实验室申请表

申请人签名：
年月日
实验室负责人意见：
学院审核意见（盖章）：
注：本表一式两份，一份实验室管理人员保存，一份申请人保存。
可编辑修改精选全文完整版
实验室借用申请表
实训室名称
借用人（责任人）
联系方式
借用事由
借用日期
预计归还时间
承诺：
1、实验室钥匙应严格管理，不得私自配制或转借他人；一切无关人员不得随意进入实验室和动用实验仪器设备及工具。
2、个人不得以任何理由挤占实验室，பைடு நூலகம்得存放与实验无关的任何物品。
3、使用中要注意安全，严格遵守操作规程，节约用电、爱惜设备与其它消耗材料，保持实验室整洁，如损坏仪器设备等应立即告知学院管理人员并按相关规定赔偿。
4、借用过程中每天需安排人员值班，负责室内卫生，设备、器具等物品摆放整齐有序，使用完毕离开实验室前，要严格检查水、电、门窗及贵重物品，切断电源、火源、水源，切实做好防火、防盗、防水。
借用结束，请打扫好实验室卫生，使实训室恢复就绪状态，并及时归还钥匙等物品。申请人必须接受以上条款方可申请使用实验室。
注：请借用人特别注意电熨斗的使用安全，使用完毕或者人员离开，务必把出插座，切断电源。

实验室参观申请表
说明：
1、为更好地安排实验室参观接待，申请人至少需提前1工作日填写好此表并交到质量中心实验室负责人手上。

2.实际参观时间由实验室接待人员填写，实验室接待人由实验室负责人填写。

参观人签名由参观者代表签名
实验室参观申请表
说明：
1、为更好地安排实验室参观接待，申请人至少需提前1工作日填写好此表并交到质量中心实验室负责人手上。

2.实际参观时间由实验室接待人员填写，实验室接待人由实验室负责人填写。

参观人签名由参观者代表签名。

实验室安全管理申请表
1. 实验室基本信息
实验室名称：
所属单位：
实验室负责人：
联系电话：
实验室位置：
2. 实验室安全管理人员
申请人姓名：
联系方式：
3. 实验室安全管理措施
3.1 实验室安全设施
请简要描述实验室内的各项安全设施，包括但不限于：- 通风设备
- 消防设备
- 废弃物处理设施
- 实验台面、实验柜等基础设施
3.2 实验活动风险评估
请提供对实验活动可能存在的各类安全风险的评估，包括但不限于：- 化学品泄露
- 火灾爆炸
- 毒性物质暴露
- 生物安全等
3.3 实验室安全操作规程
请提供实验室实施的安全操作规程，包括但不限于：
- 实验前的准备工作
- 实验中的操作步骤
- 废弃物处理方法
- 灾难应对措施
3.4 实验室安全培训与教育
请描述实验室内的安全培训与教育措施，包括但不限于：
- 新员工入职安全培训
- 员工定期安全培训
- 安全教育宣传活动
4. 实验室安全管理计划
请提供实验室的安全管理计划，包括但不限于：
- 安全责任分工
- 定期的安全检查与维护计划
- 突发事件应对预案
- 安全事故报告与处理程序
5. 其他补充信息
请提供任何与实验室安全管理相关的其他补充信息。

以上信息为本申请表的全部内容。

鉴于实验室安全对人员和环境的重要性，请在完成表格后，由实验室负责人签字确认，并提交给相关安全管理部门进行审批。

（此处留空，供申请人填写）
实验室负责人签字：_______
日期：_______。

系部主任意见
签章年月日
实验教学中心意见
签章年月日
任课教师：教研室负责人：系部负责人：
实验教学中心制表
湖北美术学院20—20学年学期实室计划外使用申请表
系部（盖章）填表日期年月日
课程名称及类别（必修或选修）
任课教师（实验技师）
年级/专业/班级及学生数
申请使用实验室名称
实验室申请使用周次
第周至第周午
实验室申请使用时间
授课内容
月日至月日
月日至月日
月日至月日
月日至月日
主要设备需求：（包括预装软件）
计划外申请原因

