发生的医疗费用的初审工作对初审中发现的问题，通过查阅医院病案等，并进行科务会议讨论，于25日前完成复审医务科负责人进行最终复核并进行网上确认结算科中心基金财务科支付市内住院大特病门诊门诊刷卡居民普通门诊 经医务科审核、确认后10个工作日内，结算科工作人员根据医保系统生成的数据进行结算并打印拨付单（一式三联）定点医疗机构定点零售药店定点社区医疗服务机构第二联拨付单（包括定点机构专用发票）移交中心财务科中心财务科按财务制度转账支付科室负责人审核并签名第一联结算科留存并装订归档进行复核后，编制统计报表（三）市内医疗费用支付业务经办流程结算科传递淮南市城镇职工基本医疗保险结算费用汇总单淮南市城镇职工基本医疗保险统筹金拨付单定点药店定点医院综合和基金财务科经办人员检查单据签章齐全后，复核人通过医疗保险信息系统对拨付单据进行复核确认报送单位领导审批出纳会计对费用单据的签章是否齐全进行检查,对费用单据与收款收据的金额是否一致进行核对出纳会计对符合支付条件的费用单据开具支票综合和基金财务科相关人员复核检查后加盖印章出纳会计检查印章齐全后去开户银行向定点医疗机构办理转帐支付业务综合和基金财务科根据领导审批后的费用单据金额,编制<医疗保险基金用款计划汇总申请财政局对<医疗保险基金用款计划申请表>进行审核财政局通过财政信息系统向医疗保险基金支出专户拨付当月医疗保险基金开具有效收款证明经结算科结算、确认后二、淮南基本医疗保险异地住院经办流程 （一）、医务审核经办流程→ 出院后60天内凭 异地安置证复印件异地急诊单位和异地社区证明非转院异地就医情况说明以及正式发票、费用清单、出院小结和医嘱等住院病历复印件（盖章）到医保中心医务科核报，医务科向报送资料人出具报销资料《回执单》。

医保经办工作存在的问题及建议医保经办工作是医保系统中的重要环节，其主要职责是处理医疗保险的报销、结算等工作。

但在实际工作中，医保经办存在一些问题，影响了医保服务效率和质量。

本文将结合个人观察和医保经办工作流程，对医保经办工作存在的问题进行分析，并提出相应的改进建议。

一、医保经办工作存在的问题1. 信息不完整不准确医保经办工作需要处理大量的患者信息和医疗报销资料，而有些患者提供的信息不完整或不准确，导致经办工作人员难以及时准确地处理报销申请。

这不仅影响了报销效率，还可能导致医保资金的错误使用。

2. 流程繁琐、耗时长医保经办工作涉及多个环节，从患者就诊到报销结算，需要经过多次审核、核对等流程，整个流程繁琐，耗时长。

这不仅使患者等候时间增加，也增加了医保经办人员的工作负担。

3. 人力资源不足随着社会的发展，患者数量不断增加，然而医保经办的人力资源却未能相应增加，导致医保经办人员工作压力过大，容易出现疏漏和错误，影响了服务的质量。

4. 报销审核不严谨由于工作量大、时间紧，有些医保经办人员在审核报销申请时可能存在疏漏或不够严谨，导致一些不合规的报销申请通过了审核，造成医保资金的浪费和损失。

5. 技术设备陈旧医保经办工作需要使用各种技术设备，但有些医保经办机构的技术设备陈旧，操作不便捷，影响了工作效率和质量。

二、改进建议1. 完善信息采集和管理机制建议建立健全的信息采集和管理机制，加强对患者信息的采集和核对，确保信息的完整性和准确性，减少因信息不全或错误导致的报销延误和错误。

