产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识

产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrumβ-lactamases, ESBLs) β-内酰胺酶是指细菌产生的能水解β-内酰胺类抗菌药物的灭活酶 ,是细菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制。

产β-内酰胺酶细菌依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等。

ESBLs主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌 ,其中又多见于肠杆菌科细菌。

危险因素：重症监护病房、住院日延长 ( ≥ 7 d) 、机械通气、导尿管和动脉导管的留置、严重疾病状态(如器官移植 ) 、不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素、年龄≥ 60岁等产 ESBL s细菌感染的抗菌治疗(一 )产 ESBL s细菌感染的治疗原则1. 去除产 ESBL s细菌产生的诱因。

包括及时拨出各种侵入性导管、尽量缩短住院时间、严格抗菌药物的使用原则等 ,同时应防止产 EBSL s细菌的医院内扩散。

2. 产 ESBL s细菌对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药物敏感性较高。

推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂复合制剂等 ,也可以根据药敏试验和病情选择氨基糖苷类抗菌药物、氟喹诺酮类与上述抗菌药物联合治疗。

具体用药时应关注到如下因素 : (1)抗菌药物临床应用指征及目前关于药物的首选与次选的推荐意见 ; (2)已经使用的抗菌药物的临床疗效及更换药物后的临床表现 ; (3)本院流行细菌耐药性的流行情况 ; ( 4)减低耐药性出现的策略 ; (5)抗菌药物的价格。

3. 对产 ESBL s细菌 ,青霉素类和头孢菌素均耐药。

即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌素敏感 ,临床上也应视为耐药 ,原则上不选用。

4. 应该注意到 ,产 ESBL s细菌可以在治疗过程中发展而来。

对最初分离敏感的细菌 ,经(3～4) d三代头孢菌素的治疗后 ,有可能发展为耐药 ,因此对重复分离菌株应重复进行药敏试验。

2010年美国临床和实验室标准化研究所 (CLSI)M100 2 S20版《抗菌药物敏感性试验执行标准》中 ,头孢唑林、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶和氨曲南的判读折点发生改变。

中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识2014-07-28 15:44 来源：中华医学杂志作者：周华等字体大小- | +肠杆菌科细菌是临床细菌感染性疾病中最重要的致病菌，肠杆菌科细菌最重要的耐药机制足产生超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamases，ESBLs）。

ESBLs是由质粒介导的能水解青霉素类、氧亚氨基头孢菌素（包括第三、四代头孢菌素）及单环酰胺类氨曲南，且能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类β-内酰胺酶。

产ESBLs肠杆菌科细菌引起感染的诊断及早期恰当治疗已成为临床急需解决的重要问题，因此制定共识、为临床医生提供可以借鉴并具有一定操作性的指导意见，对规范和提高我国产ESBLs肠杆菌科细菌感染诊治和防控水平具有重要的现实意义。

1. 产ESBLs肠杆菌科细菌流行概况产ESBLs肠杆菌科细菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见；其他常见细菌有变形杆菌、产酸克雷伯菌等[1]。

各个国家和地区产ESBLs肠杆菌科细菌的流行情况有很大的差异。

日本、荷兰等国家产ESBLs肠杆菌科细菌的发生率很低，而印度、俄罗斯等国家高达50%以上的克雷伯菌属细菌产ESBLs[2-3]。

我国大陆地区大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的检出率很高并呈逐年增长趋势。

我国CHINET细菌耐药性监测显示，2005至2010年住院患者中ESBLs检出率大肠埃希菌从38. 9%上升至56. 2%；克雷伯菌从39. 1%上升至43. 6%；而奇异变形杆菌也从6%升至16% [4-9]。

2012年产ESBLs大肠埃希菌和克雷伯菌属检出率分别为55. 3%和33.9%[10]。

2008至2010年流行病学调查发现，我国医院获得性肺炎（HAP）病原学中肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的比例分别为9. 67%和3. 68%，占革兰阴性菌的第三位和第四位，肠杆菌科细菌对头孢噻肟耐药率为66.7%、对头孢他啶耐药率为35. 4%[11]。