建筑工程实验教学中心
开放申请表
- 学年第学期
实验室开放守则
1.未经实验中心同意，不得擅自调整实验设备，不得擅自将实验室内任何财产搬离实验室。

2.学生不得在实验室内使用任何电热设备，不得乱接电线，不得将食物带入实验室。

3.学生不得在实验室内打闹喧哗，需保持实验室卫生整洁。

4.遵守学校有关实验室的规章制度，服从实验室管理。

5.学生需爱护设备和实验室财产，遵守设备使用规范。

如有损坏或丢失，需按照学校有关规定赔偿。

如有违反以上规定，视为自动放弃使用该实验室。

实验室使用申请表
申请人
联系电话
年级专业
实验室房间号
指导教师
申请理由
申请使用时间
是否需要申请钥匙
主要实验仪器或设备
名称
固定资产编号
数量
申请人签名：
本人已阅读《申请者须知》，将遵守实验室的各项规章制度及严格执行仪器的操作规程，爱护实验物品；若有损坏，本人愿意按相关规定，赔偿一切损失。请批准为盼。
签字：日期：
6.请爱护实验设施，保持室内卫生。
7.实验内容尽量在工作时间内完成，如由于实验需要延长或利用休息时间做实验，请在下午4：00前及时向实验室管理人员提出申请，拿到钥匙的同时做好登记，并负责安全和卫生。
3.申请被批准后工作人员会安排实验者物品柜和实验台，实验结束后请立即将物品柜的钥匙归还实验室。
4.请小心使用实验室的仪器设备，精密仪器由指导教师操作或在指导教师的监督下操作，使用其它设备时要严格按操作规程的步骤操作，使用后要立刻登记，如发现人为损坏要按比例赔偿，情节严重者给予相应的处罚。
5.பைடு நூலகம்发现仪器设备异常及时向实验室管理人员汇报。
指导教师：
签字：日期：
教研室意见：
签字： 日期
实验中心审核意见：
签字：日期：
备注：
1、请认真阅读表格背后的《申请者须知》。
2、实验结束后，需由实验室老师检查设备还原情况，并签字后方能离开。
申请者须知
1.申请者必须自觉遵守实验室有关的条例规定（详见《XX学院学生实验守则》及其相关制度）。
2.申请者进入实验室之前必须认真填写实验室申请，并上交详细的实验书一份。

3、可以使用电子版照片插入表格，随表格一起打印；亦可打印表格后粘贴（二寸）照片。
环境医学工程教育部重点实验室准入申请表
编号：
姓名
指导教师
照片
单位（院系）
年级
学号
申请期限
年月至年月
申请事由
SRTP（）毕业设计（）
带教学生
签字：
指导教师
意见
教师签字：
年月日
考核
意见
负责人签字：
年月日
注意
事项
1、填写此表前请认真学习“劳动卫生与环境卫生学实验室及其仪器设备管理细则”。
2、请在带教教师（同学）的陪同及指导下进行实验，并严格准守实验室规章制度；实行带教教师（同学）负责制，如有违规，按照相关规定处罚。

东南大学实验室开放申请表
东南大学实验室开放申请表
院系名称：申报日期：
开放实验室名称
正确地点
开放时间
开放起止日期
开放性质□预约开放□工程开放□如期开放□准时开放开放负责人联系
开放对象范围
可以供应的主要设备：
可以供应的主要器材：
可以供应的主要耗材：
可以供应的其他条件：
信息宣告网址
院系实验室主随建议：
院主管领导建议：
实验室科建议〔批复日期〕：
签字
日期
院系公章
签字
日期
处建议〔批复日期〕：
以上信息请填写正确，并在网站上面向开放对象宣告以供核实。

未填写此表的开放负责人和开下班作不计积分。

编号：。

新疆生产建设兵团塔里木盆地生物资源保护利用重点实验室
——省部共建国家重点实验室培育基地
入室申请表（学生）
姓名
专科生本科生硕士生博士生
1寸免冠
照片
入室期限
班级
拟入室房间号
联系方式
指导教师姓名
指导教师联系方式
课题名称
课题经费
课题来源
课题编号
起止年限
研究题目
研究内容
所需仪器
掌握情况
及
使用计划
所需仪器：
（包括实验所需桌台面、主要仪器设备使用计划等请人签字：指导教师签字：年月日
PI意见
签 字： 年 月 日
实验室主任
意见
签 字： 年 月 日