2. 简化流程、提高效率建议简化医保经办流程，减少繁琐环节，提高工作效率。

可以通过引入信息化技术，优化流程，实现部门间信息共享，缩短审核时间，减少等待时间。

3. 加大人力投入建议增加医保经办的人力资源投入，提高工作效率和服务质量。

可以通过招聘新人员、培训提升现有人员的工作能力，保证医保经办工作的及时性和准确性。

4. 提高审核标准建议加强对报销审核的监督和管理，制定严格的审核标准，加强对医保经办人员的培训和监督，减少审核错误，提高服务质量。

医保经办服务管理制度一、总则随着我国医疗保险制度的不断完善和发展，医保经办服务管理工作的重要性日益凸显。

为了规范医保经办服务管理工作，加强对医保经办服务的监督和管理，提高服务质量和效率，保障参保人员的合法权益，特制定本制度。

二、服务内容1. 包括就医报销服务、定点医疗机构管理服务、参保人员服务等。

2. 就医报销服务包括：对参保人员医疗费用进行审核、报销工作；为参保人员提供医疗保障政策咨询和指导服务等。

3. 定点医疗机构管理服务包括：与定点医疗机构签订服务合同；监督、检查定点医疗机构的定点服务情况；定期评估定点医疗机构的服务水平等。

4. 参保人员服务包括：为参保人员提供医疗保障政策咨询、参保登记、参保缴费等服务。

三、服务管理1. 设立医保经办服务管理部门负责医保经办服务的日常管理工作。

2. 制定服务管理规范和操作流程，明确各服务环节的责任人和工作流程。

3. 加强对医保经办服务人员的培训和考核，提高服务水平和服务质量。

4. 对医保经办服务进行定期监督检查，确保服务的规范和高效。

5. 针对服务中出现的问题，及时处理和解决，保障参保人员的合法权益。

四、服务宗旨本制度的宗旨是保障参保人员的合法权益，提高服务质量和效率，推动医保经办服务向规范化、人性化、高效化方向发展。

五、服务原则1. 服务宗旨优先。

以保障参保人员的合法权益为最高宗旨。

2. 服务规范专业。

严格按照相关政策和规定进行操作，确保服务的规范和专业。

3. 服务高效便捷。

优化服务流程，提高服务效率，为参保人员提供更加高效、便捷的服务。

4. 服务诚信守法。

遵守法律法规，保持服务的诚信，真诚对待每一位参保人员。

六、服务目标1. 提高服务质量和效率，为参保人员提供更加优质、高效的服务。

2. 加强服务监督和管理，提高服务的规范化和专业化水平。

3. 保障参保人员的合法权益，确保他们享有应有的医疗保障权益。

七、服务措施1. 完善医保经办服务管理制度，并加强宣传教育，使广大参保人员了解医保经办服务制度和相关政策，便于他们享受到更好的服务。

医保经办服务管理制度第一章总则第一条为了加强医疗保险经办服务管理，提高经办服务质量，根据国家有关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于本市范围内医疗保险经办机构的经办服务工作。

第三条医疗保险经办服务管理应当遵循公开、公平、公正、便民的原则。

第四条医疗保险经办机构应当依法履行职责，提供优质、高效的经办服务。

第二章经办服务机构第五条医疗保险经办机构是指依法设立，负责医疗保险业务的办理、结算、监督等工作的机构。

第六条医疗保险经办机构应当具备下列条件：（一）有独立的法人资格；（二）有与业务相适应的场所和设施；（三）有与业务相适应的专业人员；（四）有健全的管理制度和内部控制制度。

第七条医疗保险经办机构应当公开服务内容、服务流程、服务时限、服务标准等信息，接受社会监督。

第三章经办服务内容第八条医疗保险经办机构应当依法办理医疗保险的参保、缴费、待遇支付等业务。

第九条医疗保险经办机构应当按时足额支付医疗保险待遇，包括医疗费用报销、医疗保险津贴等。

第十条医疗保险经办机构应当建立健全医疗保险费用结算制度，规范费用结算程序。

第十一条医疗保险经办机构应当加强对医疗保险基金的管理，确保基金的安全、完整。

第四章经办服务程序第十二条医疗保险经办机构应当根据国家有关规定，制定医疗保险经办服务流程，明确各个环节的工作要求。

第十三条医疗保险经办机构应当简化经办服务程序，提高工作效率，方便参保人员办理业务。

第十四条医疗保险经办机构应当建立健全内部控制制度，加强对经办服务过程的监督和管理。

第十五条医疗保险经办机构应当定期对经办服务人员进行培训，提高其业务水平和综合素质。

第五章经办服务质量第十六条医疗保险经办机构应当建立健全服务质量管理制度，提高服务质量。

第十七条医疗保险经办机构应当加强对经办服务人员的管理，确保其依法履行职责。

第十八条医疗保险经办机构应当建立健全投诉处理制度，及时处理投诉，保障参保人员的合法权益。

第十九条医疗保险经办机构应当定期对经办服务质量进行评估，发现问题及时整改。