临床重症与药学超说明书用药专家共识抗感染类药物药品说明书是临床医师开立药物的主要依据。

但随着循证医学的日益发展，药物临床试验周期长，药品说明书更新慢等问题使许多药品说明书中的使用适应证、用量及用法远远落后于临床实际应用。

药物治疗是抢救重症患者必不可少的重要治疗手段。

而重症患者是一个特殊群体，疾病谱涉及多个学科，病情危重复杂，常合并多器官功能损害，甚至需要使用体外生命支持设备。

上述多种复杂因素均导致重症患者体内药物的分布、代谢、治疗反应等与普通患者之间存在较大差异。

临床上许多药品说明书的用法及用量依据主要来自于以普通患者为主要研究对象的药物临床试验。

在重症患者治疗时按照普通患者的用药方式进行治疗，常常难以保证疗效。

以抗菌药物为例，有文献报道，19%~43%的成人重症患者抗菌药物使用为超说明书用药。

因此，在重症患者诊治过程中，超说明书用药常常无法避免。

其实，超说明书用药不仅在重症患者中常见，在其他学科也是非常普遍的现象。

风湿性疾病、儿科疾病、肿瘤性疾病等均在各专科领域中发表了多个相关超说明书用药的专家共识。

目前我国关于超说明书用药的法规不健全，临床医师选择超说明书用药承担的风险更大。

本共识的宗旨在于提供常用且有参考价值的药品超说明书使用循证医学证据，不涉及超说明书用药审批程序等。

临床医师应该时刻评估重症患者的获益及风险，在遵循国家、地方政府及医院有关法规前提下，参考本专家共识的意见进行个体化治疗。

需要强调的是，按照常规说明书可获得较好疗效时，应尽量避免超说明书用药。

超说明书用药又称“药品说明书外用法”“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。

本专家共识根据目前循证医学证据，对临床常用重症治疗的常用药物的超说明书用法进行部分总结。

本共识收录药品标准参考《2019广东省药学会超说明书用药目录》的收录标准，满足以下条件之一：①美国、欧洲、日本说明书收录；②《中国药典临床用药须知》《临床诊疗指南》（中华医学会著，人民卫生出版社出版）收录；③国际主流指南或共识收录；④Micromedex®有效性、推荐等级在Ⅱb、证据等级B级或以上；⑤本专业SCI的Ⅰ区期刊发表的RCT研究。

产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家委员会超广谱β-内酰胺酶（β）是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一，其预防与治疗已成为临床医生需要面对的重要问题［1］，但国内外缺少相关问题处理的指导性意见。

《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》编辑部和《医学参考报·感染病学频道》编辑部组织国内部分专家制定本《共识》，以对相关问题的处理提供指导。

一、超广谱β-内酰胺酶及相关概念1．β-内酰胺酶及分类：β-内酰胺酶是指细菌产生的能水解β-内酰胺类抗菌药物的灭活酶，是细菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制。

其分类见表1。

2．超广谱β-内酰胺酶：细菌在持续的各种β-内酰胺类抗菌药物的选择压力下，被诱导产生活跃的及不断变异的β-内酰胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第3代及第4代头孢菌素，以及氨曲南等单环β-内酰胺类抗菌药物的能力，这些新的β-内酰胺酶被称为。

属于分类的Ａ类和Ｄ类酶，按分类属2。

根据质粒所携带编码基因同源性的不同，主要有、、、型。

还有一些少见的型别，如、、、、、等。

引起临床感染的产β-内酰胺酶细菌依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等。

二、产细菌感染的流行因素及发展趋势自1982年在英格兰首先发现产克雷伯菌后，产细菌的流行在世界各地广泛报道。

主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌，其中又多见于肠杆菌科细菌［2-4］。

在肠杆菌科细菌中以大肠埃希菌和克雷伯菌最为常见，克雷伯菌包括肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌。

