临床技能考试肝癌病例分析

病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌-病例分析病例摘要：患者，男，48岁，工人。

上腹饱胀不适、纳差乏力1个月余入院。

患者2年前发现有乙肝病史，近1个月前感到上腹饱胀不适，食欲减退，有时恶心，服“胃药”多次未见好转，乏力明显，体重较前明显减轻，近1周来牙龈时有出血。

2年前发现乙肝“大三阳”(HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗HBc 阳性)，肝功能异常，白球比(A/G)下降。

入院体检：腹水征阳性，肝肋下7cm，质硬，表面结节状，边缘不规则，脾肋下3cm，质中，双下肢凹陷性水肿。

实验室检查：血常规：白细胞计数12.8×1012/L,红细胞计数3.08×1012/L，血小板：35×109/L。

肝肾功能：总蛋白56.9g/L，白蛋白24.0g/L，球蛋白32.9g/L，A/G 0.7，总胆红素93.9μmol/L，直接胆红素46.70μmol/L。

HBsAg：阳性、HBeAg：阳性、抗HBc：阳性。

甲胎蛋白AFP>1000μg/L(正常20μg/L)。

腹水病理：(腹水)离心沉淀涂片未找见癌细胞。

B超：肝右叶内见10cmX12cm强回声光团。

治疗过程中因高热、感染、呕血、黑便，少尿、昏迷而死亡。

分析题：1、根据症状体征、检查结果做出诊断，列出诊断依据。

2、分析该患者所患疾病临床和病理联系。

3、分析患者可能的死因。

4、原发性肝癌的肉眼及组织学类型。

本例患者按肉眼分型可能属何型？5、患者有病毒性肝炎病史，叙述病理性肝炎基本病理变化，临床病理类型和病变特征。

参考答案：1、诊断：病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌。

依据：乙肝病史；上腹饱胀不适、纳差乏力；实验室检查(AFP、蛋白、胆红素、乙肝标志物测定等)；腹水征阳性，肝大，质硬，表面结节状，边缘不规则，脾大，双下肢凹陷性水肿；B超所见。

2、脾大脾功能亢进、胃肠道消化功能障碍、肝功能障碍(出血等)、上消化道出血、水肿腹水等。

3、肝功能衰竭、肝癌恶病质。

临床技能考核题库【病例分析前10题含标准答案】【1天的突击顺利通过考试】1右额颞急性硬膜外血肿［病例摘要］男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。

体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。

头颅平片提示：右额颞线形骨折。

遂将患者急诊留观。

在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。

体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。

左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。

［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右额颞急性硬膜外血肿(二)诊断依据1. 有明确的外伤史2.有典型的中间清醒期3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5分)1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术2右髋关节后脱位［病例摘要］男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。

遂来院诊治。

患者身体素健。

无特殊疾病，无特殊嗜好。

检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。

骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。

各项活动均受限。

右大粗隆上移。

右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。

［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右髋关节后脱位(二)诊断依据1. 典型的受伤机制2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5分)1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查(4分)右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则(3分)1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定3右肱骨髁上骨折［病例摘要］女性，6岁。

原发性肝癌病史1．病史摘要：祝××，男，56岁。

主诉：右上腹疼痛伴体重下降一月，加重一周。

患者一个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴恶心、食欲不振，无肩背部放射痛，病程中无反酸、发热、呕吐、腹胀、腹泻等。

一个月来体重下降约“10余斤”。

既往有“乙肝”病史十余年，平时未定期复查肝功能及腹部B超，无血吸虫疫水接触史，否认有心脏病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史；抽烟10年，20支/日左右，不饮酒。

2．病史分析：(1)采集腹痛的病史应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式等。

通过分析腹痛的特征大致可鉴别相关疾病：疼痛向右肩背部放射提示急性胆囊炎、胆石症；疼痛向腰背部放射提示急性胰腺炎；腹痛伴有发热、寒战者提示有炎症存在，要考虑胆囊炎、胆石症、肝脓肿等；腹痛伴黄疽者可能与胆道、胰腺疾病有关。

进一步的体检及辅助检查要侧重于以上疾病的鉴别。

(2)病史特点：①男性，有慢性乙型肝炎、肝硬化病史。

②腹痛特点为持续性钝痛。

③一个月来体重下降10余斤。

体格检查1．结果T 37.4℃，P 80次／分，R 18次／分，Bp 110／80mmHg。

自动体位，神志清楚，面色灰暗，巩膜轻度黄染，未见肝掌，右上胸见一枚直径约0.8cm的蜘蛛痣，颈静脉不怒张。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率78次／分，律齐，未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无触痛，移动性浊音(十)。

