下载文档原格式
医疗保险管理机构及其职责分工按照政事分开的原则，在合肥市劳动局和长丰、肥东、肥西县劳动局增设医疗保险行政管理机构及经办机构。
医疗保险行政管理机构的主要职责是：贯彻落实职工医疗保险有关政策，制定医疗保险具体规定；对医疗机构、药店进行定点资格的审定，对定点医疗机构、药店以及参保单
按照政事分开的原则，在合肥市劳动局和长丰、肥东、肥西县劳动局增设医疗保险行政管理机构及经办机构。
医疗保险行政管理机构的主要职责是：贯彻落实职工医疗保险有关政策，制定医疗保险具体规定；对医疗机构、药店进行定点资格的审定，对定点医疗机构、药店以及参保单按照政事分开的原则，在合肥市劳动局和长丰、肥东、肥西县劳动局增设医疗保险行政管理机构及经办机构。
医疗保险行政管理机构的主要职责是：贯彻落实职工医疗保险有关政策，制定医疗保险具体规定；对医疗机构、药店进行定点资格的审定，对定点医疗机构、药店以及参保单位和职工执行医疗保险规定的情况进行监督、检查；对医疗保险经办机构实施行政领导和监督；协调医疗保险工作中各方面关系。
医疗保险经办机构的主要职责是：负责医疗保险基金筹集、管理和支付；负责与定点医疗机构、药店签订医疗保险服务合同；负责按年度编制医疗保险基金收支预决算；做好相应的配套服务工作。
参见：《关于印发安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革若干意见的通知》 (皖政[1999]27号) 发布日期：1999年7月10 日执行日期：1999年7月10 日参见：《关于合肥市城镇职工医疗保险制
度实施方案批复》（皖政秘[2000]151号）发布日期： 2000年7月29日执行日期：2000年7月29日。
医保办公室职责医保办公室是医疗保险管理的重要部门，负责协调、监督和管理医保事务。
下面是医保办公室的职责和工作内容的详细描述：1. 政策制定与解释：医保办公室负责制定医保政策并解释相关法规。
他们需要研究医保领域的最新趋势和发展，以制定适应国家和地区医保需求的政策，并向相关部门和机构提供政策解释和指导。
2. 医保基金管理：医保办公室负责医保基金的管理和监督。
他们需要确保医保基金的稳定运行，并制定合理的资金使用计划。
他们还需要监督医保基金的收支情况，确保资金使用合规合法，并及时报告相关情况。
3. 医保费用管理：医保办公室负责制定医保费用管理政策和标准，并监督医疗机构和医保参保人员的费用报销。
他们需要审核和核实医疗机构提交的费用报销申请，确保费用合理合规，并及时支付医保费用。
4. 医保参保管理：医保办公室负责医保参保管理工作。
他们需要制定医保参保政策和标准，并审核和核实参保人员的资格和申请。
他们还需要向参保人员提供相关咨询和指导，解答他们的疑问，并确保参保人员享受到应有的医疗保障。
5. 医保数据管理：医保办公室负责医保数据的管理和分析。
他们需要建立和维护医保数据系统，采集和整理医保数据，并进行统计和分析。
他们还需要定期向上级部门和机构报告医保数据，为政府决策提供参考。
6. 医保监督与评估：医保办公室负责医保工作的监督和评估。
他们需要定期检查和评估医保机构和医疗机构的工作情况，发现问题并及时解决。
他们还需要开展医保政策的效果评估，为改进医保工作提供依据。
7. 医保宣传与教育：医保办公室负责医保宣传和教育工作。
他们需要制定医保宣传计划和策略，并组织开展相关宣传活动。
他们还需要向社会大众和医疗机构提供医保政策的宣传和教育，提高医保意识和知识水平。
