硬膜外血肿清除术

主讲:滨州医学院外科学教研室徐军硬膜外和硬膜下血肿脑损伤脑震荡原发性脑挫裂伤弥漫性轴索损伤脑损伤原发性脑干损伤硬膜外血肿继发性硬膜下血肿脑内血肿颅内血肿急性血肿（3日内）亚急性（3日到3周内）慢性血肿（超过3周）硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿按时间分颅内血肿按部位分按部位分一.急性硬膜外血肿出血位置：颅骨与硬脑膜之间来源：脑膜中动脉（最常见）、静脉窦破裂、颅骨骨折脑膜中静脉、颅骨板障静脉、导血管损伤脑膜前动脉和筛动脉。

部位：颞区74.6％额顶11.9％颞顶 5.8％少见部位：额部，顶部，后颅窝及枕部硬膜外血肿分布急性硬膜外血肿临床表现1、意识障碍a、原发伤轻，无原发昏迷，血肿形成逐渐昏迷。

b、原发伤重，先昏迷，然后有中间清醒期，再次昏迷为典型表现。

c、原发伤严重，持续进行性昏迷。

2、颅内压增高：头痛、恶心、呕吐及血压升高，呼吸和脉搏减慢等生命体征变化（两慢一高——库欣反应）急性硬膜外血肿临床表现3、瞳孔变化早期动眼神经刺激，缩小，反应迟钝晚期动眼神经麻痹，散大，反应消失4、神经系统体征：局灶神经功能障碍、脑疝时锥体束征、病理征阳性。

急性硬膜外血肿诊断１、外伤史ａ、直接暴力及头皮损伤ｂ、骨折线走行2、诊断：颅脑ＣＴ检查发现颅骨内板与硬脑膜间有双凸镜形或弓形高密度影，了解脑室受压、中线移位、有无合并脑挫裂伤、脑水肿及血肿定位、计算血肿量。

治疗1.手术治疗适应证：明显颅内压增高症状和体征；CT扫描提示明显脑室受压的硬脑膜外血肿；血肿量小脑幕上大于30ml、颞区大于20ml、幕下大于10ml及压迫大静脉窦而引起颅内高压的血肿；中线结构移位大于1cm；颞叶血肿（大于20ml）因易脑疝、硬膜外血肿难以吸收要放宽指征。

手术方法：血肿清除术；紧急情况下的颅骨钻孔探查术。

治疗2.非手术治疗：伤后无明显意识障碍，病情稳定，血肿量小脑幕上小于30ml、颞区小于20ml、幕下小于10ml及中线结构移位小于1cm，严密观察下药物保守治疗。

颅骨钻孔外引流治疗硬膜外血肿【摘要】目的报告并总结45例采用颅骨钻孔外引流的手术方法治疗亚急性硬膜外血肿的临床经验。

方法亚急性硬膜外血肿45例，在局麻下经皮钻孔，颅骨钻孔4.0mm，吸除部分血肿，内置直径4.0mm的硅胶管并用尿激酶3万u血肿腔注入，保留2-3小时后，开放引流。

结果额部血肿18例，额颞部11例，顶部7例，顶枕部9例，经引流血肿全部消失。

结论颅骨钻孔外引流治疗硬膜外血肿的手术方法，操作简单、创伤小、适用于血肿较小的亚急性硬膜外血肿。

【关键词】微创手术；亚急性硬膜外血肿；尿激酶硬膜外血肿是神经外科常见的继发性脑损伤，位于颅骨和硬脑膜之间，出血来源以脑膜中动脉最常见，其主干和前支出血速度快，可在短时间内出现症状，少数由静脉窦或板障出血形成的血肿出现的症状可较迟，表现为亚急性或慢性硬膜外血肿。

[4]我科自2009年以来采用并总结了45例亚急性硬膜外血肿采用颅骨钻孔外引流加尿激酶溶血治疗方法，对照以往38例同诊断病例应用开颅血肿清除术，进行系统的分析，并对此治疗方法进行总结和评估。