双下肢不肿。

2．体检分析查体特点：①有蜘蛛痣。

②脾肿大。

③巩膜轻度黄染。

④移动性浊音阳性。

辅助检查1．结果：(1)实验室检查：血常规：WBC 3.1×109/L，RBC3.5×109/L ，Plt 68×109/L；尿常规：尿胆红素(土)；血生化：ALT 53U／L，AST 41U／L，GGT 68U／L，TBIL 42mmol ／L，DBIL 22mmol／L，ALB 40.8g／L，A／G 1.1；AFP360ug／L。

病例分析部分——消化系统疾病概述考纲要求胃食管反流病（助理不考）、胃炎、消化性溃疡、肠结核（助理不考）、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎（助理不考）、肝硬化、胆石病、胆道感染、急性胰腺炎、急腹症【急性阑尾炎、肠梗阻、消化道穿孔、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转★（助理不考）、卵巢囊肿破裂★（助理不考）、急性盆腔炎】、肛门直肠良性病变、消化道肿瘤【食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌★（助理不考）】、腹外疝、腹部闭合性损伤。

大纲中异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎被划入女性生殖系统疾病，但笔者认为临床上都属于急诊外科的范畴，将几种疾病归纳在这里进行讲解，这样能够更好的鉴别这几种疾病，特别在选择实验室检查方面更容易理解，故在编排章节上，仍将这几种疾病放于本章节进行讲解。

注意事项（1）消化系统的副诊断中常常低钾血症、失血性贫血、失血性休克、感染性休克等。

（2）消化系统诊断公式：每章节中分述。

消化系统疾病常用检查项目消化系统治疗原则溃疡性结肠炎氨基水杨酸制剂，如柳氮磺吡啶或美沙拉嗪器械上消化道大出血酌情用三腔二囊管压迫止血（并非首选）手术切除（肿瘤、溃疡、肛裂、痔、结石等）、修补（溃疡、疝气等）、胆总管探查，急诊手术、开腹探查（急腹症）肿瘤手术治疗胃食管反流病诊断公式胃食管反流病=反酸（制酸剂有效）+胸骨烧灼感+胃镜示食管下段黏膜破损（红色条样糜烂带）+ ECG正常临床表现及并发症注意事项胃食管反流病临床特点是胸骨后疼痛，所以在进一步检查当中需要和冠心病相鉴别。