总结：医保办公室是医疗保险管理的核心部门，他们负责制定政策、管理基金、监督费用、管理参保、处理数据、监督评估以及宣传教育等工作。
他们的职责是保障医保工作的顺利运行，确保参保人员享受到合理的医疗保障。
医保办公室职责医保办公室是医疗保险管理部门的核心机构，负责制定和执行医疗保险政策，监督和管理医疗保险基金的收支情况，确保医疗保险制度的顺利运行。
医保办公室的职责涵盖了以下几个方面：1. 政策制定和规划：医保办公室负责制定医疗保险相关政策和规划，根据国家的医疗保险政策方向和发展需要，制定医疗保险制度的具体政策措施，包括医保基金的筹资、医疗保险的覆盖范围、报销比例、支付方式等。
2. 统筹协调：医保办公室负责协调医疗保险与医疗机构、药店、医保参保人员之间的关系，确保医疗保险制度的顺利实施。
他们与各级政府、卫生健康部门、社会保障部门等部门进行沟通和协调，解决医疗保险制度运行中的问题和矛盾。
3. 医保基金管理：医保办公室负责医保基金的筹集、使用和管理工作。
他们监督医保基金的收支情况，确保基金的安全和稳定。
医保办公室还负责制定医保基金的使用标准和支付政策，确保基金的合理使用和公平分配。
4. 医保信息管理：医保办公室负责医保信息系统的建设和管理。
他们通过建立和维护医保信息系统，采集和整理医疗保险相关数据，进行统计分析和监测，为政策制定和决策提供科学依据。
5. 保障服务：医保办公室负责监督和管理医保参保人员的权益保障和服务工作。
他们制定和完善医保参保人员的权益保障政策，处理参保人员的投诉和纠纷，提供咨询和匡助，确保参保人员享受到应有的医疗保险待遇。
6. 宣传和教育：医保办公室负责开展医疗保险宣传和教育工作。
他们通过各种渠道和方式，向社会公众普及医疗保险政策和制度，提高公众对医疗保险的认识和了解，促进社会对医疗保险的支持和参预。
7. 监督检查：医保办公室负责对医疗保险制度的执行情况进行监督和检查。
他们定期进行医疗机构的审核和评估，检查医保基金的使用情况，发现问题并及时采取措施加以解决，确保医疗保险制度的公平、公正和透明。
总结：医保办公室作为医疗保险管理部门的核心机构，承担着制定政策、统筹协调、基金管理、信息管理、保障服务、宣传教育和监督检查等职责。
医保中心岗位职责和分工多篇医保中心是一个协助医疗保险工作的机构，负责管理医保基金的收支、参保人员的信息管理以及医疗费用的结算等工作。
为了保证医保工作的顺利进行，医保中心设立了不同的岗位，每个岗位都有其特定的职责和分工。
本文将对医保中心的岗位职责和分工进行详细介绍。
首先，医保中心的核心岗位是信息管理岗。
信息管理岗是负责医保参保人员信息管理和核对的重要职位。
他们需要准确记录参保人员的基本信息，包括个人身份信息、参保情况、家庭成员信息等。
在参保人员需要就医时，信息管理岗还需要核对医保卡和就诊信息的真实性，并在系统中进行相应的操作。
其次，医保中心还设立了审核与核销岗。
该岗位的职责是审核和核销医保报销申请。
医保参保人员在就医后需要提交医疗费用报销申请，审核与核销岗需要仔细核对就医费用的合理性，并确保其符合医保政策的规定。
同时，他们还需要核销医保卡的余额、服务限额等信息。
除了以上两个核心岗位，医保中心还设立了专门负责医疗费用结算的岗位。
这个岗位的职责是根据医保政策和医疗费用明细，对医疗费用进行结算。
医保中心需要确保参保人员的报销款项能够及时到账，并对参保人员进行费用结算的解释和指导。
此外，医保中心还设立了参保人员咨询岗位和投诉处理岗位。
参保人员咨询岗位需要解答参保人员的疑问、提供政策咨询，并解决参保人员在办理医保相关事务中遇到的问题。