学校实验室使用申请表
申请人信息：
姓名：
学号：
联系电话：
电子邮件：
实验室使用时间：
开始日期：
结束日期：
使用时间：
（请在下方详细说明实验室使用时间，包括每天使用时间段）
实验室使用目的：
（请在下方详细说明实验室使用目的，包括实验项目、调研、学习等）
实验室使用器材：
（请在下方详细列出需要使用的实验器材和设备名称）
实验室使用人员：
（请在下方列出实验室使用人员的姓名和学号）
实验室使用须知：
1. 实验室使用期间，申请人需遵守学校实验室安全管理制度，确保实验室使用过程中的安全；
2. 使用实验室器材时，请爱护公物，遵守实验室设备使用规定；
3. 实验室内禁止进食、吸烟或携带易燃、易爆物品；
4. 实验室使用结束后，请及时清理实验台面、归还实验器材，并关闭实验室门窗；
5. 如遇实验室设备故障或安全隐患，请及时向实验室管理员报告。

责任声明：
1. 实验室使用人员需对实验过程中的安全和责任负全部责任；
2. 在实验室使用期间发生的意外事故，由实验室使用人员自行承担责任；
3. 使用实验器材时造成的设备损坏需赔偿；
申请人签名：日期：
（请确认并签署，表示同意遵守实验室使用规定和承担相应责任）实验室管理员审批：
审批意见：
（请实验室管理员在下方填写审批意见）
审批人签名：日期：
备注：
（请实验室管理员在下方填写备注，如有需要）。

实验室使用申请表
申请实验室名称
房号
申请人信息
姓名
联系电话
类别
年级/专业/方向：
（□本科生□硕士生□博士生□教职工）
申请使用时间单位数
（）个单位时间
预约使用日期
实验Байду номын сангаас别
□毕业论文实验
论文题目：
□科研项目实验
项目类别、名称：
□教学/活动类实验
课程类别、名称：
□其他：
（所有实验必须同时提交相应的实验任务计划书、教学设计教案或活动设计教案）
指导教师
（老师申请由课题负责人签名，学生申请由指导教师签名。）
同意使用（）个单位时间。
分实验室主任签名：
该实验室可安排使用时间为：
实验室管理人员签名：
说明：1.本申请表一式三份。其中一天计为上午、下午和晚上，共3个单位时间。
实验项目名称
实验使用仪器设备
实验室安全规范使用
承诺书
本人承诺：
在实验期间，严格遵守实验室各项规定，服从实验室管理，保证实验室安全；使用仪器设备按照正确使用方法操作，如因违反正常操作而出现损坏，则按规定照价赔偿。
承诺人签名：
年月日
课题负责人/指导教师意见
分实验室主任审核意见
实验室预约排期情况
签
名
课题负责人

2.服从实验室工作人员管理；
3.正确使用实验室设备及仪器，保证实验室设备及仪器安全；
4.按时进出实验室，保持实验室整洁并做好卫生工作；
签名： 年 月 日
指
导
教
师
承
诺
1.对学生进行安全教育；
2.对学生进行实验方案指导，配合实验室工作人员做好仪器、设备操作指导；
3.督促学生按时完成实验项目；
4.承担学生的人身安全、实验室设施的安全责任；
实验室使用申请表
（学生用表）
申请人
姓名
所在学院
学号
联系电话
指导教师
姓名
联系电话
使用实验室
使用设备
□否
□是，设备：
借用工具
□否
□是，工具：
是否开通门禁
□否
□是一卡通号___________________
使用时间
实验内容
学
生
承
诺
1.遵守《XX大学实验室规则》、《XX大学学生实验室守则》、《XX大学实验室安全制度》；
5.本科生使用实验、非工作日研究生使用实验室，指导教师必须场。
签名： 年 月 日
实验室负责人审批
注：本表一式二份：指导老师、实验室负责教师各执一份存档。

假期实验室使用备案申请表
申请备案房间号：楼实验室申请日期：年月日
申请人（教师）
联系电话
课题组负责人
联系电话
申请使用时间
2021年月日至月日
是否晚上开展实验（17:00-22:00）
其他实验人员
姓名
学（工）号
联系电话
实验类型及内容（详细注明危险化学品，实验动物，特种设备等内容）：
存在安全隐患与防范措施：
安全承诺：
1、进入本实验室的人员均为经过在本实验室备案登记且经过安全教育培训，不在本实验室备案中的人员一律不允许进入本实验室。
2、从事存在危险有害因素的实验必须有两个人同时在场，且一名必须为教师，不开展过夜实验。
3、严格遵守实验室的各项管理规章制度，严格按照实验操作规程要求操作，认真做好实验记录，仪器使用登记，维护好仪器设备及室内的其他公共财物。
6、不在实验室内做违反国家法律法规、学校规章制度及与实验无关的活动（如烹煮、饮食、聚餐、留宿等）。
7、实验过程中注意自身安全保护，突发问题的应急处置，注意安全防盗。
申请人及其他参与实验人员（签字）：
年月日
单位意见：
签名：
单位（盖章）：
年月日
本表一式三份，签字盖章有效，一份实验学生留存，供现场检查使用（可放在门口塑料插槽中）；一份指导老师留存；一份单位备案留存。
4、做好实验室“每日三查”及实验实验室水、火、电、气、仪器、设备、工具的监管，实验室内不使用违章电器，注意安全防火，不使用明火取暖器等取暖设备，避免火灾等事故发生，实验室无人时保证关水、断电、断气、关门、关窗。
5、做好危险化学品，尤其是易燃易爆危险实验药品管理及实验废液、废弃物管理，不在实验室过量储存化学试剂和化学废液，严格按照有关规定存放、保管、使用以及妥善处理。