其他常见产细菌有产气肠杆菌、变形杆菌、沙门属菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等。

各个国家和地区产细菌的发生率明显不同。

日本、荷兰等国家产细菌的发生率很低，而法国、印度等国家产细菌的发生率很高，可有高达50％以上的克雷伯菌属的细菌产生，而且具有较严重的耐药性。

我国大陆不同研究者报告的产细菌发生率各有不同，大肠埃希菌发生率大约在40％，肺炎克雷伯菌发生率更低一些。

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在已上市的 β -内酰胺类 /β -内酰胺 酶抑制剂复方中 ,以头孢哌酮 /舒巴 坦和哌拉西林 /他唑巴坦的抗菌作用 较强。应该注意 ,当细菌产生大量 β -内酰胺酶或同时伴有外膜蛋白丢失 时 ,β -内酰胺类 /β -内酰胺酶抑制 剂复方的抗菌活性也会降低。
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3. 头霉素类 :体外研究显示 ,头霉素 类抗菌药物对于产 ESBLs细菌具有良 好的抗菌作用 ,可以作为产ESBLs细菌 的次选药物 ,也可以与氨基糖苷类抗 菌药物等联合使用。头霉素类药物包 括头孢美唑和头孢西丁。需要注意到
是 ,头霉素类易诱导细菌产生诱导 酶 (AmpC酶 ) ,从而出现耐药。如果
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具体用药时应关注到如下因素 : (1)抗菌药物临床应用指征及目前关于
药物的首选与次选的推荐意见 ; (2)已经使用的抗菌药物的临床疗效及
更换药物后的临床表现 ; (3)本院流行细菌耐药性的流行情况 ; (4)减低耐药性出现的策略 ; (5)抗菌药物的价格。
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2010年美国临床和实验室标准化研究 所 (CLSI)M100 2 S20版《抗菌药物敏 感性试验执行标准 》中 ,头孢唑林、 头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头 孢他啶和氨曲南的判读折点发生改变。 新折点的优点在于 ,临床医生可以直 接根据新折点得出的药敏试验结果选 择用药 ,而不需要人为改变药敏结果。
3. 对产 ESBL s细菌 ,青霉素类和头孢 菌素均耐药。即使体外试验对某些青 霉素类、头孢菌素敏感 ,临床上也应 视为耐药 ,原则上不选用。
4. 应该注意到 ,产 ESBL s细菌可以在 治疗过程中发展而来。对最初分离敏 感的细菌 ,经 (3～4) d三代头孢菌素 的治疗后 ,有可能发展为耐药 ,因此 对重复分离菌株应重复进行药敏试验。

三、如何治疗产ESBLs肠杆菌科细菌感染？
（3）头霉素类： 可用于产 ESBLs 敏感菌株所致的轻中度感染的选择或用于 降阶梯治疗，头霉素类对β-内酰胺酶的稳定性强 药物：头孢美唑、头孢西丁和头孢米诺 剂量：2.0g，q12h，静脉滴注
头孢西丁结构 头孢菌素类结构
β-内酰胺酶
β-内酰胺酶
三、如何治疗产ESBLs肠杆菌科细菌感染？
β-内酰胺酶
β-内酰胺酶
二、产ESBLs肠杆菌科细菌有哪些？
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌
变形杆菌
产酸克雷伯菌
三、如何治疗产ESBLs肠杆菌科细菌感染？
（1）碳青霉烯类： 对产 ESBLs 菌株具有高度抗菌活性，是重症感染（重症脓 毒症或脓毒性休克）患者的首选 药物：亚胺培南、美罗培南、比阿培南、厄他培南及帕尼 培南 剂量：亚胺培南或美罗培南0.5g，q8h或q6h，静脉滴注 比阿培南0.3-0.6g，q8h，静脉滴注
总 结
革兰阴性杆菌抗菌药物的合理使用具体到临床医生和患者 时，应注意以下几点： 1．感染的诊断：在使用抗菌药物前应该先明确细菌感染 的存在，因为临床表现的非特异性，细菌感染的诊断需要 鉴别一系列非细菌感染性疾病，并明确感染的部位和感染 的严重程度 2．感染病原学和耐药性的判断：需要根据患者的各种信 息判断引起感染的可能病原体，并结合高危因素、抗生素 暴露史和当地耐药监测结果评估可能病原体的耐药性；尽 可能获得合格的标本、合理解读培养结果，努力区分污染 、定植和感染的病原菌
G+菌
G-菌
革兰染色后：
革兰染色阳性菌（葡萄球菌）
革兰染色阴性菌（大肠杆菌）
抗菌药物作用机制示意图:
细菌耐药机制示意图:
产超广谱β -内酰胺酶肠杆菌科细菌 感染应对共识