1 资料与方法1.1 资料①治疗组：男33例，女12例，年龄18-65岁，平均41岁，伤后至手术时间1-7天。

致伤原因：车祸伤27例，坠落伤9例，打击伤9例。

术前头痛伴呕吐34例，嗜睡18例，神志清楚27例，合并颅骨骨折39例，脑挫裂伤8例，无肢体瘫痪32例，有肢体瘫痪13例，babinski征（±），术前gcs评分达12-15分。

②对照组：男28例，女10例，年龄19-58岁，平均39岁，伤后至手术时间1-5天。

致伤原因：车祸伤21例，坠落伤8例，打击伤9例，术前头痛伴呕吐29例，浅昏迷14例，嗜睡18例，神志清楚6例，合并颅骨骨折34例，脑挫例伤29例，合并肢体瘫痪20例，无肢体瘫痪18例，babinski征（±），术前gcs评分达10-14分。

1.2 出血部位及出血量两组病例全部行头颅ct扫描，出血量按多田氏公式计算（л/6×ls×层数）。

医学生硬膜外穿刺出血的处理 文字表述：『美丽静宜』硬膜外穿刺时如果遇到硬膜外静脉被刺破，穿刺针往外滴血，出血量挺多该如何及时处理？有文献介绍使用麻黄碱稀释后冲洗硬膜外腔，没试过，不知还有其他好办法？请各位大虾指教．　『ｌｉｕｘｕｅｓｈｅｎｇ』硬膜外穿刺出血的几率可以高达４０％，而由此引起的硬膜外血肿并产生症状的几率却只有十万分之一，在排除了病人自发性出血体质的前提下，对于硬膜外穿刺出血无需特殊处理，实在不放心可以用冷ｓａｌｉｎｅ冲洗，或使用止血剂。

不过，麻醉后随访是当然的。

因为５００的足彩大奖几率更低，但是不幸的话也可以中上：）『ｃｏｒｔｉｃａｌｓｌｉｃｅｓ』一般是用一定量的生理盐水冲洗，希望通过增加腔内压力达到止血目的，该方法通常是有效地。

应该严密观察，及时发现压迫症状。

适当的改变麻醉方法。

『美丽静宜』不知立止血有无神经毒性？注入硬膜外腔是否安全？总觉得一旦使用了硬膜外腔阻滞，麻醉医生挺被动的．穿刺不仅有出血的可能，还会损伤神经根．我们医院就有因穿刺时碰到神经根，病人术后有大腿皮肤感觉异常不适，既而发生医疗纠纷的案例．所以我常常在操作前与病人谈话时特别注意并发症的问题．　『高飞』硬膜外腔注射立止血，我曾见过几例，都是有经验的老教授用的，未见有何不妥。

立止血是一种蛋白质且在ｐｈ为２．５～９的水溶液中，２０℃时，性稳定，不应该有神经毒性。

【药理及应用】立止血具有类凝血酶样作用及类凝血激酶样作用。

其凝血酶样作用能促进出血部位（血管破损部位）的血小板聚集，释放一系列凝血因子，其中包括血小板因子３（ｐｆ３），能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白Ⅰ单体，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促进在出血部位的血栓形成和止血。

其类凝血激酶样作用是由于释放的ｐｆ３引起，就像血液中的凝血激酶依靠ｐｆ３激活那样，凝血激酶被激活后，可加速凝血酶的生成，因而促进凝血过程『ｄｏｎｇｄｏｎｇｚｈｉ』我也经常会碰到硬膜外针出血的现象，我一般是拔出针来重新穿刺，动作轻柔些。