投诉处理岗位则需要负责处理参保人员对医保中心工作的投诉，并解决相关问题，确保参保人员的权益得到维护。
此外，医保中心还会设立其他一些辅助岗位，如财务管理岗、运营管理岗等，以保障医保工作的正常开展。
医保中心的各个岗位需要紧密协作，共同完成医保工作的各项任务。
在具体的分工上，医保中心可以根据岗位的需要设立轮班制度，确保全天候为参保人员提供服务。
同时，医保中心也需要不断对岗位人员进行培训和业务知识的更新，以保持岗位职责和分工的准确性和高效性。
总之，医保中心的岗位职责和分工是为了实现医保工作的规范化、高效化。
医保办公室职责一、职责概述医保办公室是负责协调和管理医疗保险相关工作的部门。
其主要职责包括制定医疗保险政策、管理医疗保险基金、监督医疗保险机构运营、提供医保信息服务等。
下面将详细介绍医保办公室的职责及其具体内容。
二、医疗保险政策制定1. 研究和制定医疗保险政策，包括医保费率、报销范围、报销比例等，以保障参保人员的基本医疗需求。
2. 调研医疗保险相关问题，包括国内外医保制度的发展趋势、政策变化等，为政府决策提供参考依据。
3. 协调各相关部门，进行政策的制定和修改，确保医疗保险政策的科学性、合理性和可操作性。
三、医疗保险基金管理1. 负责医疗保险基金的收支管理，确保基金的稳定运行。
2. 制定医疗保险基金的收入来源和支出规则，包括参保人员缴费、政府补贴、医保基金的投资收益等。
3. 监督和管理医疗保险基金的使用，确保基金的合理利用，防止滥用和浪费。
四、医疗保险机构监督1. 监督医疗保险机构的运营情况，包括参保人员的报销情况、医保资金的使用情况等。
2. 定期对医疗保险机构进行考核评估，提出改进意见和措施，提高医疗保险服务质量和效率。
3. 处理医疗保险机构的违规行为，包括虚假报销、滥用医保资金等，保障医疗保险制度的公平公正。
五、医保信息服务1. 提供医疗保险政策的宣传和解读，为参保人员提供咨询和指导服务。
2. 建立和管理医疗保险信息系统，确保信息的安全和准确性。
3. 提供医保报销、参保资格查询等在线服务，方便参保人员的使用和查询。
六、数据分析和研究1. 采集和分析医疗保险相关数据，包括参保人员的用药情况、医疗费用的变化趋势等。
2. 进行医疗保险制度的研究和评估，提出改进意见和建议，优化医保政策和服务。
3. 与相关部门和机构合作，开展医保相关的科学研究，推动医疗保险制度的改革和发展。
七、协调和沟通1. 协调医疗保险工作与其他相关部门的合作，包括卫生健康部门、人力资源社会保障部门等。
2. 与医疗机构、药店等合作，建立良好的合作关系，确保医保政策的顺利实施和参保人员的权益保障。
医院医保组织机构及职责首先，医保部门是医院内部负责医保工作的专门部门，主要负责医院的医保业务管理和组织实施。
医保部门的职责包括：制定医保的政策、规定和标准；组织医院内部医保业务的培训和宣传；监测医保业务的执行情况，并及时进行调整和改进；协调医院内部相关科室之间的合作，实现医保费用的控制和优化。
此外，医保部门还负责与医保经办机构、医保监督机构等外部机构的合作和协调，以保障医保工作的顺利进行。
其次，医疗保险委员会在医院内起到重要的决策和监督作用。
医疗保险委员会一般由医院的领导和相关专家组成，主要负责医院医疗保险政策的决策和制定，以及对医保工作的监督和评估。
医疗保险委员会的成员应具备丰富的医疗保险知识和经验，能够对医保政策的合理性和有效性进行评估，并提出相关建议和改进建议。
