健康卡表

成都市温江区实验学校学生及家庭成员健康卡（返校）
年级班级性别年龄姓名
家庭住址
家长联系电话
1.身体状况：健康 有其他疾病
2.近14天是否有发热、乏力、干咳等症状：是 否
是否就医：是 否 ;
是否痊愈：是 否 ;具体情况：
3.近14天是否曾前往湖北等疫情防控重点地区：是 否
具体地区：
4.近14天是否接触过疫情防控重点地区人员或确诊、疑似人员：是 否 具体情况：
5. 近14天是否接触过境外人员或确诊、疑似人员：是 否
具体情况：
6.近14天是否曾前往大成都市域以外其他地区：是 否
具体地区：
7.其他状况：
8.父母身体状况：
父亲姓名身体状况：健康 有其他疾病
母亲姓名身体状况：健康 有其他疾病
9.其他同住家庭成员身体状况：
关系姓名身体状况：健康 有其他疾病 关系姓名身体状况：健康 有其他疾病 关系姓名身体状况：健康 有其他疾病 关系姓名身体状况：健康 有其他疾病
成都市温江区实验学校：
我是同学的监护人，承诺上述填写信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况，如因隐瞒、谎报等引发的一切法律责任与后果，由我本人承担。

监护人签名：
日期：2020年月日。

《全国学生身体健康标准》登记卡(初中
样表)
全国学生身体健康标准登记卡 (初中样表) 1. 个人信息
- 学生姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
- 班级：
- 学籍号：
2. 体格检查
2.1 身高和体重
身高： cm
体重： kg
2.2 眼睛
视力情况：（如视力不良，请填写详细度数）
2.3 耳朵
听力情况：（如听力异常，请填写具体情况）
2.4 牙齿
牙齿情况：（如有龋齿，请注明具体位置和数量）
2.5 其他
皮肤情况：（如有皮肤病，请注明具体情况）
器官功能：（如存在器官功能异常，请填写具体情况）3. 健康状况
3.1 常见病史
- 体格发育异常：- 哮喘：
- 过敏症：
- 慢性呼吸道疾病：- 心脏病：
- 糖尿病：
- 高血压：
- 其他常见病史：3.2 运动和饮食惯
- 日常运动情况：- 体育锻炼情况：- 饮食惯：
3.3 睡眠情况
- 睡眠时间：
- 睡眠质量：
3.4 心理健康状况
- 研究压力：
- 情绪状态：
- 心理需求：4. 建议与备注
- 体检结果评价：- 健康建议：
- 备注：。

某某幼儿园健康登记卡
班级：填卡时间：年月日
姓名：性别：出生年月：
户籍地：家长电话：
现居住地址:
说明：开学时，请将此表交给班主任老师，不具备打印条件的本表可自制。

承诺书
为配合学校加强疫情防控，阻断疫情传播，确保师生平安，我做如下承诺：
本人全体家庭成员已于 2 月 15 日起在某某县域内，没有外出。

假期中没有
去过中高风险地区，也没接触过疑似病例、中高风险地区和国外归来人员。

全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。

（若无异议，请监护人签字承诺，如有特殊情况请注明！）
家长签名:。

XXXX市中小学生每日体温（腋温、额温、耳温）记录表备注：请在标题中（腋温、额温、耳温）您孩子所采用的测量方式下打“√”。

XXXX市中小学生每日体温（腋温、额温、耳温）记录表备注：请在标题中（腋温、额温、耳温）您孩子所采用的测量方式下打“√”。

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学生健康检查档案卡
学号：
学校名称：班级：建表日期：年月日学生姓名：性别：民族：出生日期：年月日年龄：
既往重要病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：
其他（病名）：既往疾病诊断日期：年月日
上病名。

“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。

②在“检查项目”栏各项中必须填写检查结果，检查结果无阳性发现者可填“/”号，发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。

形态机能、视力、龋齿、实验室检查等项，记录具体数据。

③“·”入学新生必检项目；“··”寄宿制新生入学时增加检查项目、其他寄宿制学生必要时增加检查项目。

④各科检查完毕后，检查医师须签名，以示负责。

⑤体检表用157g/m2A4幅面双胶纸，正反面印刷。