不良事件报告表

门诊不良事件报告表范文案例一、事件发生日期。

[具体日期]，那是一个普通得不能再普通的日子，就像往常一样，我怀着“英勇就义”（其实就是有点害怕看病啦）的心情来到门诊。

二、事件发生时间。

上午大概10点半左右吧，这个时间点门诊里人正多呢，像一群热锅上的蚂蚁，到处都是人挤人的。

三、事件发生地点。

[门诊科室名称]，那个地方一进去就有一股浓浓的消毒水味，让人忍不住想打喷嚏。

四、事件类型。

1. 患者识别错误（如果是这种情况的话）我前面有个大哥，长得五大三粗的，看起来特别壮实。

护士小姐姐可能是忙晕头了，叫他的时候把名字叫错了。

本来那大哥叫“王大力”，结果护士喊了个“李刚”。

那大哥一脸懵，我们周围的人也都愣住了，然后哄堂大笑。

不过还好，大哥人挺和善的，笑着说：“护士妹子，你这是想给我改个名儿呀。

”2. 用药错误（如果是这种情况的话）我在旁边等着拿药的时候，听到有个大爷在那嘟囔。

大爷说医生给他开的药，他拿到手一看，说明书上写的用法用量和医生叮嘱他的不太一样。

大爷就特别着急，跑回去找医生问。

医生一查，原来是药房的工作人员把药的剂量单位看错了，差点就酿成大祸呢。

还好大爷细心，不然按照错误的吃法，还不知道会出啥问题呢。

3. 跌倒（如果是这种情况的话）门诊大厅里有个小台阶，也不知道为啥没有特别明显的标识。

有个老奶奶眼神可能不太好，走着走着就被那个小台阶绊倒了。

“哎呀”一声，可把大家吓坏了。

旁边的人赶紧去扶老奶奶，护士也很快跑过来了。

老奶奶的膝盖擦破了皮，还好没有伤到骨头，但是也疼得直咧嘴。

五、事件描述。

我就以那个患者识别错误的事情详细说说吧。

当时我坐在候诊区的椅子上，眼睛都快望穿秋水了，就盼着护士赶紧叫我的名字。

然后就听到护士喊“李刚”，我还在想，这名字好普通啊，怎么这么多人叫呢。

结果那个大哥一脸疑惑地站起来说：“护士，你是不是叫错了，我叫王大力啊。

”护士一听，脸刷地就红了，赶紧道歉。

旁边的人就开始打趣，说这是医院版的“认错人”游戏。

不良事件报告表
姓名：性别：年龄：房号：区/楼层：
1、发生日期：年月日时分
2、不良事件发生前诊断：
3、当、值班人员：
4、不良事件类型：□跌倒□坠床□噎食□误食□烫伤□电伤□走失□打架□自伤□伤人□院内发生压疮□活动意外□食物中毒□发药错误□其他：
□神志清□有定向力□不安□痛苦□昏
迷
半昏迷
其他：
5、不良事件发生前采取的特殊预防措施：□无□陪伴□已告知□床边扶栏□收缴危险物品
□床边便器□躁动约束□其他：
6、不良事件发生地点：□房间□走廊□厕所□楼层大厅□其他：
7、不良事件发生原因：□长者生理因素(□年老体弱□久病不愈□病情恶化)□长者心理因素(□情绪不稳□精神失常)□人为因素(酒瘾) □环境因素□药物因素□其他：
8、是否已通知家属：□是□否
9、不良事件发生时处理方法：
□立即通知主管看望长者□120 急救送医。

长，上班时间医务部80019，然后及时内网电子书面报告。

2.诊治方面：错误诊断、漏诊、错误治疗等。

3.用药方面：错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

4.意外事件：跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

5.辅助诊查：报告错误、标本丢失等。

6.手术方面：手术患者、部位和术式选择错误，患者术中、术中、术后出现患方不理解的并发症或死亡，手术器械遗留体内，非计划再次手术等。

7.医患沟通：医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突、患者在其他医院已经存在医疗纠纷，患者因非疾病因素致伤病住院发现对诊治有异常言行等。

8.其他：如就诊过程中患者突然发生意外或病情加重等。

9。

医疗安全（不良）事件定义：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，由于诊疗过错、过失及医药产品缺陷、公共服务设施损坏或运行不良等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。