第四，医保经办机构负责医保费用的审核、结算和报销工作。
医保经办机构的职责包括：审核医院提交的医疗服务费用和医保报销申请，确保费用的合理性和合规性；结算医保费用，向医院支付医保报销款项；处理医保相关的异议申诉和纠纷；开展医保费用的监控和控制工作，防止医保资金的滥用和浪费；与医院及医疗保险服务中心进行信息的对接和业务的协助。
最后，医保监督机构是对医院医保工作进行监督和评估的机构。
医保监督机构的职责包括：监督医院的医保业务和费用，防止医保资金的滥用和浪费；对医院的医保政策和操作流程进行评估和审核；处理医保相关的投诉和举报；协助医保经办机构进行医保费用的核查和调查。
医保监督机构的目标是保障医保工作的规范、公正和透明，切实维护医保参保人的合法权益。
总的来说，医院的医保组织机构及其职责主要包括医保部门、医疗保险委员会、医疗保险服务中心、医保经办机构和医保监督机构等。
各个机构在医保工作中发挥不同的作用，共同推动医院医保工作的顺利开展，以便更好地保障参保人的权益和医疗保障水平的提高。
医保办公室职责一、背景介绍医保办公室是医疗保险管理机构的重要部门之一，负责协调、监督和管理医疗保险事务。
本文将详细介绍医保办公室的职责和工作内容。
二、医保办公室职责1. 政策研究与制定医保办公室负责研究和制定医疗保险相关政策，根据国家和地方的要求，制定医保政策和规章制度，确保医疗保险工作的顺利进行。
2. 统筹协调医保办公室负责协调各相关部门之间的工作，包括协调医保基金的收支平衡、医保费用的控制和医保政策的落实等。
同时，医保办公室还与医疗机构、药店等进行合作，确保医保政策的顺利实施。
3. 医保基金管理医保办公室负责医保基金的管理和监督。
具体工作包括：制定医保基金的收支计划、编制年度预算、监督医保基金的使用情况、开展医保基金的风险评估等。
4. 医保费用控制医保办公室负责制定和实施医保费用控制政策，通过合理的费用控制措施，确保医保基金的可持续发展。
具体工作包括：制定医疗服务价格、制定药品价格政策、推广使用临床路径等。
5. 医保信息管理医保办公室负责医保信息的管理和维护。
具体工作包括：建立和完善医保信息系统、管理医保数据、开展医保数据分析和统计等，以便更好地监督和管理医疗保险工作。
6. 医保宣传与培训医保办公室负责开展医保政策的宣传和培训工作，提高参保人员和医务人员对医疗保险政策的理解和认同。
具体工作包括：制定宣传计划、开展宣传活动、组织培训等。
7. 医保投诉处理医保办公室负责处理医疗保险相关的投诉和纠纷。
具体工作包括：受理投诉、调查核实、协调解决等，确保参保人员的合法权益得到保障。
8. 监督检查医保办公室负责对医疗保险工作进行监督和检查。
具体工作包括：定期开展医保工作的检查和评估、发现问题并提出改进措施等，确保医疗保险工作的规范和有效。
三、结语医保办公室作为医疗保险管理机构的重要部门，承担着协调、监督和管理医疗保险事务的重要职责。
通过制定政策、统筹协调、基金管理、费用控制、信息管理、宣传培训、投诉处理和监督检查等工作，医保办公室为保障参保人员的合法权益和医疗保险工作的顺利进行发挥了重要作用。
医疗保险工作中医疗机构的地位作用分析【摘要】医疗保险在现代社会中扮演着重要的角色，而医疗机构作为医疗保险工作中的重要组成部分，其地位和作用不可忽视。
医疗机构向被保险人提供医疗服务，服务范围和质量直接影响着医疗保险的效果和效益。
医疗机构与医疗保险之间的联系密切，定点医疗服务是保障被保险人权益的重要环节。
医疗机构还承担着医疗保险费用的控制和管理责任，保障医疗资源的合理利用。
