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2013年丙型肝炎诊治指南要点介绍饶慧瑛;魏来【期刊名称】《浙江医学》【年(卷),期】2014(000)002【总页数】3页(P89-91)【作者】饶慧瑛;魏来【作者单位】100044 北京大学人民医院，北京大学肝病研究所;100044 北京大学人民医院，北京大学肝病研究所【正文语种】中文2013年12月10日，《肝脏病学杂志》（J Hepatol）在线发表了欧洲肝病学会（EASL）的《丙型肝炎病毒（HCV）感染诊治指南》（全文见http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278（13）00794-0/fulltext），该指南在2011年指南的基础上对丙型肝炎（丙肝）领域的新进展进行了更新和扩充。
该指南采用的循证等级为GRADE系统。
证据等级分为高质量（A），进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度;中等质量（B），进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度且可能改变该评估结果;低质量（C），进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度且该评估结果很可能改变，任何疗效评估结果都很不确定。
推荐强度分为强推荐（1）和弱推荐（2）。
本期邀请北京大学人民医院魏来教授和饶慧瑛副教授对其中较为重要和有所更新的内容向读者进行简要介绍，并对该指南作出点评。
·需要确定HCV感染与肝脏损害之间是否存在因果关系。
（A1）·需对加重肝病进展的合并症进行评估，并且进行适当的干预。
（A1）·治疗前应评估肝脏损害程度。
肝硬化患者预后、治疗应答情况及疗程不同于肝炎患者，因此，明确患者是否存在肝硬化尤其重要。
（A1）·肝纤维化程度可以通过非侵入性方法评估，只有患者存在不确定或潜在的其他肝病病因时，才行肝组织活检。
（B1）·HCV RNA的检测以及定量必须采用灵敏度高的试剂（最低检测限值＜15IU/ml）。
（A1）·必须在治疗前进行HCV基因型的测定，以便决定治疗方案、利巴韦林（RBV）的剂量和疗程。
AASLD实践指南丙型肝炎诊断、处理和治疗：更新版Marc G. Ghany，1 Doris B. Strader，2 David L. Thomas，3和Leonard B. Seeff 4本文件得到AASLD、美国传染病协会和美国胃肠病学会的批准。
缩写：AASLD，美国肝病研究协会；ALT，丙氨酸转氨酶；ANC，中性粒细胞绝对计数；抗HCV，HCV抗体；AST，天冬氨酸转氨酶；CKD，慢性肾病；CTP，Child-Turcotte-Pugh；EIA，酶免疫分析法；ETR，治疗末应答；EVR，早期病毒学应答；FDA，美国食品与药品管理局；HCV，丙型肝炎病毒；HIV，人免疫缺陷病毒；PCR，聚合酶链反应；PEG，聚乙二醇；RVR，快速病毒学应答；SVR，持续性病毒学应答；ULN，正常上限。
来自 1 肝病部，国立糖尿病与消化系统和肾脏疾病研究所，国立卫生研究所，健康与人类服务部，Bethesda，MD；2胃肠病学/肝脏病学部，Fletcher Allen医疗保健，Vermont大学医学院，Burlington，VT；3传染病，Johns Hopkins大学医学院，Baltimore MD；4肝病研究部，国立糖尿病与消化系统和肾脏疾病研究所，国立卫生研究所，Bethesda，MD.收稿日期2008年11月21日；接纳日期2008年11月23日。
免责声明：本指南中表述的观点不一定代表卫生与人类服务部、国立卫生研究所、国立糖尿病与消化系统和肾脏疾病研究所或美国政府的观点。
如需单行本，请联系：Leonard B. Seeff，M.D.，肝病研究部，国立糖尿病与消化系统和肾脏疾病研究所，国立卫生研究所，Building 31，Room 9A27，Bethesda，MD 20892. Email：传真：301-480-7926.Copyright © 2009，美国肝病研究协会。