可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

护理不良事件报告表格XXX护理安全事件报告单填报科室：主动报告□是□否（1.投诉2.他人报告3.质量检查发现）1.入院日期：年月日发生时间：2.安全事件类型（在下面项目内打勾）使用药物错误□化疗、高危药物外渗□呼吸机意外□静脉输液意外□跌倒□坠床误吸□烫伤□手术患者/部位识别错误□分娩意外□院内自杀/走失□抽错标本标本丢失□患者识别错误□患者约束意外□医疗材料故障□医疗仪器故障各种管路滑脱□其他事件（请注明）：3.护理安全事件发生过程：4.患者基本资料：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：类别生命体征精神状态活动残疾其他护理安全事件发生前护理安全事件发生后体温：℃脉搏：次/分体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压: mmHg 呼吸：次/分血压: mmHg神志清□有定向力□无定向力□不安□神志清□有定向力□无定向力□不安昏迷□半昏迷□其他。

□昏迷□半昏迷□其他：独立□辅助支持□轮椅□限制在床□独立□辅助支持□轮椅□限制在床家属陪护□护工陪护□其他。

□家属陪护□护工陪护□其他：无□听力下降□行动不便□视力缺陷□无□听力下降□行动不便□视力缺陷其他。

□其他：5.护理安全事件前采取的特殊预防措施：□无□陪床□告知□床上护栏□标识□躁动约束评估□其他：6.护理安全事件发生地点：□门诊□急诊□病房□厕所□走廊□治疗室□换药室□其他：7.护理安全事件发生时护士在病区的活动：□治疗护理□交接班□巡视病房□书写护理文书其他：8.护理安全事件发生时处理方法：□立即通知医生：于时分通知医生；医生于时分查看患者□立即通知护士长□72小时内报告护理部主任（造成严重后果的事件6小时上报）加强护理防范措施□其他：9.科室讨论分析、提出改进措施：当事人护士级别：当事人签字：护士长签字：报告时间：护理部意见：。

通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表
填报科室：报告日期：年月日时分事件发生日期：年月曰时分接收报告职能科室：接收时间：年月曰时分接收人签名：
四、 医疗安全（不良）事件的等级
I 级事件
H 级事件
皿级事件
W 级事件
五、 医疗安全（不良）事件发生后及时处理与分析
导致事件的可能原因：
事件处理情况:
六、医疗安全（不良）事件评价及持续改进措施（主管部门填写）
医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中 疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故 行和医务人员人身安全的因素和事件。

2、事件分级
I 级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

n 级事件：在疾病医疗过程中是因诊
疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

川级事件：有错误事实存在，给患者造成一定经济负担或心理负担，但未给病人机体与功能 造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

w 级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。

,任何可能影响病人的诊
,以及影响医疗工作的正常运。

医疗安全（不良）事件登记报告表
1.医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身逍成的损害。

包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良亊件均属主动报告的范围。

3.Ⅰ级事件（警告亊件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

4.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

5.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误亊实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

6.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成亊实。

医疗不良事件报告表医疗不良事件报告表事件编号：XXXXX 报告日期：XXXX年XX月XX日报告人：XXX 职务：XXX事件概述：本次事件发生在我院XX科室，在进行XX手术过程中，患者出现了不良反应。

患者信息：姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁住院号：XXX 病区：XXX诊断：XXX 手术日期：XXX事件描述：在手术过程中，患者出现了XX症状，表现为XX。

当时医护人员立即停止手术并采取相应的紧急处理措施，包括XX。

经过一段时间的抢救治疗，患者的症状逐渐缓解，并最终稳定。

事件分析：经过初步调查和分析，初步判断本次不良事件是由于XX原因导致的。

可能的原因包括：不良反应，药物过敏等等。

详细分析如下：1. 不良反应经过查阅患者的病历和手术记录，以及相关的医学资料，发现XX手术存在一定的风险和并发症。

患者可能对手术过程中使用的麻醉药物或手术器械等产生不良反应，从而出现了不适症状。

2. 药物过敏患者有过XX过敏史，可能针对某些药物具有过敏反应。

由于手术过程中会使用一些药物（如麻醉药物、镇痛药物等），存在一定的过敏风险。

这可能导致了本次不良事件的发生。

措施及建议：针对本次不良事件，我院将采取以下措施并提出建议：1. 加强医务人员培训和交流通过组织相关的培训和学术交流活动，提高医务人员对于药物过敏和不良反应的认识和识别能力，增强其应对不良事件的处置能力。

2. 完善药物治疗方案和流程在制定手术方案和药物治疗方案时，要充分考虑患者的过敏史和特殊情况，并在手术前进行充分的评估和准备工作。

同时，建立起严格的药物使用流程和记录制度，确保患者用药安全。

3. 加强医患沟通与交流在手术前对患者进行详细询问和检查，了解其过敏史和特殊情况，并耐心解答患者的疑问和顾虑，消除患者的紧张和恐惧情绪，促进医患关系的良好发展。

4. 强化质量管理和监督检查加强对医务人员的质量管理和监督检查，发现和纠正医疗不良事件，追究相关责任人的责任。

同时，加强对医疗设备和耗材的管理，确保其安全可靠。