NCCN临床实践指南：非小细胞肺癌(中文版)

2010版cNCCN NSCLC指南更新要点解读中山大学附属肿瘤医院内科黄岩张力由美国21家顶级癌症中心联合发起和制定的《NCCN肿瘤临床实践指南》在我国临床肿瘤学界获得广泛认同和应用。

其中《NCCN非小细胞肺癌（NSCLC）临床实践指南》（以下简称：NCCN 指南）是最早被国内同行认识并引进入中国的诊疗指南之一，我国NSCLC治疗领域专家与NCCN的专家们进行详细的讨论和交流，制定了NCCN指南中国版（cNCCN指南），并每年更新。

在此，笔者将2010版《NCCN NSCLC临床实践指南（中国版）》的更新要点予以介绍，供同道们参考。

关于肺癌新分期的更新由于国际肺癌研究学会（IASLC）公布了第七版NSCLC分期，该分期在2009年被国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症协会（AJCC）批准成为全球公认的新分期。

2010版NCCN指南对国际肺癌研究协会（IASLC）公布的肺癌新分期系统修订内容进行了相关更新，2010版NCCN指南中国版也进行了有关肺癌新分期的更新。

该新分期的详细资料可参考2009年在《Chest》杂志上发表的文章（Chest. 2009，136: 260）。

Ⅰ、Ⅱ期肺癌治疗前评估2010版NCCN指南对Ⅰ、Ⅱ期肺癌的治疗前评估检查进行了更新。

在ⅠA期（周围型T1abN0）患者治疗前评估中，注明纤维支气管镜检查首选在术中进行。

在Ⅰ期和Ⅱ期患者治疗前评估检查方法中，增加了“支气管内镜超声（EBUS）”，推荐级别为2B类。

由于ⅠA、ⅠB期患者术中气管镜检查及支气管内超声检查（EBUS）在我国开展得较少，中国的专家组提出修改意见，该意见被NCCN的专家所认同。

最终，在2010版NCCN指南中国版加上脚注如下：“建议有条件的医院行此项检查”。

早期肺癌：术后辅助化疗应更为慎重2010版NCCN指南中，在ⅠA期切缘阴性患者的治疗选择中，删除了化疗；对于切缘阳性的患者，删除了再次手术切除之后或化放疗之后的巩固化疗，手术切缘阳性是指术中冰冻检查发现切缘阳性者应继续切除，而不是指术后再次行手术切除。