在线发表于Wiley InterScience（）。
WHO《慢性丙型肝炎病毒感染者的筛查、护理和治疗指南》更新版解读（最全版）2014年，世界卫生组织(WHO)颁布了首部Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection[1]，该指南对慢性丙型肝炎(CHC)的治疗推荐以干扰素(IFN)为主；同时，HCV治疗新药——直接抗病毒药物(Direct－acting antivirals，DAAs)的研发也进入快速发展阶段，结合DAAs单药和联合治疗HCV感染患者的循证医学证据，2016年WHO对指南进行了更新，本文重点解读更新版指南中关于HCV感染者治疗药物推荐和特殊人群感染者的处理意见。
1 指南更新的背景介绍CHC是全球严重危害人类健康的传染病，由于HCV筛查率低、就诊率低、治疗率低，成为阻碍丙型肝炎治愈的主要障碍，这一现状不仅在我国，在全球范围内均引起了高度重视。
丙型肝炎自然史显示，急性HCV 感染后，55%～85%进展为慢性，20年后肝硬化发生率为每年5%～15%，失代偿发生率为3%～4%，肝细胞癌(HCC)为2%～4%。
肝硬化患者10年的生存率约为80%，患者一旦出现肝功能失代偿，10年的生存率仅为25%；HCC在诊断后的第1年病死率约为33%。
因此，肝硬化和HCC 是CHC患者的主要死因[2]。
2014年WHO颁布了首部丙型肝炎防控指南[1]，用于指导中低发展水平国家丙型肝炎的诊疗，治疗推荐以IFN为主。
近年来，欧美等国连续批准了多个DAAs用于治疗CHC，DAAs通过直接抑制HCV蛋白酶、RNA聚合酶或病毒的其他位点而发挥抑制病毒复制的强大作用，使持续病毒学应答(Sustained virological response，SVR)(相当于临床治愈)率提高到90%或以上[3,4]，口服DAAs短期(短至8周)治疗即能抑制HCV，CHC治愈率>90%，与IFN治疗方案相比，不良反应明显减少。
《丙型肝炎防治指南更新版》要点之一1 术语快速病毒学应答（RVR)——治疗第4周HCV RNA不可测早期病毒学应答（EVR)——治疗第12周HCV RNA较治疗前下降>2 log完全早期病毒学应答（cEVR)——治疗第12周HCV RNA不可测部分早期病毒学应答（qEVR)——治疗第12周HCV RNA较治疗前下降＞２log延迟病毒学应答（DVR）——治疗第12周HCV RNA较治疗前下降＞2 log，但仍可测；第24周HCV RNA不可测部分应答——治疗第12周HCV RNA较治疗前下降＞2 log，且第12周和第24周HCV RNA可测无应答——治疗第12周HCV RNA较治疗前下降＜2 log突破——在实现病毒学应答后，治疗过程中出现HCV RNA水平反弹复发——在实现病毒学应答后，治疗结束２４周内HCV RNA可测持续病毒学应答——治疗结束后第12周和24周HCV RNA不可测；可表示为SVR12和SVR24注：不可测是指使用高灵敏度HCV RNA检测试剂，HCV RNA低于检测下限2 流行病学和预防2.1 流行病学2.2 预防目前尚无有效的预防性丙型肝炎疫苗可供使用。
丙型肝炎的预防主要采取以下措施。
2.2.1 严格筛选献血员严格执行《中华人民共和国献血法》，推行无偿献血。
通过检测血清抗HCV、ALT和HCV RNA，严格筛选献血员。
2.2.2 预防经皮肤和黏膜传播推行安全注射和标准预防，严格执行《医院感染控制规范》和《消毒技术规范》，使用一次性注射器。
对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。
医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。
对静脉吸毒者进行心理咨询和安全教育，劝其戒毒。
不共用剃须刀及牙具等，理发用具、穿刺和纹身等用具应严格消毒。