【例】男性，46岁。

胸痛3个月。

患者近3个月进食辛辣食物后间断出现胸骨后隐痛，无放射，伴反酸、暖气。

症状多于饱餐后或夜间出现，每次持续时间不等，与活动无关，无呕吐、心悸、咳嗽。

自服“铝碳酸镁”后症状可暂时缓解。

发病以来饮食、睡眠及大小便正常，体重无下降。

既往体健。

吸烟10年，15支/日。

查体：T 36.2℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。

临床病例讨论一、病例患者，女性，68岁，上海市人。

主诉：右上腹疼痛3个月，加重伴恶心、呕吐1天。

现病史：患者于入院前3个月无明显诱因出现右上腹疼痛，呈隐痛，不向肩背部放射，无恶心、呕吐，疼痛与饮食无明显关系。

因数年前体检时B超发现“胆囊炎、胆结石”，故自行服用“胆宁片”及“消炎药”，疼痛有所缓解。

1天前，患者上楼梯时自感右上腹疼痛加剧，呈持续性，难以忍受，伴有心悸、冷汗，同时出现恶心、呕吐。

呕吐物为胃内容物及黄白色液体。

急来我院就诊，急诊以“慢性胆囊炎急性发作、胆结石”收入院。

患者自发病以来，无高热、寒战，无黄疸。

无腹胀、腹泻，无便秘、脓血便。

无咳嗽、咯痰。

食欲下降，大、小便正常，体重无明显减轻。

既往史：数年前发现“胆囊炎、胆结石”，曾有数次“急性发作”，每于保守治疗痊愈。

无高血压、冠心病、糖尿病史。

否认肝炎、结核及其它传染病史。

个人史、家族史：无特殊。

体格检查T 38.10C P 108次/分 R 24次/分 BP 110/65mmHg 发育正常，体质稍胖，急性病容，神志清楚，自动体位，检查合作。

皮肤无黄染，周身浅表淋巴结未触及。

头颅无畸形，五官端正。

结膜苍白，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔正大等圆，光反应灵敏。

耳、鼻检查无异常。

咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

心、肺检查无异常。

腹部检查见本科情况。

四肢无畸形，活动自如，双侧膝反射、跟腱反射存在，巴式征未引出。

会阴部正常，肛指检查无异常。

本科情况腹部微隆，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

右上腹饱满，明显压痛，无反跳痛、肌紧张，未触及肿大胆囊，墨菲式征阴性。

肝脏触诊不满意，脾未触及。

叩鼓音，无移动性浊音，肺肝浊音界在右锁骨中线第五肋间。

肠鸣音正常。

实验室检查血常规：Hgb 91g/L, WBC 12.1×109（急诊），H gb 80g/L, WBC 13.2×109(病房)尿常规：尿糖（-），尿胆元17，尿胆素17，红细胞（+），白细胞（-）血、尿淀粉酶正常其它检查胸片：（-），心电图（-），腹平片：小肠少量积气，无气液平。

临床技能考试肝炎肝硬化病例分析
快速记忆：中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化
试题编号：1（2015年以前版本）
试题编号：54（2015年以前版本）
试题编号：52（2015年以前版本）
快速记忆：中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血
试题编号：37（2015年）
✧重点总结：肝硬化病毒性肝炎
➢中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化
◆鉴别诊断：瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结
核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌。

◆辅助检查：血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿
瘤标志物、肝炎病毒学检查、腹部B超、腹水检查、上消化道X线、肝穿刺活检、腹腔镜、内镜。

◆治疗：高热量优质蛋白富维生素易消化饮食、抗菌药物、
腹水治疗（限制水盐、利尿剂、输白蛋白、放腹水）、保肝治疗、对症处理。

病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎）
➢发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大
◆查：HAV、HCV、HDV、HEV抗原抗体，B超、AFP、
◆鉴别：药物性肝炎、其他原因致肝损伤。

肝癌病历案例病人基本信息:姓名:李性别:男年龄:58岁职业:退休工人主诉:反复上腹部疼痛伴乏力、纳差约2个月。

现病史:患者2个月前无明显诱因出现上腹部阵发性疼痛,疼痛较剧烈,可伴恶心、乏力,进食量减少。

外院查体:腹部平坦,右上腹部可触及一肿块,质硬、边界不太清楚,活动度差。

彩超示:肝右叶占位实性病变,考虑肝癌可能。

为进一步治疗来我院就诊。

既往史:患者20余年前曾感染乙型肝炎病毒,未经系统治疗。

否认其他疾病史。

个人史及家族史:无特殊。

体格检查:一般情况差,营养中等,巩膜及皮肤黏膜可见轻度黄染。

腹部平坦,右上腹部可触及一肿块,约8×6,质地硬,活动度差。

肝区叩诊区缩小。

辅助检查:1.实验室检查:血常规、肾功能正常。

86/, 112/,白蛋白31/,球蛋白36/,总胆红素51/。

(+),(+),- 6.8×10^6拷贝/。

438/。

2.超:肝内可见一大小约8×6实性肿块,边界不太规则,形态略不规则,内部回声不均匀。

3.增强扫描:肝右叶可见一大小约8×6低密度肿块影,边界模糊,强化不均匀。

诊断:原发性肝细胞癌,伴乙型病毒性肝炎活动期。

治疗经过:1.给予抗癌治疗:经术后,肿块明显缩小,下降至136/。

继而行索拉非尼靶向治疗。

2.抗病毒治疗:予瑞芬太尼联合拉旋呋肽抗病毒治疗。

3.支持治疗:营养支持、对症处理等。

出院时情况:一般情况好转,黄疸基本消退,降至68/,建议继续口服索拉非尼靶向治疗及抗病毒治疗,并定期随访。

中期肝癌案例分析报告中期肝癌案例分析报告患者信息：男性，50岁，体力劳动者，无明显遗传病史。

主诉：乏力、食欲下降、腹痛、体重减轻3公斤。

体检时发现右上腹有轻度压痛，肝脏轻度肿大。

实验室检查结果：- 白细胞计数：7.5 x10^9/L（正常范围：4-10 x10^9/L）- 血红蛋白：110 g/L （正常范围：120-160 g/L）- 血小板计数：180 x10^9/L（正常范围：150-400 x10^9/L）- 尿常规：正常- 肝功能：ALT：45 U/L（正常范围：7-56 U/L），AST：38U/L（正常范围：13-35 U/L），总胆红素：28 μmol/L（正常范围：5-21 μmol/L），白蛋白：38 g/L（正常范围：35-55 g/L）B超检查结果：- 肝脏边缘不规则，大小略增大。