NCCN 临床实践指南：—* 细胞肺癌( 2017.V7 ) NCCN 临床实践指南：—* —k. 细胞肺癌( 2017.V6 )大波最新版 NCCN 全面来袭！我们“肿瘤指南者”后台专业博士团队在紧急翻译、解析 新版更新内容的同时，在程序后台更改必要的逻辑流程，让 使用者在指尖滑动中，已经达到与新版 NCCN 同步的境界！ 为了方便英语水平好， 对 NCCN 有充分兴趣花力气研读的使 用者，我们提供了新版 NCCN 的下载地址：1. 肺癌 NCCN 临床实践指南：非小细胞肺癌中文版 2018.v2 )NCCN 临床实践指南： 非小细胞肺癌中文版 ( 2018.v1 ) NCCN 临床实践指南： 非小细胞肺癌中文版 ( 2017.v9 ) NCCN 临床实践指南： 非小 细胞肺癌中文版( 2017.v8 NCCN 临床实践指南： 非小细胞肺癌中文版( 2017.v7 NCCN 临床实践指南： 非小细胞肺癌中文版( 2017.v6 NCCN 临床实践指南： 非小细胞肺癌中文版( 2017.v5 NCCN 临床实践指南：2017.v4 ) NCCN 临床实践指南： 2018.V2 NCCN临床实践指南： 2018.V1 NCCN 临床实践指南：2017.V8 -- —k.NCCN 临床实践指南： 2017.V5NCCN 临床实践指南：非小 细胞肺癌( 2017.V4 )3 食管癌 NCCN 临床实践指南： 食管癌中文版 (2017.V4 )NCCN 临床实践指南：非 2017.V3 )NCCN 临床实践指南： -- —k.-- —*细胞肺癌( 2016.V1NCCN 临床实践指南：-- —k.-- —* 细胞肺癌( 2016.V2NCCN 临床实践指南：-- —k.-- —* 细胞肺癌( 2016.V3NCCN 临床实践指南：2016.V42 .胃癌 NCCN 临床实践指南：胃癌中文版( 2017.V5 )NCCN 临床实践指南： 胃癌中文版( 2017.V3NCCN 临床实践指南： 胃癌中文版( 2017.V2NCCN 临床实践指南： 胃癌中文版( 2017.V1NCCN 临床实践指南： 胃癌中文版( 2016.V3NCCN 临床实践指南：胃癌( 2017.V5NCCN 临床实践指南：胃癌( 2017.V4NCCN 临床实践指南：胃癌( 2017.V3NCCN 临床实践指南：胃癌( 2017.V2NCCN 临床实践指南：胃癌( 2017.V1NCCN 临床实践指南：胃癌( 2016.V3 )NCCN 临床实践指南：胃癌( 2016.V2 )NCCN 临床实践指南：胃癌( 2016.V1 )5.结肠癌 NCCN 临床实践指南：结肠癌中文版(2018.V1 )NCCN 临床实践指南：结肠癌中文版( 2017.V2 )NCCN 临床实践指南：食管癌中文版( 2017.V3 )NCCN 临床实践指南： 食管癌中文版( 2017.V2 )NCCN 临床实践指南： 食管癌中文版( 2017.V1 )NCCN 临床实践指南： 食管癌( 2017.V4NCCN 临床实践指南： 食管癌( 2017.V3NCCN 临床实践指南：食管癌( 2017.V2NCCN 临床实践指南：食管癌( 2017.V1NCCN 临床实践指南：食管癌( 2016.V24.乳腺癌 NCCN 临床实践指南：乳腺癌中文版(2017.V3) NCCN 临床实践指南：乳腺癌中文版( 2017.V2 )NCCN 临床实践指南：乳腺癌中文版( 2017.V1 )NCCN 临床实践指南：乳腺癌中文版( 2016.V2 )NCCN 临床实践指南：乳腺癌( 2017.V3NCCN 临床实践指南：乳腺癌( 2017.V2NCCN 临床实践指南：乳腺癌( 2017.V1NCCN 临床实践指南：乳腺癌( 2016.V2NCCN 临床实践指南：乳腺癌( 2016.V1NCCN临床实践指南：结肠癌( 2018.v1 )NCCN 临床实践指南：骨肿瘤( 2016.V1) 8.