2.2.3 预防性接触传播对男男同性和有多个性伴侣者应定期检查，加强管理。
建议丙型肝炎病毒（HCV）感染者使用安全套。
对青少年应进行正确的性教育。
2.2.4 预防母婴传播对HCV RNA阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。
《丙型肝炎防治指南》要点丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（HCV）引起的一种传染病，是全球范围内的重要公共卫生问题。
为了有效预防和控制丙型肝炎的传播，世界卫生组织、国家卫生健康委员会等机构发布了《丙型肝炎防治指南》。
以下是该指南的要点：1.丙型肝炎病毒传播途径：主要通过血液传播，如共用注射器、输血、母婴传播等。
性传播和其他途径传播的风险相对较低。
2.高危人群：包括注射吸毒者、输血和器官移植受者、长期透析患者、医务人员等。
对于这些人群应进行定期的病毒检测和相关干预措施。
3.早期筛查和确诊：通过检测抗体和病毒核酸来筛查和确诊丙型肝炎。
一般建议对高危人群和长期透析患者进行筛查。
4.病毒学评估：对已确诊的丙型肝炎患者进行基因型、病毒载量和病毒变异等病毒学评估，以指导个体化的治疗。
5.肝脏病变评估：通过肝脏生化指标、肝超声、肝活检等评估肝脏病变的情况，以确定治疗的紧迫性。
6.治疗策略：丙型肝炎可以通过抗病毒治疗来控制和治愈。
目前主要采用直接抗病毒药物（DAAs）进行治疗，该药物具有高效、安全性好的特点。
7.治疗的目标：丙型肝炎治疗的目标是实现病毒学治愈，即血清中无丙型肝炎病毒的检测。
病毒学治愈可以降低肝硬化和肝癌的风险。
8.并发症的预防和管理：丙型肝炎患者在治疗过程中需要密切监测肝功能、血液学指标等，并采取相应的干预措施，以预防和管理可能出现的并发症。
9.其他干预措施：除了药物治疗，丙型肝炎管理还应包括改善生活方式、避免饮酒、接种乙型肝炎疫苗等干预措施。
10.预防传播策略：丙型肝炎的预防传播策略包括加强卫生教育、推广安全注射和输血、加强医疗保障体系建设等。
此外，还应加强丙型肝炎流行病学监测，及时发现和防控疫情。
以上是《丙型肝炎防治指南》的要点，该指南提供了科学的预防和治疗策略，对于控制丙型肝炎的传播和减少疾病的发生具有指导意义。
对于个体患者和公共卫生管理者来说，应积极执行该指南的建议，推动丙型肝炎的防治工作。
EASL 2013 丙型肝炎病毒感染诊治指南更新及要点摘译（一）医脉通2013-12-192013年12月10日，《Hepatology》在线发表了欧洲肝脏研究学会（EASL）的《2013修订版丙型肝炎病毒（HCV）感染诊治临床实践指南》。
该指南是在EASL 2011年HCV 感染诊治指南基础上所做的修订。
本站整理编译了指南的推荐意见，以飨读者。
图指南分级证据推荐意见急慢性丙肝的诊断※抗丙型肝炎病毒抗体是丙型肝炎感染诊断试验的第一步。
(推荐A1)※对于可疑急性丙型肝炎病毒感染或免疫功能不全的患者，丙型肝炎病毒RNA检测应该是初步筛查的一部分。
(推荐A1)※如果发现抗丙型肝炎病毒抗体，应运用敏感的分子学方法检测丙型肝炎病毒RNA。
(推荐A1)※抗丙型肝炎病毒抗体阳性，而丙型肝炎病毒RNA阴性的患者，应该在3个月后再次检测丙型肝炎病毒RNA来确认丙型肝炎病毒感染。
(推荐A1)HCV治疗的目标和终点※治疗的目标是根除丙型肝炎病毒感染，防止肝硬化、肝细胞癌和死亡的发生。
治疗的终点是末次治疗后12周和24周时应用敏感试验检测丙型肝炎病毒RNA阴性(<15IU/ml) ，也就是持续病毒学应答(SVR)。
(推荐A1)※肝硬化的患者根除丙型肝炎病毒感染可降低呼吸困难的发生率，并可以降低（即使不能完全消除）肝细胞癌的危险性。
这些患者应继续进行肝细胞癌的筛查。
(推荐A1) 治疗前的评估※应该确定丙型肝炎病毒感染与肝病的因果关系。
(推荐A1)※必须评估合并疾病对肝病进展的影响，实施适当的补救措施。
(推荐A1)※在治疗前，应该对肝病的严重程度进行评估。