硬膜外血肿清除术麻醉方式：1、全身麻醉2、患者病情危重时可选用局部浸润麻醉。

物品准备：1、手术器械开颅基础器械包1个、干持物钳1套。

2、敷料基础敷料包1个，大腹包1个、手术衣4~6件。

3、一次性物品骨蜡、切口、止血纱布、明胶海绵、面片、小纱布、缝针、丝线若干。

4、药品常用生理盐水、平衡液、双氧水、止血用生物胶。

5、仪器双极电凝器1套、开颅电钻1套、中心吸引1套。

手术体位：1、仰卧位使用于额顶部血肿2、侧卧位适用于顶颞及枕后部血肿。

手术步骤：1.皮肤消毒常规1%聚吡咯酮碘皮肤消毒，铺无菌巾，贴无菌切口膜2.头皮切口和止血2.1在切口两侧铺以干纱布块，沿切口线分段切开皮肤及帽状腱膜层，整个皮瓣可分为3~4段完成。

每切开一段，即用头皮夹夹住内、外缘以达到止血的目的。

大的出血点可以电凝止血。

2.2钝性或锐性分离皮肤-腱膜瓣与其下的疏松组织层。

2.3止血满意后，将皮肤-腱膜瓣翻向颅底侧，并在其下垫以纱布团，使皮肤-腱膜内的血管不致因屈曲过度而闭塞，然后以盐水纱布覆盖其上。

用双2-0丝线或皮肤固定勾将皮瓣翻起固定，充分显露术野3.骨瓣成型3.1切开头皮和肌肉后，按骨瓣形状弧形切开骨膜，以骨膜剥离器分开骨膜及颞肌。

3.2设计骨孔，通常一个骨瓣共钻孔5~6个，空间距离6~7cm。

3.3将电钻与颅骨表面垂直钻透颅骨。

钻孔完成后，以小刮匙或脑膜剥离器刮尽孔内边缘残留的内板碎片，将线锯导板插入相邻的两个骨孔之间，用线锯将骨瓣各边一一锯开。

3.4若用气动或电动钻时，可换上铣刀进行切割。

3.5最后，沿颅骨锯开线插入骨膜剥离器至骨瓣下方，翻起骨瓣将骨窗下缘附着的肌肉稍向下推开以咬骨钳将骨折线两侧骨瓣修齐，并用骨蜡涂塞止血。

3.6取下的骨瓣可放入双氧水中浸泡4.清除血肿4.1用一窄脑压板或神经玻璃子由颅顶部向颅底侧逐渐清除血块，出血点电凝止血或用明胶海绵压迫止血。

4.2将骨窗周围硬脑膜用6*17圆针3-0丝线悬吊于附近的骨膜或帽状腱膜上，放猴子硬脑膜剥离形成新的血肿。

硬膜外血肿清除术麻醉方式：1、全身麻醉2、患者病情危重时可选用局部浸润麻醉。

物品准备：1、手术器械开颅基础器械包1个、干持物钳1套。

2、敷料基础敷料包1个，大腹包1个、手术衣4~6件。

3、一次性物品骨蜡、切口、止血纱布、明胶海绵、面片、小纱布、缝针、丝线若干。

4、药品常用生理盐水、平衡液、双氧水、止血用生物胶。

5、仪器双极电凝器1套、开颅电钻1套、中心吸引1套。

手术体位：1、仰卧位使用于额顶部血肿2、侧卧位适用于顶颞及枕后部血肿。

手术步骤：1.皮肤消毒常规1%聚吡咯酮碘皮肤消毒，铺无菌巾，贴无菌切口膜2.头皮切口和止血2.1在切口两侧铺以干纱布块，沿切口线分段切开皮肤及帽状腱膜层，整个皮瓣可分为3~4段完成。