肾癌 NCCN 临床实践指南：肾癌中文版 2018.V2 )NCCN 临床实践指南：结肠癌( 2016.V2 )6. 直肠癌 NCCNl 临床实践指南：直肠癌中文版2017.V4 )NCCNl 临床实践指南：直肠癌中文版( 2017.V3 )NCCNl 临床实践指南：直肠癌中文版( 2017.V2 )NCCNl 临床实践指南：直肠癌( 2017.V4 )NCCNl 临床实践指南：直肠癌( 2017.V3 )NCCNl 临床实践指南：直肠癌( 2017.V1 )NCCN 临床实践指南：直肠癌( 2016.V1 )NCCN 临床实践指南中文版：结肠癌 -直肠癌( 2016.V2 ) 7 骨肿瘤 NCCN 临床实践指南： 骨肿瘤中文版 (2018.V1 ) NCCN 临床实践指南：结肠癌( 2017.V2 ) NCCN 临床实践指南：结肠癌( 2017.V1 )NCCN 临床实践指南：结肠癌( 2018.v1 )NCCN临床实践指南：骨肿瘤( 2016.V1 ) 8.肾癌NCCN 临床实践指南：肾癌中文版 2018.V2 ) NCCN 临床实践指南：骨肿瘤中文版( 2017.V1 )NCCN临床实践指南：骨肿瘤( 2018.V1 NCCN临床实践指南：骨肿瘤( 2017.V1NCCN 临床实践指南：肾癌中文版( 2018.V1 )NCCN 临床实践指南：肾癌中文版( 2017.V2 )NCCN 临床实践指南：肾癌( 2018.V3NCCN 临床实践指南：肾癌( 2018.V2NCCN 临床实践指南：肾癌( 2018.V1NCCN 临床实践指南：肾癌( 2017.V2NCCN 临床实践指南：肾癌( 2016.V29.宫颈癌NCCN 临床实践指南：宫颈癌中文版 (2018.V1 ) NCCN 临床实践指南：宫颈癌中文版( 2017.V1 )NCCN 临床实践指南：宫颈癌( 2018.V1 )NCCN 临床实践指南：宫颈癌( 2017.V1 )NCCN 临床实践指南：宫颈癌( 2016.V1 )10.甲状腺癌NCCN 临床实践指南：甲状腺癌中文版2017.V2 )NCCN 临床实践指南：甲状腺癌中文版( 2016.V1 )NCCN 临床实践指南：甲状腺癌( 2017.V2 )NCCN 临床实践指南：甲状腺癌( 2016.V1 )11.肝癌NCCN 临床实践指南：肝癌中文版( 2017.V4 )NCCN 临床实践指南：肝癌中文版( 2017.V2 )NCCN 临床实践指南：肝癌( 2017.V4 )NCCN 临床实践指南：肝癌( 2017.V3 )12.卵巢癌NCCN 临床实践指南：卵巢癌中文版 (2017.V5 )NCCN 临床实践指南：卵巢癌中文版( 2017.V3NCCN 临床实践指南：卵巢癌中文版( 2017.V2NCCN 临床实践指南：卵巢癌中文版( 2017.V1NCCN 临床实践指南：卵巢癌( 2017.V5 )NCCN 临床实践指南：卵巢癌( 2017.V3 )NCCN 临床实践指南：卵巢癌( 2017.V2 )NCCN 临床实践指南：卵巢癌( 2017.V1 )13、软组织肉瘤NCCN 临床实践指南：软组织肉瘤中文版( 2018.V1 )NCCN 临床实践指南：软组织肉瘤中文版( 2017.V2 )14、胃肠道间质瘤NCCN 临床实践指南：胃肠道间质瘤中文版( 2018.V1 )NCCN 临床实践指南：胃肠道间质瘤中文版( 2017.V2 )15、黑色素瘤NCCN 临床实践指南：黑色素瘤中文版2018.V2 )NCCN 临床实践指南：黑色素瘤中文版( 2018.V1 )NCCN 临床实践指南：黑色素瘤中文版( 2017.V1 )NCCN 临床实践指南：黑色素瘤( 2018.V2 )NCCN 临床实践指南：黑色素瘤( 2018.V1 )NCCN 临床实践指南：黑色素瘤( 2017.V1 )NCCN 临床实践指南：软组织肉瘤( 2018.V1 )NCCN 临床实践指南：软组织肉瘤( 2017.V2 )。