在医疗保险工作中，医疗机构需要接受监管和规范，确保医疗服务的质量和安全。
医疗机构在医疗保险中的地位不可替代，其在医疗保险工作中发挥着重要的作用，为保障被保险人的权益和促进医疗保险的顺利运行做出了重要贡献。
【关键词】医疗保险、医疗机构、地位、作用、服务、范围、质量、定点医疗服务、费用控制、监管、规范、重要性、不可替代1. 引言1.1 医疗保险的重要性医疗保险是一项为广大人民群众提供医疗服务保障的重要制度。
随着社会经济不断发展，人们对医疗保障的需求也越来越迫切。
医疗保险的重要性不仅体现在保障个人健康权益方面，更是一个社会稳定和发展的重要支撑。
通过医疗保险制度，可以缓解人们看病就医的经济负担，保障基本医疗需求得到满足，提高国民健康水平。
医疗保险还可以促进医疗机构的发展，推动医疗产业的繁荣，促进医疗技术的进步，促使医疗资源的合理配置和利用。
医疗保险对提高全民健康水平、促进医疗产业发展、实现社会公平和谐具有重要作用，是社会福利保障的重要组成部分。
对于一个健康的社会和经济发展来说，医疗保险不可或缺。
1.2 医疗机构在医疗保险中的地位医疗机构在医疗保险中的地位至关重要，它是医疗保险工作的核心环节之一。
医疗机构是提供医疗服务的地方，也是医疗保险的实施主体之一。
在医疗保险体系中，医疗机构承担着接待患者、开展诊疗、提供医疗服务、结算费用等重要职责。
医疗机构是医疗保险的服务提供者。
它通过向参保人员提供医疗服务，帮助其解决疾病问题，实现医疗保障的目标。
医疗机构的服务质量和效率直接影响着医疗保险的实施效果和参保人员的满意度。
医保局工作职责与内容
医保局是我国卫生健康系统中的重要机构之一，负责协助政府对医疗保险制度
的管理和监督。
医保局的工作职责涵盖了多个方面，旨在保障人民的医疗权益，提高医疗保障水平，促进医保制度的健康发展。
以下是医保局的主要工作职责与内容：
1. 医疗保障政策制定
医保局负责研究制定医疗保障政策，包括医保基金的筹集、管理和使用规定，
医保报销范围和比例等内容。
医保局要根据国家大政方针，结合实际情况，合理确定各项医疗保障政策，确保医疗资源的合理配置和社会公平。
2. 医疗服务管理
医保局要加强对医疗服务质量和价格的监督管理，建立医保基金支付管理制度，规范医疗服务的价格和质量标准。
医保局还要积极推动医保与医疗机构之间的合作，促进医疗服务的规范化和优质化。
3. 医保基金管理
医保局负责医保基金的征缴、管理和使用，确保基金的安全可持续运转。
医保
局要加强对基金的监督管理，防止基金的浪费和滥用，保障医保基金的有效利用。
4. 医疗保险信息化建设
医保局要积极推动医疗保险信息化建设，建立健全的信息管理系统，提高医保
服务的效率和便利性。
医保局要加强信息安全管理，确保医疗保险信息的保密性和完整性。
5. 医疗保险宣传教育
医保局要积极开展医疗保险宣传教育工作，提高人民群众对医疗保障政策的认
知度和参与度。
医保局要利用各种宣传渠道，普及医疗保险知识，引导人们科学合理地使用医疗保险服务。
通过以上工作内容，医保局秉持“以人民为中心”的宗旨，努力为人民群众提供
更加便捷、高效、优质的医疗保障服务，为构建全面深化改革的医疗保险制度贡献力量。
我国基本医疗保险经办机构的定位与职能摘要：在“全民医保”即将建成的格局下，我国基本医疗保险经办机构本应成为积极而强势的医疗服务购买者。
但目前我国基本医疗保险经办机构仍旧是一个“消极的医疗费用支付者”，其具体职能离真正意义上的医疗服务购买者相去甚远。