最新：产超广谱β内酰胺酶肠杆菌感染急诊诊疗中国专家共识（最全版）超广谱B内酰胺酶（extended-spectrumβ-lactam,ESBLs）是由质粒介导的能水解青霉素类、头抱菌素及单环酰胺类等B-内酰胺类抗菌药物的β-内酰胺酶，其对碳青霉烯类和头霉素类水解能力弱。

ESBLS主要由肠杆菌科细菌产生，以B市炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌最为常见，产ESBLs肠杆菌（extended-spectrumβ-lactam z enterobacteriaceae z ESBL-E）也成为急危重患者耐药菌感染的主要致病菌之一。

急诊患者有其独特的临床特点：（1）病情复杂，基础疾病和并发症多，病变可累及多个脏器，涉及多个专科。

（2）多为老年慢性病、营养不良和免疫功能低下（肿瘤、免疫系统疾病、糖尿病等）患者，滞留在急诊接受治疗。

（3）病情危重,多需要有创抢救和治疗（机械通气、各种导管的留置，肾脏替代治疗等），操作远多于普通住院患者。

上述特点造成急诊患者ESBL-E感染发生率较高，为此ESBL-E感染急诊诊疗中国专家组结合大量循证医学证据,采用德尔菲调查法制定共识，针对急诊ESBL-E感染患者诊疗密切相关的问题给予指导和推荐。

L急诊ESBL-E感染的流行病学特点？推荐意见1:急诊ESBL-E感染主要以泌尿道和血流感染为主，病原菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主。

鉴于ESBL-E感染率居高不下,对常规抗菌治疗无反应并伴危险因素的患者，建议针对ESBL-E进行检测。

近年来，ESBL-E感染率在全球逐年增高，社区感染率增高是主要的特征之一，2012-2017年5年间美国ESBL-E感染率增长了53%o在一些欠发达落后地区形势更为严峻，ESBL-E的检出率持续呈较高水平，例如也门地区2014-2015年产ESBLs大肠埃希菌的检出率高达33.8%o中国细菌耐药监测网CHINET数据显示（自2016年以来没有常规检测ESBLS,以头泡睡胎耐药的数据替代）,2018年我国产ESBLs大肠埃希菌检出率为61.8%,2019年上半年的检出率是59.5%,与2013年的61.0%基本持平。

β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识编写委员会一、概述革兰阴性菌是我国细菌感染性疾病最常见的病原菌。

近年来，革兰阴性菌对β-内酰胺类抗生素的耐药性不断增加，最重要的耐药机制是细菌产生各种β-内酰胺酶。

β-内酰胺酶抑制剂能够抑制大部分β-内酰胺酶，恢复β-内酰胺类抗生素的抗菌活性。

为规范β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂的临床应用，延缓其耐药性的发生和发展，特制定本共识。

二、主要β-内酰胺酶及β-内酰胺酶抑制剂β-内酰胺酶是由细菌产生的能水解β-内酰胺类抗生素的一大类酶。

β-内酰胺酶种类繁多，有多种分类方法，最主要的分类方法有根据β-内酰胺酶的底物、生化特性及是否被酶抑制剂所抑制的功能分类法（Bush分类法），将β-内酰胺酶分为青霉素酶、广谱酶、超广谱β-内酰胺酶、头孢菌素酶和碳青霉烯酶等；根据β-内酰胺酶末端的氨基酸序列特征的分子生物学分类法（Ambler 分类法），将β-内酰胺酶分为丝氨酸酶和金属酶。