非小细胞肺癌2024版NCCN治疗指南中文版肺癌治疗指南的主要内容包括：
1.根据患者所患肺癌深入研究，确定最佳治疗方案；
2.对患者进行全面的医疗诊断，更加细致地评估患者特殊情况；
3.考虑到患者的全面情况，尽可能多地提出治疗组合方案；
4.尊重患者的偏好和权利，提供更好的细化信息，以帮助患者确定最佳疗法；
5.尽可能使患者的治疗时间和治疗效果最佳，同时减少毒副作用的出现；
6.在患者治疗过程中，定期进行影像学检查，以更好地了解患者的病情变化；
7.根据病情变化，给予病情所需的抗癌治疗，特别是对肺癌晚期患者应该根据个体情况，进行合理的调整；
8.为患者提供支持性治疗，以缓解症状，改善质量和生活质量，从而增强患者心理承受能力；
9.加强门诊跟踪管理，定期复查，提前了解患者的病情变化，以期更有效地控制病情；
10.建立健全患者的长期护理机制。

非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南（完整版）NSCLC基因变异检测主要包括靶向治疗及免疫治疗相关分子病理检测。

我国NSCLC患者分子变异谱不同于西方人群，主要体现在腺癌，包括常见变异基因表皮生长因子受体（EGFR，45%~55%）、KRAS（8%~10%）、间变性淋巴瘤激酶（ALK，5%~10%），少见变异基因ROS1（2%~3%）、MET（2%~4%）、HER2（2%~4%）、BRAF（1%~2%）、RET（1%~4%），以及罕见变异基因NTRK（<1%）、NRG1/2（<1%）、FGFR2（<1%）等。

除极少数病例存在共突变外，上述基因变异在同一个病例中普遍存在互斥现象。

靶向治疗相关分子病理检测详见表1。

免疫治疗相关分子病理检测（表1）包括PD-L1蛋白表达和TMB。

其他生物标志物，如高度微卫星不稳定（MSI-H）在NSCLC中罕见。

目前免疫治疗主要用于EGFR、ALK和ROS1基因变异阴性的NSCLC患者。

近年来，肺癌分子微小残留病灶（molecular residual disease，MRD）的检测已受到广泛关注，MRD 指的是经过治疗后，传统影像学（包括PEC/CT）或实验室方法不能发现，但通过液体活检发现的癌来源分子异常，代表着肺癌的持续存在和临床进展可能。

检测适用人群1.拟接受靶向治疗的肺浸润性腺癌（或包括含腺癌成分的NSCLC）患者需进行靶分子基因检测。

对于晚期NSCLC患者，靶分子基因检测能够有效筛选靶向药物获益人群。

对于术后肺腺癌患者，一方面，EGFR基因突变阳性患者可从酪氨酸激酶抑制剂（TKI）辅助治疗中获益；另一方面，术后患者存在复发风险，分子分型可直接指导复发后肿瘤治疗方案的选择。

2.经活检组织病理学证实为非腺癌的晚期NSCLC患者可推荐进行靶分子基因检测。

3.所有EGFR、ALK基因变异阴性晚期NSCLC患者，如拟进行PD-1/PD-L1抗体药物免疫治疗，推荐进行PD-L1表达检测。

NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2017.4版目录●肺癌的预防和筛查(PREV-1)●临床表现和风险评估(DIAG-1)●实性肺结节的随访（DIAG-2）●亚实性肺结节的随访（DIAG-3）●诊断评估原则（DIAG-A）●初始评估和临床分期(NSCL-1)●评估与治疗:➤ I期(T1ab-2a，N0)，II期(T1ab-2ab，N1；T2b，N0)，IIB期(T3，N0)和IIIA期(T3，N1) (NSCL-2)➤ IIB期(T3侵犯，N0)和IIIA期(T4外侵，N0-1；T3，N1) (NSCL-4)➤ IIIA期(T1-3，N2)和分散的肺结节(IIB、IIIA、IV期) (NSCL-7)➤肺多发癌(NSCL-10)➤ IIIB期(T1-3，N3) (NSCL-11)➤ IIIB期(T4，N2-3)和IV期(M1a): 胸腔或心包积液(NSCL-12)➤IV期(M1b): 有限病灶(NSCL-13)●根治性治疗完成后的监测(NSCL-15)●复发和转移的治疗(NSCL-16)●转移癌的全身治疗(NSCL-17)●病理评估原则(COL-A)●手术治疗原则(NSCL-B)●放射治疗原则(NSCL-C)●新辅助及辅助化疗方案(NSCL-D)●同步化放疗方案(NSCL-E)●晚期或转移性肿瘤的全身治疗(NSCL-F)●癌症幸存者护理(NSCL-G)●针对基因变异患者的新兴靶向药物(NSCL-H)●分期(ST-1)（杰）肺癌的预防和筛查（PREV-1）●肺癌是一种独特的疾病，主要的致病因素是某个行业生产和推销的成瘾性产品。