这也导致其无法发挥抑制医疗机构滥用专业优势的功能，并削弱了其所承载的医疗社会化的目标。
因而有必要借鉴美国等医疗市场发达国家的“管理式医疗”经验，将我国基本医疗保险经办机构定位为医疗服务购买者，对现有的基本医疗保险经办机构进行公益性改革，并实现其职能转型，使其成为一个选拔合格医疗机构、参与医疗行业标准化诊疗流程和病种制度建设、对患者反馈信息进行分析和评价、控制医疗费用上涨并监督医疗服务质量的职能部门。
关键词：基本医疗保险经办机构；付费者；医疗服务购买者一、我国基本医疗保险经办机构的定位、职能及产生的问题目前，我国基本医疗保险经办机构是一个以原城镇职工基本医疗保险管理模式为基础，以街道和社区劳动保障的工作平台为依托，由城镇职工和居民基本医疗保险经办机构、农村合作医疗经办机构、城乡医疗救助经办机构和工会经办机构共同组成的组织实体。
①这些机构分别隶属于人力资源和社会保障部、卫生部、民政部和工会。
尽管它们在一定程度上已经向公共服务机构转型，但仍然秉承了原主管公费医疗的行政事业单位的特征，因而仍旧是按照事业单位编制的基层行政主体的执行机构。
其普遍存在着经办人员不足、专业化能力不够、工作作风行政化以及信息技术等硬件设施不完善的问题。
在具体职能上，根据我国《社会保险法》第74条以及2007年劳动和社会保障部《关于印发城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作意见》的通知，我国基本医疗保险经办机构的主要职能包括为符合参保条件的居民办理参保登记和缴费；统一采集和收录参保人员的基本信息，制作并发放医疗保险证卡、专用医疗手册等相关证件；与定点零售药店签订服务协议，就医疗服务范围、服务质量、结算办法、考核办法、考核指标和奖惩措施等内容作出规定，同时还要根据协议，对定点医疗机构、定点零售药店进行监督检查协议履行情况的评估；对基本医疗保险基金进行管理；负责与医疗机构和门诊以报销的方式直接进行费用结算。
这些规定一方面要求基本医疗保险经办机构以信息采集、证卡发放和费用报销等传统行政事业单位的职能为主，另一方面也要求其承担起购买医疗服务和药品的职责。
但是在基本医疗保险经办机构与参保人关系不明确且强调其付费者的分配职能的情况下，很难将其定位为合格的医疗服务“购买者”，要求其承担购买者职能也不具有现实可能性。
具体来看，首先，《社会保险法》以及有关法规和规章对我国基本医疗保险经办机构与患者（即基本医疗保险的被保险人）之间的法律关系并未予以明确。
在基础法律关系不明晰的情况下，尽管新医改方案提出基本医疗保险经办机构具有“协议管理、医疗费用结算管理和基金管理三大职能”，②但这只是其作为政府部门执行机构应履行的职责，而非作为患者的代理人应承担的义务。
在实践中，基本医疗保险经办机构也并未为了患者的利益而反复与医疗机构就医疗服务价格、范围和质量进行协商，更未对医疗机构的服务质量和价格进行有效监督。
事实上，基本医疗保险经办机构连将医保基金“花出去”的动力都没有。
如2008年，我国医保基金累计结余竟达3431.7亿元。
仅以北京市为例，城镇居民医保基金累计结余6.4亿元，可再支付23个月的医疗费用；城镇职工医保基金累计结余191.1亿元，可再支付17个月的医疗费用。
③同时，我国基本医疗保险经办机构是通过指定定点医疗机构并付费的方式为患者配置医疗服务的，其更类似于一个向医疗机构分配患者和医疗保险基金的资源配给者。
我国基本医疗保险经办机构在组织和职能上的行政事业单位特性，尤其是分配患者和医疗保险基金的职能，使其成为一个“消极的付费者”，而非一个与医疗机构对等的“积极且强势的购买者”。