每切开一段，即用头皮夹夹住内、外缘以达到止血的目的。

大的出血点可以电凝止血。

2.2钝性或锐性分离皮肤-腱膜瓣与其下的疏松组织层。

2.3止血满意后，将皮肤-腱膜瓣翻向颅底侧，并在其下垫以纱布团，使皮肤-腱膜内的血管不致因屈曲过度而闭塞，然后以盐水纱布覆盖其上。

用双2-0丝线或皮肤固定勾将皮瓣翻起固定，充分显露术野3.骨瓣成型3.1切开头皮和肌肉后，按骨瓣形状弧形切开骨膜，以骨膜剥离器分开骨膜及颞肌。

3.2设计骨孔，通常一个骨瓣共钻孔5~6个，空间距离6~7cm。

3.3将电钻与颅骨表面垂直钻透颅骨。

钻孔完成后，以小刮匙或脑膜剥离器刮尽孔内边缘残留的内板碎片，将线锯导板插入相邻的两个骨孔之间，用线锯将骨瓣各边一一锯开。

3.4若用气动或电动钻时，可换上铣刀进行切割。

3.5最后，沿颅骨锯开线插入骨膜剥离器至骨瓣下方，翻起骨瓣将骨窗下缘附着的肌肉稍向下推开以咬骨钳将骨折线两侧骨瓣修齐，并用骨蜡涂塞止血。

3.6取下的骨瓣可放入双氧水中浸泡4.清除血肿4.1用一窄脑压板或神经玻璃子由颅顶部向颅底侧逐渐清除血块，出血点电凝止血或用明胶海绵压迫止血。

4.2将骨窗周围硬脑膜用6*17圆针3-0丝线悬吊于附近的骨膜或帽状腱膜上，放猴子硬脑膜剥离形成新的血肿。

硬膜外血肿一、定义硬脑膜外血肿是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨之间。

二、诊断（一）临床表现1．头部外伤史由于硬脑膜外血肿出血来源的特点，一般病史在伤后数小时至1-2日内。

2．意识障碍意识改变受原发性脑损伤及其后的血肿形成的继发脑损伤的影响，常见有如下几种类型：（1）原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。

而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前有一段数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷过程。

（2）原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。

（3）原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，只当血肿增大脑疝形成后出现昏迷。

3．头皮血肿或挫伤往往在血肿形成部位有受力点所造成的头皮损伤。

4．瞳孔变化在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，即之扩大，对光反应迟钝或消失；同侧眼睑下垂。

晚期对侧瞳孔亦散大。

5．锥体束征早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重。

晚期出现双侧肢体的去大脑强直。

6．生命体征表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。

7．其他昏迷前有头痛、烦躁不安；呕吐、遗尿和癫痫等。

（二）辅助检查1．头颅X线平片约90%病例伴有颅骨骨折。

2．头颅CT扫描该项检查可明确是否有血肿形成，血肿定位，计算出血量，中线结构有无移位及有无脑挫伤等情况,骨窗像对骨折的认识更加明了。

典型表现为颅骨内板与脑表面有一双凸镜形密度增高影。

三、治疗原则上一经诊断即应施行手术，排除血肿以缓解颅内高压，术后根据病情给予适当非手术治疗。

（一）非手术治疗仅用于病情稳定的小血肿，适应证如下：1．病人意识无进行性恶化。

2．无神经系统阳性体征或原有神经系统阳性体征无进行性加重。

3．无颅内压增高症状和体征。

4．除颞区外，大脑凸面血肿量＜30ml，颅后窝血肿＜10ml，无明显占位效应（中线结构移位＜5mm、环池和侧裂池＞4mm。

可采取保守治疗，止血，降颅压，对症支持治疗。

早期微创治疗硬膜外血肿的临床体会【摘要】目的探讨早期微创治疗硬膜外血肿的疗效。

方法回顾分析2006年2月至2008年5月我院收治的25例患者的临床资料。

结果所有患者术后24 h病症均明显减轻或缓解,CT提示血肿占位效应改善,出院后随访半年,未见严重手术并发症。

结论早期微创钻孔引流治疗硬膜外血肿安全性高、创伤小、疗效肯定、术后恢复快等优点。

但需注意：手术时间越早,术中出现活动性出血可能性越大,对术者的技术要求越高。

总之,严格掌握手术适应证，早期微创钻孔引流治疗硬膜外血肿利大于弊,值得推广使用。

【关键词】微创治疗;硬膜外血肿外伤性颅内血肿的30%为硬膜外血肿［1］,硬膜外血肿经CT诊断很明确，患者在就诊时查头部CT便可确诊。

为了探讨安全、有效的治疗方法,我院在2006年2月至2008年5月间采用早期微创治疗外伤性硬膜外血肿25例,现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本组患者共25例,其中男18例,女7例;年龄最小24岁，最大74岁,平均49±10.6岁。