目前引用较多的是基于上述2种方法建立的分类方法。

见表1。

超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)是由质粒介导的能水解青霉素类、头孢菌素及单环酰胺类等β-内酰胺类抗生素的β-内酰胺酶，其对碳青霉烯类和头霉素类水解能力弱。

这类酶可被β-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦及他唑巴坦等抑制。

ESBLs主要由肠杆菌科细菌产生，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌最为常见。

到目前为表1 β-内酰胺的分类和3种主要酶抑制剂的作用功能分类分子分型主要底物可被抑制代表性酶克拉维酸舒巴坦他唑巴坦1 C 头孢菌素类- - - AmpC,ACT-1,CMY-2,FOX-1,MIR-1 2a 青霉素类+ + + 青霉素酶2b A青霉素类，窄谱头孢菌素类+ + + TEM-1,TEM-2, SHV-12be A 青霉素类，超广谱头孢菌素类，单环酰胺类+ + +TEM-3,SHV-2,CTX-M-15,PER-1,VEB-12br A 青霉素类- - - TEM-30, SHV-10TRC-12ber A 超广谱头孢菌素类，单环酰胺类- - - TEM-502c A 青霉素类，羧苄西林+ + + PSE-1, CARB-32d D 青霉素类，氯唑西林±±±OXA-1, OXA-102df D 碳青霉烯类±±±OXA-23, OXA-482e A 超广谱头孢菌素类+ + + CepA2f A 碳青霉烯类±±±KPC-2, IMI-1, NMC-A, SME-13 Bβ-内酰胺类（不包括氨曲南）- - - IMP-1, VIM-1, NDM-1, L1, CerA 注：“+”示有抑制作用，“±”示抑制作用不明确，“-”示无抑制作用止，全世界共发现了200余种ESBLs。

细菌培养
无菌体液
无菌体液是指除血液、骨髓和脑脊液外的羊膜液、 后穹隆穿刺液、透析液、心包液、腹膜穿刺液和滑 膜液。
留取标本时，为防止无菌体液凝固，在无菌容器 内预先加入灭菌肝素0.5mg（可抗凝5ml标本），再 注入各种穿刺液，轻轻混合。
（非脓性的无菌体液、脑脊液，最好用血培养瓶增菌 培养）
细菌培养
2. 直肠拭子：无菌拭子插入肛门 2-4 cm，在肛门括约 肌处柔和地旋转拭子，可在拭子上明显见到粪便， 立即送到细菌室，患者不能自行采集；
除婴儿患者外，不推荐用拭子做常规性病原菌培 养。
细菌培养
眼、耳、鼻、喉标本 耳、鼻、咽部的细菌感染病原菌一般来源 于口腔。口腔中既有需氧菌也有厌氧菌，故其 周围组织器官的感染不仅考虑是需氧菌，也须 检查厌氧菌； 采集耳、鼻、咽拭子时易被正常菌群污染， 应在采集标本时注意。
但绝不可冷冻，宁可在室温中保存。 4. 采集足够量标本，标本不足可能产生假阴性结果。
细菌培养
标本的运送要求
1、常规性细菌学检验，要及时送到细菌室， 延 迟运送影响病原菌检出。
2、如疑似对低温敏感的淋病奈瑟菌、脑膜炎奈 瑟菌、流感嗜血杆菌感染标本应立即处理。 如：脑脊液、生殖道、眼睛、内耳标本，并
且绝不可以冷藏。
耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识：*
几个问题的解读
1、涂片镜检结果与培养结果不吻合？
细菌培养
脑脊液 1、CSF采集后，置于无菌试管中，培养标本绝不能冷
藏，每种检验需要最小量：细菌培养≧1ml，真菌 ≧2ml，抗酸杆≧2ml。 2、CSF的收集：第一管做细菌培养，第二管做生化或 免疫学检查，第三管做常规检查。
细菌培养
尿液
1、最好留取早晨清洁中段尿 清晨起床后用肥皂水清洗会阴部，女性用手分开

