技能考试病例分析例题

1•病例分析男性，45岁，右上腹胀痛伴乏力半年。

患者于半年前开始出现右上腹胀痛，向背部放射，伴乏力，下午及劳累后明显。食欲尚可，

吴发热、厌油腻食物症状，体重变化不大。有乙型肝炎病史10余年，未规范治疗。

查体：T36.8 C P 82次/分R19次/分 BP135/80mmHg 。皮肤巩膜无黄染。未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体无异常。未见腹壁静脉曲张，腹软。肝肋下可触

及边缘，质硬。边缘不规则，触痛（+ ）,上界位于右锁骨中线第 5肋间，脾肋下2CM。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。

实验室检查：血常规：Hb 120g/L , WBC 4.0X109/L , PIT 1100X109/L , ATP637ng/ml , CEA 2.5 ng/ml 。

要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各

自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

2.病例分析

病例摘要：女性，55岁，上腹痛2天。

2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧，咳嗽或

活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使

用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上

腹痛史。无反酸、黑便史，无明确心、肺、肝肾病史，个人史、家族史无特殊。

查体：T39C, P104次|分，R19次）分，BP130 MMHB .急性病容，侧卧卷曲位，皮

肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌

紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，M urphy征阳性，肝肾区无明显叩痛，移动性

浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。

实验室检查：血 HB120g）L, wbc22*109）l, N86%, L14%, PLT110*109）L.尿蛋白（+-）RBC2-3）高倍，尿淀粉酶 32U （ WINSLOW 法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清 BUN7.0mmol）L.

时间15分钟总分22分

3.病例分析

病史摘要：

女性，38岁，腹胀、乏力、消瘦 3个月。

患者3个月前开始出现腹胀、乏力，近2个月来偶有右侧腹部隐痛。发病以来食欲减

退，逐渐消瘦，无鲜血便，但有时大便色黑，小便正常，体重下降约5kg，既往体健，月经规律，量正常。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。

查体：T39 C, P88次/分，BP120/70mmhg 。贫血貌，睑结膜和口唇略苍白。双肺未

闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，右侧腹部

扪及一 5.5cm*3cm 纵行肿块，无压痛，活动度小，移动性浊音（-）,肠鸣音正常，直肠指诊未见异常。

实验室检查：血常规：Hb90g/L , RBC3.5*1012/L , WBC4.5*109/L , N0.68 , Plt210*109/L 。大便隐血阳性。尿常规（-）。

时间：15分钟

一、初步诊断：4分

结肠癌（4分）

、诊断依据:

1、腹胀伴乏力，右侧腹部隐痛，体重下降（2分）

2、右侧腹部扪及纵行肿块（1 分）

3、大便隐血阳性（1 分）

三、鉴别诊断：3分

1、炎症性肠病（1分）

2、阑尾周围脓肿（1分）

3、肠结核（1 分）

四、进一步检查：6分

1、结肠镜及活组织病理检查（2分）

2、腹部B超或CT （1.5 分）

3、血清癌胚抗原（CEA），PPD试验（1.5分）

4、胸部X线片（1 分）

五、治疗原则5分

1、结肠癌根治性手术（1分）

2、化疗（2 分）

3其他治疗，如免疫治疗、分子靶向治疗（1分）

4、必要时输血（1分）

［病例摘要］

女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心 2小时

于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17 , 于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛,

班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量

中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。

既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

查体：T36 C, P 102次/分，BP 80/50mmHg ，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。

心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活

动,轻压痛，子宫左后方可及8cm X6cm X6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不

饱满。

化验：尿妊娩（±）,Hb 90g/L, WBC 10.8 X109/L, Pit 145 X109/L。B 超：可见宫内避孕环，

子宫左后7.8 X6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

1.异位妊娠破裂出血

2.急性失血性休克

（二）诊断依据

1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现

2.有停经史和阴道不规则出血史

3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块

4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区

二、鉴别诊断（5分）

1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂

2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔

3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢

三、进一步检查（4分）