识别肝硬化患者尤其重要，因为肝硬化患者的预后、缓解的可能性和治疗的持续时间是不同的。
(推荐A1)※可以首先用非侵入手段识别肝纤维化期，对病因不明确的患者再应用肝组织活检技术。
(推荐B1)※应用敏感试验对丙型肝炎病毒RNA进行检测和定量分析（检测值的下限为<15IU/ml）。
(推荐A1)※在治疗前必须首先检测丙型肝炎病毒的基因型。
丙型肝炎病毒的基因型对治疗的选择、利巴韦林的剂量和治疗的持续时间有指导意义。
(推荐A1)※丙型肝炎病毒基因型为1a/1b的患者应进行蛋白酶抑制剂三联疗法。
(推荐B2) ※IL28B基因型不是丙型肝炎治疗的先决条件。
(推荐B2)治疗适应症: 哪些患者应该接受治疗?※所有未进行治疗的代偿性丙型肝炎肝硬化患者应考虑进行治疗。
（推荐A1）※明显肝纤维化的患者（METAVIR评分F3-F4）应安排治疗计划，不要延迟治疗时间。
（推荐A1）※对于疾病不太严重的患者，治疗指征和治疗时间要因人而异。
（推荐B1）慢性HCV一线治疗:目前的治疗以及应答率的预测因素※聚乙二醇干扰素/利巴韦林和TVR /BOC联合治疗是基因1型慢性丙型肝炎公认的标准治疗方案。
（推荐A1）并无头对头比较数据支持TVR或BOC作为首选治疗方案。
※肝硬化患者不应该应用简短的TVR或BOC治疗方案。
（推荐B1）※对聚乙二醇干扰素/利巴韦林方案持续病毒学应答可能性高或对TVR或BOC方案有禁忌的患者，可以应用二联治疗。
※当应用导入方法鉴别对IFN-α治疗敏感的患者时，开始应用双重治疗前应先与患者进行讨论。
（推荐B2）※两种聚乙二醇干扰素-α分子（聚乙二醇干扰素-α2a和聚乙二醇干扰素-α2b）都可以在二联或三联治疗中应用。
（推荐B1）※三联治疗时，应先应用聚乙二醇干扰素-α，再使用利巴韦林。
（推荐B2）※在二联治疗时，利巴韦林的使用剂量应为15mg/kg。
(推荐B2)※PEG -IFN-α和利巴韦林联用是基因型为2, 3, 4 ,5, 6的慢性丙型肝炎的标准治疗方案。
(推荐A1)※基因型为4 ,5, 6的慢性丙型肝炎患者应用利巴韦林的剂量为15mg/kg，基因型为2 ,3的慢性丙型肝炎患者应用利巴韦林的剂量为800 mg/天。
(推荐A2)※基因型为2或3型且基线参数预测低应答的丙型肝炎患者，服用利巴韦林的剂量为15mg/kg。
(推荐C2)治疗的监测※检测下限是<15 IU/ml的实时荧光定量PCR试验，应该用于三联治疗的监控。
(推荐B1)※在基因1型的丙型肝炎患者接受三联治疗期间，应该在BOC治疗的第4, 8,12, 24周以及治疗结束后进行丙型肝炎病毒RNA检测，应该在TVR治疗的第4, 12, 24周以及治疗结束后进行丙型肝炎病毒RNA检测。
(推荐A2)※任何基因型的丙型肝炎二联治疗时，应该在基线、第4, 12, 24周和治疗结束时检测丙型肝炎病毒RNA的水平。
(推荐A2)※必须检测治疗终点的病毒学应答和治疗第12或24周时的持续病毒学应答。
(推荐A1)※基线丙型肝炎病毒RNA水平的高低可以指导二联治疗期间的治疗决策。
(推荐B2) ※识别丙型肝炎病毒RNA高低的最安全阈值为400,000 IU/ml。
(推荐C2)※如果在12周时丙型肝炎病毒RNA下降少于2log10 IU/ml或在第24周时仍能发现丙型肝炎病毒RNA，所有基因型的丙型肝炎的二联治疗都应该停止。
(推荐B1) ※如果在治疗后第12个周时HCV RNA>100 IU/ml或在治疗后第24个周时仍能发现HCV RNA，含有BOC的三联治疗也应该停止。
(推荐B1)※如果在治疗的第4或12周，HCV RNA>1000 IU/ml，含有TVR的三联治疗也应该停止。
(推荐B1)※应该根据第4和12周时的病毒学应答调整二联治疗的疗程。
持续病毒学应答的可能性直接与HCV RNA转阴的速度呈正比。
(推荐B1)※接受二联治疗并出现快速病毒学应答、且基线病毒滴度较低的患者，基因型为1型的丙型肝炎患者应治疗24个周，基因型为2型或3型的丙型肝炎患者应治疗16个周。
如果出现应答不良的征兆（也就是晚期肝纤维化/肝硬化、代谢综合征和胰岛素抵抗、肝性脂肪变性），缺乏缩短治疗时间而疗效相同的证据。