产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家委员会超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase,ESBLs）是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一，其预防与治疗已成为临床医生需要面对的重要问题［1］，但国内外缺少相关问题处理的指导性意见。

《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》编辑部和《医学参考报·感染病学频道》编辑部组织国内部分专家制定本《共识》，以对ESBLs相关问题的处理提供指导。

一、超广谱β-内酰胺酶及相关概念1．β-内酰胺酶及分类：β-内酰胺酶是指细菌产生的能水解β-内酰胺类抗菌药物的灭活酶，是细菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制。

其分类见表1。

2．超广谱β-内酰胺酶：细菌在持续的各种β-内酰胺类抗菌药物的选择压力下，被诱导产生活跃的及不断变异的β-内酰胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第3代及第4代头孢菌素，以及氨曲南等单环β-内酰胺类抗菌药物的能力，这些新的β-内酰胺酶被称为ESBLs。

ESBLs属于Ambler分类的Ａ类和Ｄ类酶，按Bush分类属2be。

根据质粒所携带编码基因同源性的不同，ESBLs主要有TEM、SHV、CTXM、OXA型。

还有一些少见的ESBLs型别，如PER、VEB、CMZ、TLA、SFO、GES等。

引起临床感染的产β-内酰胺酶细菌依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等。

二、产ESBLs细菌感染的流行因素及发展趋势自1982年在英格兰首先发现产ESBLs克雷伯菌后，产ESBLs细菌的流行在世界各地广泛报道。

ESBLs主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌，其中又多见于肠杆菌科细菌［2-4］。

在肠杆菌科细菌中以大肠埃希菌和克雷伯菌最为常见，克雷伯菌包括肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌。

其他常见产ESBLs细菌有产气肠杆菌、变形杆菌、沙门属菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等。

物展开治 疗 。若 患者 产 Ｅ Ｓ Ｂ Ｌ ｓ 大 肠埃 希 菌感 染情 况 严 重 ， 或 医院内发生产 Ｅ Ｓ Ｂ Ｌ ｓ大肠埃 希 菌感染 大爆发 ，在控 制 中 可首选 联 合 治 疗 方 案 或 碳 青 霉 烯 类 抗 菌 药 物 展 开感 染
控 制 。 ３ ． ３ 采 取 有 效 措 施 控 制 耐 药 菌 医 院 内交 叉 感 染 提 高 手 部
Ｅ Ｓ Ｂ Ｌ ｓ 大肠埃希菌 １ ４ 例 ，男性 ６ ０ ４例 ，女性 ４ ０例 ，年龄为 ６～ ８ ０岁。检 出产 Ｅ Ｓ Ｂ Ｌ ｓ大肠 埃希 菌 主要 分布科 室 为 ：重 症 医学科 ３ ２例 （ ３ ０ ． ８ ％） ，泌尿外 科 ２ ９例 （ ２ ７ ． ９ ％） ，普
外科 ２ ４例 （ ２ ３ ． １ ％） 。感 染 部 位 主 要 为 ：泌 尿 道 ３ ２ 例 （ ３ ０ ． ８ ％） ，下 呼 吸道 ３ ０例 （ ２ ８ ． ８ ％） ，结 果 见 表 １ 。
依据 。方法 ：分析产 Ｅ Ｓ Ｂ Ｌ ｓ 大肠埃希菌患者情况 ，根据卫 生部 门制定 的医院感染诊断标准判断 ，并按照感染患者抗菌药物 临床 的使用分类 。 结果 ：检出 Ｅ Ｓ Ｂ Ｌ ｓ大肠埃希菌 主要分布科室为重症医学科 、泌尿外科 ，感染部位 主要为泌尿道 、下呼吸道 ，医院感染 病例 ３ ３例 ，占 Ｅ Ｓ Ｂ Ｌ ｓ 大肠埃希菌检出率 ３ １ ． ７ ％ 。结论 ：为 了有效防控感 染发生 ，应根据 Ｅ Ｓ Ｂ Ｌ ｓ 大肠埃希菌感染情 况，采取相应措施 ，有效减少病菌感染。
１ 资 料 与 方 法
３ ． １ 加强检测
临床实验室应 加强检测 能力 ，提 高检测水
平 ，对分离得 到 的大肠 埃希 菌 ，均应 检测 是 否为 产 Ｅ Ｓ Ｂ Ｌ ｓ 菌株 ，明确其耐药性 ，以便尽早采取 消毒 隔离措施 。产 Ｅ ｓ — Ｂ Ｌ ｓ 菌株能够 在药 物 治疗 期间 获得 ，通 常情 况 下 ，对 最初 分离具有 高度敏感性 的细 菌在 ３— ４ ｄ内对 三代 头孢 菌素很 可能产生耐药 性 ，故而 在重 复分离 菌株 检测 中 ，应 重 复展 开多次药敏试验 。 ３ ． ２ 合理使用抗菌药物 对 于产 Ｅ Ｓ Ｂ Ｌ ｓ 大肠埃希菌 感染 的 治疗应根据 患者病 情严 重程度 、药敏试 验结 果 、抗菌 药物 应用方案予 以合理 确定 。若 患者 感染程 度较 轻或 为 中度感 染 ，则首先应选取氨苄西林／ 舒 巴坦 、替卡西林／ 克拉维 酸 、 哌拉 西 他唑 巴坦 、阿莫 西 克拉 维酸 等复 方 Ｂ一内酰 胺类／ Ｂ一内酰胺酶抑制剂 ，也可选取头孢 美唑 、妥布 霉素 、