外伤原因：交通事故伤16例，高处坠落5例,打击伤4例。

症状与体征：头痛18例,呕吐15例,单侧肢体乏力8例。

1.2 入选标准硬膜外血肿诊断明确且需手术治疗者;没有严重颅内出血或脑挫裂伤等其他合并症;格拉斯哥昏迷评分(GCS)大于9分［2］。

1.3 排除标准深昏迷或瞳孔已散大者;合并严重脑内、胸腹部外伤而生命体征不稳定者;CT提示中线移位＞1 cm者;严重粉碎性骨折或骨折线横跨重要静脉窦者；没有明确外伤史者［3］。

1.4 头颅CT提示顶叶血肿5例,额叶血肿17例,枕叶血肿3例。

血肿量20~40 ml 17例, 41~60 ml 8例。

1.5 手术方法局麻下,根据CT片提示确定手术部位和进针深度。

在CT显示血肿最厚处钻孔。

进针深度=血肿厚度的一半+头皮厚度+颅骨厚度。

血肿最厚处作3～4 cm直切口。

当穿刺针的长度大于计算出的进针深度时,要使用镊子将穿刺针钻头垫起,预防颅骨钻透时,穿刺针完全突破颅骨进入颅内。

硬膜下血肿手术如何护理配合硬膜下血肿是指发生在硬脑膜与蛛网膜之间的血肿块，属于常见的颅内血肿块之一。

根据血肿的形成时间和不同情况，主要分为急性、亚急性和慢性血肿三种类型，患者多会表现出头痛、呕吐、乳头水肿等颅内压升高的情况。

患者的患病年龄不同，也会相应表现出不同症状：如青年患者颅内由于受到血肿压迫，可能会出现脑静脉回流障碍，容易出现脑水肿，引发颅高压；老年患者则比较容易出现神经和精神症状等。

如果出现血肿，那么最重要的就是要消除血肿和摘除囊壁，帮助脑组织缓解受压实现复位，所以治疗宜早不宜晚，目前手术治疗是最主要的治疗手段。

手术风险比较大，故手术中的护理配合内容非常重要。

一、硬膜下血肿概述？硬膜下血肿主要分为急性血肿、亚急性血肿和慢性血肿，发病类型不同，其病理原因和症状也会有所不同。

急性硬膜下血肿指的是在3天内发生的硬膜下血肿，常见的病因为脑挫伤直接引起的皮层动脉分支或静脉断裂，属于严重的脑挫伤并发症。

此类血肿主要发生在大脑凸面，而且出血量通常较；亚急性血肿主要是指在受伤后3天--3周内发生的硬膜下血肿，其出血部位主要在皮质撕裂的小血管处，出血速度较缓慢；慢性硬膜下血肿则于受伤后的3周以上发生，其出血量较小，出血速度较为缓慢，但是会逐渐表现出扩散的情况。

二、硬膜下血肿手术护理配合1术前护理配合术前准备工作主要包括术前交接和术前手术物品准备，其中术前交接内容主要是手术护士要充分和患者做好术前沟通，最主要的是要告知患者目前的各项生命体征情况，必须要将患者的意识情况和急诊处理工作落实到位；术前物品准备工作主要包括，需要准备好常规的开颅手术器械，钻颅血肿引流器械，电动颅钻等。

麻醉医师则需要准备好麻醉剂、麻醉所需所有物品等。

2术中配合术中配合工作则主要包括巡回配合和器械护士的配合内容。

其中巡回配合内容主要包括呼吸道清洁工作，呼吸道阻塞可能会引起脑水肿加重，颅内压水平升高的情况，故当患者进入手术室后需要及时清洁其呼吸道内的分泌物，有助于保持其呼吸道顺畅，或者也可以给予患者面罩吸氧。