(推荐B2)※基因型为2型或3型的丙型肝炎患者接受二联治疗，出现早期病毒学应答或迟发病毒学应答而未出现快速病毒学应答，有任何影响持续病毒学应答的不良征兆，都应该治疗48个周。
(推荐B2)※基因型为1型的患者接受二联疗法，出现迟发病毒学应答，如果在第24周未能检测出HCV RNA，可以治疗72个周。
(推荐B2)提高抗病毒治疗成功率的措施※HCV治疗应该采取多学科联合治疗的方法。
(推荐A1)※应该告知HCV感染的患者获得持续病毒学应答的重要性。
(推荐A1)※有社会经济方面困难的患者和外地移民，社会支持服务应该是丙型肝炎临床治疗的一部分。
(推荐B2)※对于吸毒的患者，应该强制实施减轻伤害计划。
(推荐A1)※同等支持应该是提高丙型肝炎临床治疗的一种方式。
(推荐B2)※如果吸毒的患者愿意接受治疗，能够并愿意坚持规律的治疗，吸毒的患者也应该考虑进行抗丙型肝炎病毒治疗。
另外，也应该考虑药物之间的潜在相互作用（包括指定的和非指定的药物）。
(推荐A1)※为了提高持续病毒学应答率，减轻抗药性，应坚持所有抗病毒药物的用药规则。
(推荐A1)※体重超重对PEG- IFN-α和利巴韦林的反应有不利影响。
(推荐C2)※体重超重的患者在治疗前减肥可以增加持续病毒学应答率。
(推荐C2)※胰岛素抵抗与二联治疗的失败有关。
胰岛素增敏剂提高合并胰岛素抵抗患者的持续病毒学应答率尚无证据可循。
(推荐C2)※应该劝告患者在抗病毒治疗期间戒酒。
(推荐C2)※在进行二联治疗时，血红蛋白降到10 g/dl的患者应用EPO，可以减少利巴韦林的减量。
（否则可能会降低持续病毒学应答率）(推荐C2)※接受BOC/TVR为基础的三联治疗的患者，当开始出现明显贫血时，应减少利巴韦林剂量。
(推荐B1)※没有证据显示，应用聚乙二醇干扰素/利巴韦林治疗丙型肝炎时，中性粒细胞减少的发生与更频繁的感染发作有关。
或者G-CSF的应用可以减少感染的发生率，提高持续病毒学应答的发生率。
(推荐B2)※有抑郁病史或征兆的患者在治疗前应该先看精神科医生。
(推荐C2)在治疗时发生抑郁的患者应该使用抗抑郁药物。
有选择的预防性应用抗抑郁药物治疗可以减少治疗期间抑郁的发生率，而对持续病毒学应答没有任何影响。
(推荐C2)实现持续病毒学应答患者治疗结束后的随访※有持续病毒学应答的非肝硬化患者应在治疗后48周再次检测谷丙转氨酶和HCV RNA，在谷丙转氨酶正常、HCV RNA阴性后可以出院。
(推荐C2)※持续病毒学应答的肝硬化患者应该每6个月用超声监测肝细胞癌。
(推荐B1)※应该实施门静脉高压和静脉曲张患者的治疗指南，尽管静脉曲张出血在持续病毒学应答的低危患者中比较少见。
（除非存在其他肝脏损伤的因素）(推荐A2) ※正在服用药物的患者不应该因为存在再感染的风险而放弃丙型肝炎的治疗。
(推荐B1)※有持续危险因素的吸毒患者发生持续病毒学应答后，应该每年评估HCV RNA来监测HCV再感染的发生。
(推荐B2)聚乙二醇干扰素和利巴韦林治疗后获非持续病毒学应答患者的再治疗※基因型为1型的丙型肝炎患者，应用聚乙二醇干扰素/利巴韦林治疗后未能完全根除丙型肝炎病毒时，应考虑应用聚乙二醇干扰素/利巴韦林+蛋白酶抑制剂三联疗法进行治疗。
(推荐A1)※以前对IFN为基础药物的治疗产生应答是三联疗法成功的重要预测因素。
治愈后复发的患者的治愈率比部分应答者更高，而部分应答者较不应答者治愈率更高。
如果以前对二联治疗产生应答的患者记录不清楚，患者不应该应用以应答为导向的简单治疗方案。
(推荐A2)※之前治疗无应答的肝硬化患者治愈的可能性比较低，不应该应用以应答为导向的治疗方案。
(推荐B2)※除了基因型为1型的丙型肝炎患者，之前应用不包含PEG- IFN-α（无论包不包含利巴韦林）的治疗方案治疗无效时，可以再应用PEG- IFN-α+利巴韦林治疗。
(推荐B2)（未完待续）相关阅读：∙新药增加丙肝治疗疗效∙FDA批准Victrelis用于治疗丙肝∙DDW：筛查丙肝基于年龄优于基于风险关键词：丙肝HCV EASL指南更新要点。
