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护理查房科室：XX主持人：XX记录者：XX日期：2012.9.12参加人员：XXX\XXX\XXXX\XXXX\XXX\XXXX\XXX主题：蛛网膜下腔出血XXX：今天我们进行蛛网膜下腔出血的教学查房，讨论一下蛛网膜下腔出血的有关知识及护理，首先请XXX简要汇报一下病情情况。
XX：病人介绍患者XXX，15床，女，38岁，住院号N15032。
以“突发头痛伴呕吐1天”为主诉于8月30日19:30平车入院。
缘于入院前1天突然出现头痛，呈全头持续样胀痛，伴颈部及腰背部疼痛，疼痛难以忍受，伴呕吐胃内容物数次，非喷射性，未见咖啡样物，具体量次不详；无大小便失禁、人事不省、四肢抽搐、口吐白沫，无伴视物模糊、耳鸣、胸闷、呼吸困难，无畏冷、发热、咳嗽、咳痰等。
急送我院，急诊给予行头部CT示“蛛网膜下腔出血”，后拟“自发性蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤可能”Hunt2级收入住院。
精神差，进食少，大便未解，保留尿管，体重无明显改变。
入院查体：T37.1℃，P72次/分，R19次/分，BP173/112mmHg。
全身皮肤、粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心律齐。
腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，3次/分。
神经系统检查：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈部抵抗，四肢肌力5级，肌张力、腱反射正常，双侧Babinski征、Kernig征阴性。
辅助检查：头颅CT（S259335）示:蛛网膜下腔出血。
遵医嘱予一级护理、补液、降颅压、预防感染、止血、维持24h静滴等处理。
给予尼莫地平组4ml/h泵入。
持续心电监护示窦性心律、律齐。
做好术前准备，如：监测生命体征、观察瞳孔变化、控制血压，嘱卧床休息，头部制动、做好术前的心理护理。
2012-08-31患者于08:00入介入室，在全麻下行动脉瘤栓塞术，术后平车返回病房。
来时神志清楚，呼吸平顺，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，右下肢制动，余肢肌力5级。
新生儿病房护理疾病查房
时间：2013-09-12 16:00 地点：护士站
主持人：王晓燕（主管护师）、虞培珍（主管护师）
记录人：翁秀
参加人员：
虞培珍护士长：各位同事，下午好！2013年09月08日我们新生儿科11床入住我科，经过当班医护人员全力诊治，患儿病情好转。
为了让大家能更好地了解与掌握本病的相关知识，更好地护理患儿。
今天我们对此病进行查房。
下面我们请翁秀护师病史汇报一下。
翁秀护师病史汇报：
患儿王光梅，男，3小时5分钟，因“早产气促3小时5分，发绀1小时”抱入入院。
入院T：35.5度，P：152次/分，R：64次/分。
入院时面色发绀，予气囊加压后面色尚红润，呼吸促，三凹征明显，反应差，哭声低、欠婉转，四肢肌张力偏低，肢端偏凉。
处理：儿护特级，病危，机械通气，气管插管，深度8cm，浅静脉置管，测血糖、血压，记24小时尿量，置暖箱保暖，循序渐渐复温，予吸痰一次，为白色粘痰，量多，SPO~2监护，禁食，胃肠减压，无液体及气体抽
出。
予多巴酚丁胺针组、鲁米那针、元欣针、静脉营养治疗及必要的辅助检查。
拍片后调整气管插管深度为7.5cm，血气分析示：轻度代谢性酸中毒，暂无处理。
床边胸片示：右肺野透亮度无下降。
改诊断为：宫内感染性肺炎，中班测血糖7.4mg/dl，改输液速度后仍偏高，予改营养液后复测血糖正常。
医生予诊断：新生儿高血糖。
目前诊断：适于胎龄早产儿、新生儿高血糖、宫内感染性肺炎、呼吸衰竭。
入院第二天（9月9号）：患儿病情较前稳定，予改CPAP，测TCBqd（0mg/dl），因患儿胎粪24h未解，予开塞露稀释液灌肠，医嘱予预防性光疗，停禁食及胃肠减压，，予鼻饲68奶0.5ml q3h，予VitK~1预防颅内出血。
血红蛋白低，予诊断新生儿贫血，超敏C反应蛋白高，医嘱予停原欣针，改舒普深针加强抗感染治疗。
