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![胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)[手术图谱]](https://uimg.taocdn.com/41d98c1db7360b4c2e3f642b.webp)
胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)[手术图谱]2010-9-6 16:34:0胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)Subtotal Gastrectomy (Billroth I Method)【适应症】1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无张力。
【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。
3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。
4．术前插胃管，灌肠1次。
5．术区备皮。
【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。
【体位】平卧位。
【手术步骤】1．切口：取上腹正中切口或上腹旁正中切口(图1)。
2．探查：进入腹腔以后，全面探查，先依次探查肝、胆、胰、脾、小肠、结肠和盆腔脏器有无异常，最后探查病灶，确定病变的位置、大小，与周围脏器的关系，以及胃周围淋巴结的情况(图2)。
若为胃后壁的肿瘤，还应确定其与胰腺的关系，可于肝胃韧带无血管区打洞，右手示指由此处伸入网膜囊内，以进一步明确肿瘤和胰腺的关系(图3)。
3．游离十二指肠：探查完毕，确定可以手术。
用Babcock钳将十二指肠前壁轻轻提起，用S状拉钩将肝向上拉开，显露并剪开十二指肠侧腹膜(图4)，用手指钝性分离十二指肠降部，直至显露出胰头(图5、6)。
十二指肠降部的游离，并非用于每一位患者，手术探查估计病变切除后，十二指肠和胃残端吻合有张力者，可游离十二指肠降部。
否则，无需游离。
由下向上沿肝十二指肠韧带右缘剪开腹膜，显露出胆总管，以免损伤(图6)。
4．游离胃大弯：将肝向上拉，胃窦向下拉开，暴露肝胃韧带，将左手示、中指自肝胃韧带无血管区剪开处伸入，并绕过胃后壁于胃结肠韧带无血管区穿出，引入一纱布条以备牵引(图7)。
如病变为非恶性肿瘤，胃结肠韧带可以靠近网膜血管切断；若为恶性肿瘤，则需自横结肠缘切除大网膜。
胃次全切除术(BillrothⅡ式)Subtotal Gastrectomy (Billroth ⅡMethod)【适应症】1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无张力。
【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。
3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。
4．术前插胃管，灌肠1次。
5．术区备皮。
【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。
【体位】平卧位。
【手术步骤】1．切口：取上腹正中或右旁正中切口进入腹腔。
2．探查：步骤及方法：同“毕Ⅰ式次全胃切除术”。
3．游离胃大弯：具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图7～10。
4．游离胃小弯，切断十二指肠：如图1所示，切断胃左、右血管，并切断十二指肠，具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图11～15。
5．封闭十二指肠残端：用Babcock钳将十二指肠残端夹住，小心分离十二指肠后壁与胰腺被膜之间的纤维组织，分离十二指肠约1cm(图2)，用1号线间断、全层缝合十二指肠残端(图3)，再用1号线间断水平褥式缝合浆肌层(图4)，最后用1号线间断缝合十二指肠和胰腺被膜(图5)。
6．切断胃：在预定切除的大、小弯侧用1号线各缝1针，A、B可作为牵引线，取3把Kocher钳于牵引线下方lcm处横行将胃夹住，于两钳之间将胃切断(图6)，移走胃切除的部分。
7．胃空肠吻合：胃大部切除后，将残留胃与空肠吻合，方法很多，常用的有两类：结肠后或结肠前全口胃空肠吻合(图7A)；结肠后或结肠前半口胃空肠吻合(图7B)。