中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识肠杆科细菌是临床细菌感染性疾病中最重要的致病菌，肠杆菌科细菌最重要的耐药机制是产生超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum betalactamases,ESBLs）。

ESBLs是由质粒介导的能水解青霉素类，氧亚氨基头孢菌素（包括第三、四代头孢菌素）及单环酰胺类氨曲南，且能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类β-内酰胺酶。

产ESBLs肠杆菌科细菌引起感染的诊断及早期恰当治疗已成为临床急需解决的重要问题，因此制定共识、为临床医生提供可以借鉴并具有一定操作的指导意见，对规范和提高我国产ESBLs肠杆菌科细菌感染诊治和防控水平具有重要的现实意义。

一、产ESBLs肠杆菌科细菌流行概况产ESBLs肠杆菌科细菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见；其他常见细菌有变形杆菌、产酸克雷伯菌最为常见；其他常见细菌有变性杆菌、产酸克雷伯菌等。

各个国家和地区产ESBLs肠杆菌科细菌的流行情况有很大的差异。

日本、荷兰等国家产ESBLs肠杆菌科细菌的发生率很低，而印度、俄罗斯等国家高达50%以上的克雷伯菌属细菌产ESBLs。

我国大陆地区大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的检出率很高并呈逐年增长趋势。

我国CHINET细菌耐药性监测显示，2005至2010年住院患者中ESBLs检出率大肠埃希菌从38.9%上升至56.2%；克雷伯菌从39.1%上升至43.6%；而奇异变形杆菌也从6%上升16%。

2012年产ESBLs大肠埃希菌和克雷伯菌属检出率分别为55.3%和33.9%。

2008至2010年流行病学调查发现，我国医院获得性肺炎（HAP）病原学中肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的比例分别为9.67%和3.68%，占革兰阴性菌的第三位和第四位，肠杆菌科细菌对头孢噻肟耐药率为66.7%、对头孢他啶耐药率为35.4%。

肠杆菌科细菌还是慢性阻塞性肺气肿（COPD）急性加重、支气管扩张性加重、脓胸、纵隔炎的主要病原体之一。

《β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识》要点一、概述革兰阴性菌是我国细菌感染性疾病最常见的病原体。

近年来，革兰阴性菌对β-内酰胺类抗生素的耐药性不断增加，最重要的耐药机制是细菌产生各种β-内酰胺酶。

β-内酰胺酶抑制剂能够抑制大部分β-内酰胺酶，恢复β-内酰胺类抗生素的抗菌活性。

因此，β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂在临床抗感染中的地位不断提升，已成为临床治疗多种耐药细菌感染的重要选择。