下午喂奶时胃管内抽出1ml咖啡色液伴少许奶液，予禁食及胃肠减压，洗胃一次，晚上又予鼻饲奶0.5ml，继续原方案治疗。
目前诊断多了低钙血症。
入院第三天（9月10号）医嘱予白蛋白针输注，改鼻饲68奶1ml，有潴留，予开塞露稀释液灌肠，停鲁米那针，阴囊水肿予速尿针推注。
入院第四天（9月11号）医嘱继续白蛋白针治疗。
入院第五天也就是今天（9月12号）停CPAP，鼻饲奶改2ml q3h。
光疗时体温有升高。
王晓燕护士长：大家有没什么补充？
赵慧慧主管护师：患儿还存在双下肢水肿的情况。
王晓燕护士长：
翁秀护士病史汇报讲的基本到位，下面再请翁秀讲一下，这位患儿目前存在什么护理问题，大家看一下有没有不同的看法。
1、清理呼吸道无效：与痰液堵住气道有关。
2、气体交换受损:与气道内分泌物过多，返奶时奶液堵住等有关
3、有窒息的危险：与患儿各器官功能发育不完善有关。
4、患儿家属知识缺乏：缺乏有关疾病方面知识
5、体温过低及体温过高：与患儿体温中枢发育不完善及感染有关。
6、患儿家属的焦虑：与患儿住院不能看及担心患儿的病情有关。
7、并发症：缺氧缺血性脑病、心力衰竭、肺出血、颅内出血、DIC等。
8、营养失调（低于机体需要量）：与液体摄入不足，不能满足患儿机体需要量有关。
虞培珍护士长：
还有谁补充？
赵慧慧主管护师：
9：有感染的危险：与护士消毒手的不卫生及患儿机体抵抗力低等有关。
10：并发症还有消化道出血，光疗的副作用。
王晓燕护士长：
讲得很好！但是我们要讲患儿目前存在的护理诊断。
目前患儿存
在最主要的护理诊断是：有感染的危险。
接下来我们讲一下患儿目前的护理措施，请翁秀护士继续讲一下。
翁秀护师：
患儿目前给予的护理措施可以分为七方面讲
（一）环境：室内温度应保持在24℃∼26℃，相对湿度55％∼65％。
病室每日紫外线照射1∼2次，每次30min.每月空气培养一次。
（二）保暖：暖箱的箱温设置为24℃，每日测体温6次，阿姨每天用消毒液擦拭暖箱。
（三）合理喂养：按医嘱予鼻饲奶6ml q3h，喂奶之前抽胃管观察有无潴留，观察患儿腹部及大便情况，3天更换胃管一次，做好胃管的护理。
（四）维持有效呼吸：每两小时翻身拍背一次。
（五）连续3d补充维生素K，预防出血症。
（六）预防感染：应加强口腔、皮肤及脐部的护理，保持脐部皮肤清洁干燥。
制定严密的消毒隔离制度，工作人员接触患儿前后均应洗手，严禁非本室人员人内。
如人流量超过正常时，应及时进行空气及有关用品消毒，确保空气及仪器物品洁净，防止交叉感染的发生。
（七）密切观察病情：加强巡视，正确喂养，及早发现病情变化及时报告医师，做好抢救准备。
虞培珍护士长：
护理措施讲得很到位。
在新生儿科对患儿的护理是很重要的，严格遵守消毒隔离制度，还有护士们应该要有慎独的意识。
现在我提几
个问题：
1：胃管怎么判断在胃内？由周玲影护士回答一下。
2：呼吸衰竭的诊断标准是什么？由王雪君护师回答一下。
周玲影护士：
1：.将胃管末端放入盛有凉开水或生理盐水的碗中，看有无气泡溢出。
2：将胃管插入一定深度后，可用无菌注射器接于胃管末端回抽，看是否可抽出胃液。
3.：用无菌注射器注入10－20ml空气于胃管内，将听诊器放在病人上腹部，听有无气过水声。
4：抽胃液去化验是否是胃液。
王雪君护师：
(1)呼吸衰竭是指由于各种原因引起的肺通气或换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧，并伴有(或不伴)二氧化碳滞留引起的一系列生理功能或代谢紊乱的临床综合征。
(2)血气诊断标准：PaO2<7．89kPa(60mmHg)伴(或
伴)PaCO2>6．65kPa(50mmHg)。
(3)临床分型：将呼吸衰竭分为两型：I型呼吸衰竭：又称低氧血症型，PaO2<7．89kPa(60mmHg)，PaCO2正常或轻度下降。
Ⅱ型呼吸衰竭：有二氧化碳潴留，PaO2<7．89kPa(60mmHg)，伴
PaCO2>6．65kPa(50mmHg)。
虞培珍护士长：
这两位护士讲得很到位，虽然这次的查房准备的不是很充分，但是大家都很认真，专科知识掌握的很牢固。
王晓燕护士长：
护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，这次的查房的内容很值得大家学习，希望能在今后的护理工作中对大家有所帮助，防止并发症的发生，最后谢谢大家的参与！。