- 在右侧腹腔见一个约7 cm × 5 cm大小的分叶样肿块。

CT检查结果：- 肝脏肿块约7.5 cm × 6 cm，边缘模糊，与周围肝组织界限不清。

根据上述检查结果，患者被诊断为中期肝癌。

肝癌是一种常见的恶性肿瘤，常见于长期肝疾病、病毒感染、酒精滥用等风险因素存在的患者中。

根据患者的年龄、性别和职业，体力劳动可能增加了他对体力的需求，乏力和食欲下降可能是因为肝功能异常导致的营养不良和体力耗竭。

腹痛可能是肿瘤对肝脏和周围组织产生的压力和破坏导致的。

肝脏的B超和CT检查结果显示了肿块的显著增大和边缘模糊，这表明肿瘤已经开始向周围组织扩散。

基于这些结果，该病例被诊断为中期肝癌。

治疗方案：根据肝癌的分期以及病人的一般状况，选择合适的治疗方案对于提高疗效至关重要。

对于中期肝癌，常规治疗方法包括手术切除、放疗和化疗。

由于肿瘤已经开始侵犯周围组织，手术切除可能不适合该患者。

因此，放疗和化疗可能是更适宜的治疗方案。

放疗可以使用高能射线直接照射肿瘤，破坏癌细胞的DNA，阻止它们的生长和扩散。

肝癌病历肝癌，作为一种常见的恶性肿瘤，对患者的身体健康和心理造成了巨大的威胁。

肝癌病历是医生和患者之间进行沟通和交流的重要工具，记录着患者的病情、治疗方案和疗效等重要信息。

本篇文章将以肝癌病历为中心，从病情分析、治疗方案、疗效评估等方面展开，为读者提供有关肝癌病历的深度解读。

第一部分：病情分析病历的开头通常会包括患者的基本信息，如姓名、年龄、性别等，以及首次就诊的时间和主要症状。

对于肝癌病历来说，常见的症状包括乏力、食欲下降、体重减轻、腹胀等。

通过详细的病史询问和体格检查，医生可以初步判断患者是否可能患有肝癌。

接下来，病历会描述患者的辅助检查结果，如肝功能、肿瘤标记物、影像学检查等。

肝功能异常和升高的肿瘤标记物常常提示可能存在肝癌的风险。

而肝脏CT、MRI、B超等影像学检查可以帮助医生确定肿瘤的位置、大小和浸润范围。

第二部分：治疗方案在了解患者的病情后，医生会根据患者的具体情况制定相应的治疗方案。

肝癌的治疗主要包括手术切除、肝脏移植、化疗、靶向治疗、放射治疗等多种方法。

手术切除是治疗早期肝癌的首选方法，可以彻底切除肿瘤组织。

对于晚期肝癌患者，多采用综合治疗，如联合化疗和靶向治疗，以提高治疗效果。

在制定治疗方案时，医生还需要考虑患者的身体状况、肿瘤的分期和分级等因素。

分期和分级是评估肝癌患者预后和选择治疗方案的重要依据。

肝癌的分期常常采用TNM分期系统，而分级则常常使用BCLC分级系统。

第三部分：疗效评估在治疗过程中，医生会定期对患者进行随访和评估。

随访主要包括体格检查、影像学检查、实验室检查等，以了解患者的病情和治疗效果。

通过随访，可以及时发现疾病的复发和转移，并调整治疗方案。

疗效评估是判断治疗效果的重要手段。

常用的评估指标包括肿瘤的缩小程度、生存期延长、生活质量改善等。

影像学检查如CT、MRI 等可以直观地观察肿瘤的变化，而肝功能、肿瘤标记物的改善也是评估治疗效果的重要指标。

总结：肝癌病历是医生和患者之间进行交流和沟通的重要工具，记录着患者的病情、治疗方案和疗效等重要信息。