前一种类型是将空肠经结肠后上提与整个胃残端吻合(Polya法)，或将空肠经结肠前提与整个胃残端吻合(Moynihan法)；后一种类型是将胃残端的小弯侧缝合，再将空肠经结肠后与胃大弯侧残端吻合(Hofmeister法)；或将空肠经结肠前与胃大弯侧残端吻合(Eiselberg法)。
1、胃切除后胃肠道重建方式：胃十二指肠吻合（BillrothⅠ式）和胃空场吻合（BillrothⅡ式或空肠Roux-en-Y吻合），其中Billroth Ⅱ式分为Hoffmeister法（十二指肠残端封闭，结肠后将部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧）、Polya法（十二指肠残端封闭，结肠后将全部胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧）、Moynihan法（十二指肠残端封闭，结肠前将全部胃断端与空肠吻合，输入段对大弯侧）、Eiselsberg法（十二指肠残端封闭，结肠前将部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧）。
2、Mc Bureny点（麦氏点）：为阑尾体表投影点，相当于脐与右髂前上棘连线中外1/3交点。
3、Psos征（腰大肌试验）：提示阑尾位置较深。
阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位。
4、Obturator征（闭孔内肌试验）：提示阑尾位置较低。
5、Rovsing征（结肠充气试验）：急性阑尾炎时可阳性。
6、Peutz-Jeghers综合征：色素沉着息肉综合征，属于错构瘤性息肉，好发于青少年，小肠，伴口唇、口腔黏膜黑斑，可癌变。
7、Gardner综合征：好发于30~40岁，伴多发性骨髓瘤和多发性软组织瘤，家族史，明显癌变倾向。
8、直肠癌的手术方式：Miles手术（腹会阴联合直肠癌根治术）——肿块距肛缘＜7cm；Bacon手术（下拉式直肠癌切除术）——肿块距肛缘7~10cm；Dixon手术（经腹直肠癌切除术）——肿块距肛缘大于10cm；Hartmann手术（经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术）——适用于全是情况差，不能耐受Miles手术，急性肠梗阻不宜行Dixon手术者。
9、Glisson鞘：在肝实质内，门静脉、肝动脉、肝胆管的管道分布大体上一致，共同包裹在Glisson鞘内。
10、Retzius静脉丛扩张见于门脉高压腹膜后交通支。
11、Budd-Chiari综合征——肝后性门脉高压症。
12、Hartmann袋：胆囊颈上部呈囊性扩张，胆囊结石常滞留于此处。
胃十二指肠溃疡病的手术方法【摘要】胃十二指肠溃疡统称消化性溃疡或溃疡病，泛指发生在与胃液接触的胃肠道部分的溃疡，包括食管下段、胃、十二指肠及胃空肠吻合术后空肠的溃疡等。
结合我院治疗患者情况现总结如下。
【关键词】胃十二指肠溃疡；手术方法【中图分类号】r656 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）13-0529-011病因十二指肠溃疡是由多种原因引起的，发生在于十二指肠部位的局限性组织缺失，胃十二指肠溃疡，累及粘膜、粘膜下层和肌层的非特异性溃疡。
其形成的机理是胃酸、胃蛋白酶的消化作用与十二指肠的抵御作用之间失去平衡，故属消化性溃疡范畴（消化性溃疡还包括胃溃疡）。
本病是具有反复发作倾向的一种慢性消化道疾病。
因本病以慢性周期性发作并有节律性的上腹部疼痛为主要临床表现，故归属于中医“胃脘痛”、“肝胃气痛”等的范围。
目前多数学者倾向于“胃脘痛”为本病的中医对应病名。
其并发症则与中医学中的“呕吐”、“血证”相同。
2 临床表现十二指肠溃疡的主要临床表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。
典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。
临床上约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后1～3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解。
食后2～4小时又痛，也须进餐来缓解。
约半数患者有午夜痛，病人常可痛醒。
节律性疼痛大多持续几周，随着缓解数月，可反复发生。
2.1 典型表现消化性溃疡主要症状为上腹疼痛或消化不良。
疼痛位于上腹部中线偏右部位，较为局限。
患者常常将疼痛描述为“咬蚀样”（gnawing）或“饥饿样”。
疼痛具有明显的节律性可因进食食物或服用抗酸药而缓解，常在餐后1～3h（饮食刺激胃酸持续分泌3～4h而食物完全从胃排空约2h）再发患者常在凌晨1：00～3：00点于睡眠中疼醒，尤其是对那些睡前吃零食者。