这具体表现在其不具有选拔合格的医疗机构、参与医疗行业标准化诊疗流程和病种制度建设、对患者所反馈的医疗服务信息进行分析和评价、控制医疗费用上涨并有效管理医疗服务质量的功能。
但是医疗市场不同于一般产品市场，医学知识在患者和医生之间的分布本来就极端不对称；随着医学科学的发展，医学知识和高端医疗器械也逐渐被大型医疗机构所垄断，因而患者对医生和医疗机构具有很强的依赖性。
国外学者将其称为“供方决定需方”，即市场中的一方不但是该市场上必需品的供给者，而且还是该必需品的质量和价格的单方决策者。
经济学家认为这是市场失灵的表现。
④这也被保险经办机构的改革进行考察并予以借鉴。
二、域外借鉴：美国医疗保险经办机构的职能改革美国1960年代医疗费用的急速增长，导致一度遭到强烈反对的医疗预付费制度在1970年代重被提及，并在1973年尼克松政府通过的《医疗保险组织法》中获得了正式的法律地位，从而拉开了“有管理的市场化医疗”改革的序幕。
⑥它也被称为“管理式医疗”。
⑦管理式医疗的宽泛含义是指医疗保险经办机构、医疗机构与患者之间形成完整的合同系列，包括医疗保险合同、医疗委托合同以及医疗消费合同。
在这个合同系列中，出现了三方主体，分别是医疗保险经办机构，它既是医疗保险合同中的保险人，也是医疗委托合同中的委托人；医疗机构，它既是医疗委托合同中的受托人，也是医疗消费合同中医疗服务的供方；患者，它既是医疗保险合同的受益人，也是医疗消费合同中的需方。
⑧在管理式医疗中，发挥主导作用的是医疗保险经办机构，它成为传统医疗消费关系中的患者代理人，直接与医疗机构就医疗服务的价格和付费方式进行协商，并对医疗服务的质量进行监督，这也成为医疗保险经办机构的核心职能。
具体而言，首先，医疗保险经办机构要负责选拔和任命医疗机构作为医疗服务的供方，并与其就医疗服务的价格、范围和质量等签订医疗委托合同。
这里的医疗保险经办机构主要是各类商业保险公司，保险受益人通常按照保险费率以及自己实际承受的医疗费用来决定选择哪家商业保险公司。
商业保险公司的收益也与其向医疗机构支付的费用呈反相关关系，因此其通常会要求医疗机构给予价格折扣。
由于医疗保险公司能够为医疗机构带来大量的固定消费者，因而医疗机构会给予其较大的价格优惠。
这是医疗保险经办机构介入患者与医疗机构之间发挥议价能力、降低医疗费用的首要原因。
正如曾在美国约翰霍普金斯大学公共卫生学院任研究员并领导美国健康计划协会政策研究的玛莎·金（marsha r. gold）所说：“不论是公共医疗保险机构还是私人医疗保险机构，都发挥着强势的购买者职能，推进着管理式医疗的进程。
”⑨医疗保险经办机构所选任的医疗机构主要包括两大类：一类是专业性医疗机构，它们可以向参加医疗保险的患者提供除特殊诊疗（如器官移植）之外的所有医疗服务；另外一类是全科医生（general physicians, gp）。
全科医生在欧洲有非常悠久的历史，根据1974年提出的通用定义，是指被正式授予医学学位，向个人、家庭和社团提供初级、持续及综合性医疗服务的医师。
⑩其他定义也着眼于全科医生提供的医疗服务的“连续性、全面性、社团性和社会性”。
随着专科医疗费用的暴涨，20世纪80年代的医疗改革出于经济效率的考虑，将全科医生设置为专科医疗的“守门人（gatekeeper）”——患者必须首先到医疗保险公司指定的全科医生处进行初诊，由全科医生判断其是否需要到专业性医疗机构就诊，以此减少患者被动接受不必要的专科医疗服务的比例，降低医疗成本。