实验室报名表申报理由尊敬的老师:您好!我希望进入实验室学习，特此申请。

通过对学院实验室的了解，我觉得实验室是一个获取知识和培养实践能力的好平台。

而我现在所学的只是一些理论知识，根本没有太多机会去实践，所以我想进入实验室，把自己已学的知识用于实践，并且学习更多的新知识，也锻炼自己的动手能力，为以后的工作奠定基础。

在此之前我也向在实验室的同学了解过实验室的情况，他们说去实验室很苦，很累，任务很重，但是我却不觉得那是在吃苦，而是在为自己的理想而奋斗，为理想而奋斗，我想再苦也会是甜的吧。

并且去实验室做实验也是我的兴趣所在家里我自己也喜欢做一些研究方面的事情，有时在一个房间里以待就是一天。

所以我想进入实验室我也会用同样的精神，同样的心态去对待实验室的学习。

看着我的同学一个个的离开了实验室，我替他们感到失望，为他们不珍惜这个好的学习机会而感到惋惜。

但是我还是决定要加入，是因为我有决心，有毅力，把老师布置给我的作业做完，跟着老师一直干下去，永不退缩。

请老师在实践中考验我吧。

我知道实验室是为了方便那些参加科技竞赛的同学而设立的。

我以前也很想参加一些比赛，虽然也获得过一些奖项，但我还是觉得有很多地方做得不够。

但是如果我能进入实验室学习，我想知识方面的问题应该比较容易解决了，然后再经过我的努力，我就可以更高级的的竞赛以提高自己，锻炼自己。

所以我保证，如果能够进入实验室学习，我一定会踊跃参加比赛锻炼自己的。

希望老师批准我的申请，我一定会遵守实验室的规定，努力学习，不浪费老师给我的机会，争取学到更多有用的东西。

也希望老师能够批准我的加入。

XX系XX班:XXXXXXX年XX月XX日。

附件
实验室使用申请表（学生用）
申请人
联系电话
年级专业
指导教师
实验室名称（房号）
申请理由
申请使用时间
年 月 日一一年 月曰合计：天
申请人签名：
本人将遵守实验室的各项规章制度，严格按照仪器设备的操作规程操作，爱护
实验物品，保持实验室整洁；若有损坏，本人愿按相关规定赔偿。请批准为盼。
签名：年 月日
实验室管理员审核意见：
签名：年 月日
实验室管理员审核意见：
签名：年 月日
实验中心审核意见：
签名：年 月日
此表填写一式两份，分别交由实验中心和实验室管理员备案
附件
实验室使用备案表（教师用）
备案人
联系电话
实验室名称（房号）
使用理由
使用时间
年 月 日一一年 月曰合计：天
备案人签名：
本人将遵守实验室的各项规章制度，严格按照仪器设备的操作规程操作，爱护
签名：年 月日
指导教师审核意见：
签名：年 月日
实验中心审核意见：
签名：ห้องสมุดไป่ตู้ 月日
此表填写一式两份，分别交由实验中心和实验室管理员备案
附件
实验室使用申请表（教师用）
申请人
联系电话
实验室名称（房号）
申请理由
申请使用时间
年 月 日一一年 月曰合计：天
申请人签名：
本人将遵守实验室的各项规章制度，严格按照仪器设备的操作规程操作，爱护 实验物品，保持实验室整洁；若有损坏，本人愿按相关规定赔偿。请批准为盼。
实验物品，保持实验室整洁；若有损坏，本人愿按相关规定赔偿。请批准为盼。
签名：年 月日