疼痛可向右季肋区或右背部放射，若无合并症很少发生放射性疼痛。
胃次全切除术（BillrothⅡ式）Subtotal Gastrectomy (Billroth ⅡMethod)【适应症】1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm），吻合口无张力.【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者,术前应予以纠正。
3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。
4．术前插胃管，灌肠1次。
5．术区备皮。
【麻醉】一般取硬膜外麻醉,亦可用全麻。
【体位】平卧位.【手术步骤】1．切口：取上腹正中或右旁正中切口进入腹腔。
2．探查：步骤及方法：同“毕Ⅰ式次全胃切除术”。
3．游离胃大弯：具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图7~10。
4．游离胃小弯，切断十二指肠：如图1所示,切断胃左、右血管，并切断十二指肠,具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图11～15。
5．封闭十二指肠残端：用Babcock钳将十二指肠残端夹住，小心分离十二指肠后壁与胰腺被膜之间的纤维组织，分离十二指肠约1cm(图2）,用1号线间断、全层缝合十二指肠残端（图3），再用1号线间断水平褥式缝合浆肌层(图4），最后用1号线间断缝合十二指肠和胰腺被膜（图5)。
6．切断胃：在预定切除的大、小弯侧用1号线各缝1针，A、B可作为牵引线，取3把Kocher钳于牵引线下方lcm处横行将胃夹住，于两钳之间将胃切断（图6)，移走胃切除的部分。
7．胃空肠吻合:胃大部切除后，将残留胃与空肠吻合，方法很多,常用的有两类：结肠后或结肠前全口胃空肠吻合（图7A）;结肠后或结肠前半口胃空肠吻合(图7B).前一种类型是将空肠经结肠后上提与整个胃残端吻合(Polya法），或将空肠经结肠前提与整个胃残端吻合（Moynihan法）；后一种类型是将胃残端的小弯侧缝合,再将空肠经结肠后与胃大弯侧残端吻合(Hofmeister法)；或将空肠经结肠前与胃大弯侧残端吻合(Eiselberg法)。
远端胃大部切除术有几种重建方式？远端胃大部切除术后，常见的消化道重建方式主要有：(1)残胃十二指肠吻合术( Billroth I 式)：胃残端直接与十二指肠吻合。
(2)残胃空肠吻合术( Billroth II 式)：胃残端与空肠吻合。
又因吻合口的全口或半口，位于结肠前或结肠后，输入端对大弯或小弯而分很多术式：霍氏法（Hoffmeister）结肠后，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧。
波式法（Polya）结肠后，全部胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧。
莫氏法（Moynihan）结肠前，全部胃断端与空肠吻合，输入段对大弯侧。
艾氏法（v.Eiselsberg）结肠前，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧。
Braun吻合：在输入段和输出段间加做吻合。
改良Billroth II 式吻合：①距离空肠起始部20cm处对系膜缘切开肠壁约2cm切口；②自该切口置入100mm直线切割吻合器，钉仓和底座分别置于输入、输出袢行输入或输出袢侧侧吻合；③自空肠切口处置入25mm管状吻合器底钉座；④自残胃前壁开口置入25mm管状吻合器，与空肠行端侧吻合；⑤直线切割闭合器或单闭合器闭合胃壁开口。
(3)残胃空肠Roux-en-Y 吻合术：空肠长臂与残胃端端吻合，短臂在Treitz 韧带下10~15cm之空肠行端侧吻合。
两吻合口距离应在40cm以上。
(4)残胃十二指肠间空肠间置吻合术。
由于根治性胃大部切除术始终是治疗胃癌最基本的术式。
使得我们在考虑其指征和病人预后的同时，还必须重视选择合理的消化道重建方式，旨在减少该手术常见的一些并发症，以期在延长病人生存期的同时也兼顾到进一步改善病人的生活质量，应慎重选择重建方式改良Billroth II式吻合示意图Billroth II式Braun吻合示意图Roux-en Y吻合示意图在以上吻合方式中，我们推荐：1、如果患者残胃足够，能行Billroth I式吻合的，尽量行Billroth I式吻合，Billroth I式优点是手术操作简单，吻合后食物经过胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后由于胃肠道功能紊乱所引起的并发症较少。