有学者认为，这项最早可以追溯到1948年英国国民健康保险体系改革的制度，对美国管理式医疗改革的进程发挥了关键性的作用。
其次，医疗保险经办机构还通过不同的付费方式对医疗成本进行控制，通常包括按固定工资付费、按医疗项目付费以及按患者数量付费。
按固定工资付费是由医疗保险经办机构以固定周期向医生支付工资。
这对医生而言最有保障，但是会降低医生提供医疗服务的积极性。
按医疗项目付费是由医疗保险经办机构按照项目数量来付费。
这在激励医疗机构提供更多医疗服务的同时，也导致医疗机构不断推出更为复杂、繁琐的医疗项目，或者将原有的医疗项目细化，收取更多的医疗费用。
按患者数量付费，即由医疗保险经办机构按照医疗机构所服务的患者人数来付费。
其特点是不论单个患者接受了多少项医疗服务，医疗费用都不会发生改变。
由于这种付费方式成功地将医疗成本转嫁给了医疗机构，因而也被称为“供方分担机制”。
它能够激励医疗机构降低医疗成本、简化医疗程序，以达到为更多患者提供医疗服务的目的。
通常医疗保险经办机构对全科医生就采用此种付费方式。
这有助于激励全科医生尽快治愈患者，从而降低自己需承担的医疗成本。
但是这种付费方式也存在着非常大的风险，不论是专科医院还是全科医生都有可能出于节约医疗成本的考虑而拒绝重症患者就医。
因而按患者人数付费能够顺利实施，也与美国医疗实务界执行严格的“标准化诊疗程序”直接相关。
这三种付费方式可以分开使用，也可以结合使用。
当医疗保险经办机构内部设立医疗组织时，通常会按固定工资付费；当医疗保险经办机构与外部医疗机构签订合同时，就会采用另外两种付费方式。
按医疗服务项目付费常常与按患者人数付费结合使用，即事先确定每个病种的人均医疗费用总额，在该限度内，以医疗机构所提供的医疗服务项目付费，而对超过项目总额的费用，医疗保险经办机构可以拒付或少付。
由医疗保险经办机构主导的管理式医疗在降低医疗费用方面取得了一定成效，以一些常见病的手术为例，能够将医疗费用降低到医院惯常收费的30%～35%，为患者节省近2/3的医疗费用。
医疗保险经办机构的职能并非仅限于此，它也承担起了医疗质量监督的责任。
在管理式医疗实施之前一年内，美国约半数以上的州纷纷参照美国医院协会提出的《患者权利法案》（1992年修正案），重新进行了更为细致的患者权利保护立法。
美国质量保证委员会（ncqa）也于1993年对雇主健康计划数据信息系统（hedis）进行修订，通过医疗有效性、医疗可及性、患者满意度和医疗费用等8个方面、共50多项指标的运用，对医疗保险经办机构提供的医疗保险计划进行监测。
到2007年为止，该系统中对医疗服务质量进行监测的指标已达71项之多，涉及哮喘药的使用、高血压的控制、糖尿病综合护理等诸多方面。
在具体应用上，参加医疗保险计划的患者均可通过“医疗服务报告卡”对服务质量进行评价，评价结果直接存储在医疗保险经办机构的数据系统中。
为了保证该数据系统的可利用性，医疗保险经办机构还聘请专业审计人员对这些数据进行审计，形成能够为公众认知、具有参考价值的“医疗健康质量报告”，并在美国的主要杂志和地方报刊上予以公布。
通过医疗保险经办机构的购买者职能的发挥，美国管理式医疗从议价、初诊竞争、付费方式、质量管理和政府监管等各方面，共同对医疗机构提供医疗服务的价格和质量进行了持续性的限制和监督，其经验却被许多欧洲国家和东南亚国家所借鉴，因此有学者总结道：管理式医疗最先被德国的社会医疗保险所借鉴，并最终被英国卫生管理部门（nhs）成功运用到与医疗机构的协商中。