目前我国临床使用的β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂的种类和规格繁多，临床医师对该类合剂的特点了解不够，临床不合理使用问题较突出。

二、主要β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂β-内酰胺酶是由细菌产生的能水解β-内酰胺类抗生素的一大类酶。

最主要的分类方法有根据β-内酰胺酶的底物、生化特性及是否被酶抑制剂所抑制的功能分类法（Bush分类法），将β-内酰胺酶分为青霉素酶、广谱酶、超广谱β-内酰胺酶、头孢菌素酶和碳青霉烯酶等；根据β-内酰胺酶末端的氨基酸序列特征的分子生物学分类法（Ambler分类法），将β-内酰胺酶分为丝氨酸酶和金属酶。

β-内酰胺酶抑制剂能够抑制细菌产生的大部分β-内酰胺酶，常与β-内酰胺类抗生素抗生素联合使用，能使抗生素中的β-内酰胺环免遭水解，保护β-内酰胺类抗生素的抗菌作用。

临床上常用的β-内酰胺酶抑制剂主要有：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦，三者均含有β-内酰胺环结构，为不可逆竞争性抑制剂。

三、主要β-内酰胺酶的流行情况四、主要β-内酰胺酶的检测及耐药表型1. 超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的检测：2. 头孢菌素酶（AmpC酶）的检测：3. 碳青霉烯酶的检测：五、β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂的组成原则⑴β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶抑制剂的药代动力学特征基本吻合。

⑵β-内酰胺类抗生素与酶抑制剂组方后毒理学试验表明合剂与单药相比毒性未显著增加，并且临床研究结果显示联合后不良反应无明显增加。

4. 第三、四代头孢菌素 :不同型别 ESBL s对三代头孢
菌素的水解能力各不相同 ,体外实验也可能显示产 ESBL s细菌对第三代头孢菌素敏感 ,但临床上使用三代 头孢菌素治疗产 ESBL s细菌感染的疗效很差。第四代 头孢菌素对 ESBL s的稳定性高于第三代头孢菌素 ,但 仍能为 ESBL s不同程度的水解 ,因此 ,不管体外试验结 果如何 ,所有的产 ESBL s细菌均应视为对第三、四代 头孢菌素耐药。
危险因素：重症监护病房、住院日延长 ( ≥ 7 d) 、
机械通气、导尿管和动脉导管的留置、严重疾病状态 (如器官移植 ) 、不适当联合使用抗菌药物或三代头 孢菌素、年龄 ≥ 60岁等 诊断：纸片扩散法中 2种药物（头孢噻肟、他啶）任 何一种在加克拉维酸后 ,抑菌环直径与不加克拉维酸 的抑菌环相比增大值 ≥ 5mm 时 ,判定为产 ESBL s细 菌 ;肉汤稀释法中 ,与克拉维酸联合的药物 M IC相对 单独药物的M IC差值 ≥ 3个倍比稀释度 ,判定为 产 ESBLs细菌。
5. 其他抗菌药物 :氨基糖苷类抗菌药
物可作为产 ESBL s细菌严重感染时的 联合用药之一。喹诺酮类抗菌药物可 用于治疗产 ESBL s细菌引起的轻、中 度感染 (如尿路感染 ) ,但产 ESBL s 细菌对喹诺酮类的耐药性不断增加 , 限制了喹诺酮类药物在产 ESBL s细菌 感染中的应用。
(二 )治疗产 ESBL s细菌感染的抗菌药 物及使用的推荐意见 1. 碳青霉烯类 : 碳青霉烯类产 ESBLs细菌敏感性很高 , 临床疗效显著 ,在严重感染或其他抗 菌药物治疗疗效不佳时 ,可选择碳青 霉烯类抗菌药物。对可能的产 ESBLs 细菌的社区感染、院内感染如重症监 护室的呼吸机相关肺炎 ,均可经验性 使用碳青霉烯类抗菌药物治疗。