大约85%- 90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟(二手烟)所致。

降低肺癌的死亡率需要有效的公共卫生政策以避免开始吸烟，美国食管和药品管理局(FDA)监管烟草产品以及其他控烟措施。

●长期吸烟容易导致第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其它吸烟相关疾病、生活质量降低和生存期缩短。

2010年NCCN指南更新之——非小细胞肺癌美国国立综合癌症网络（NCCN）制定的临床实践指南是目前我国肿瘤诊疗的主要参考指南。

随着最新的非小细胞肺癌（NSCLC）循证医学证据的公布，《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（2010版）》（以下简称《指南》）也进行了相应的更新。

下面就《指南》的更新作简要概述。

《指南》采用了2009年国际肺癌研究学会（IASLC）推荐的最新TNM分期系统。

该分期系统纳入分析的NSCLC病例数达68463例，修订主要体现在T分期和M分期中，N分期无变化，具体包括：①肿瘤≤7 cm为T2，＞7 cm为T3，同时将T1和T2各分为a、b两个亚组，即T1a≤2 cm，T1b>2 cm且≤3 cm，T2a>3 cm且≤5 cm，T2b>5 cm且≤7 cm；②原发肿瘤所在同一肺叶内有单个或多个卫星结节由T4降级为T3，同侧非原发肿瘤所在肺叶单个或多个结节由M降级为T4；③恶性胸水或恶性心包积液由T4升级为M1a，远处转移变更为M1b。

总体分期也相应更新，T2aN0M0和T2aN1M0分别由ⅠB、ⅡB 期变更为ⅡA期，T4N0～1M0由ⅢB期降级为ⅢA期（见上图）。

新的TNM分期系统更好地体现了不同期别的预后差异，但因其主要建立于回顾性分析的基础上，对预后的影响尚需后续研究的进一步验证。

早期NSCLC的治疗手术切除根治性手术是早期NSCLC患者的首选治疗手段，但对部分基础条件差的患者无法行根治性手术，若能行根治性放疗或局限性手术切除，可提高其5年生存率。

因此，《指南》推荐，对于Ⅰ期和Ⅱ期纵隔淋巴结阴性而因医学原因不能手术者，可行根治性放疗或局限性手术切除（2A类推荐），并对手术和放疗原则进行了限定。

其中，局限性手术切除包括肺段切除术（首选）或楔形切除术，仅用于三类特殊人群：①可保留肺组织很少或者因其他重要合并症而不能接受根治术；②周围型结节≤2 cm，并至少符合组织学类型为单纯细支气管肺泡癌或CT显示结节磨玻璃样改变≥50%中的一项；③影像学随诊证实肿瘤倍增时间≥400天（2B类推荐）。

2022 年第3 版《NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南》更新解读诊断评估临床上应用超声支气管镜（endobronchial ultrasound，EBUS）和超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）等活检方法诊断高度怀疑NSCLC 的患者，新版指南新增“机器人辅助支气管镜检查”。

有研究显示，与传统支气管镜检查比较，机器人辅助支气管镜检查不仅具有较好的可行性和安全性，且在对传统技术有挑战性的肺部病变中展现出更大的优势。

新版指南对首次诊断推荐的检查新增了快速现场评估（rapid on-site evaluation，ROSE）3ROSE 属于快速细胞病理学范畴，其目的在于评估标本质量和提高诊断率病理学评估有研究表明，胰岛素瘤相关蛋白-1（insulinoma-associated protein 1，INSM1）对肺神经内分泌肿瘤的诊断具有高敏感度和高特异度，特别在识别SCLC 中要优于传统标志物。

新版指南在免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）检测中将INSM1 列入评估神经内分泌肿瘤的标志物，保留神经细胞黏附分子、嗜铬粒蛋白和突触小泡蛋白作为对神经内分泌肿瘤评估的标志物分子检测评估组织标本采集和管理新版指南将原先的“分子检测”修改为“组织分子检测”。

当组织标本较小时，实验室应最大限度地利用组织进行分子辅助检测，包括设定小活检组织取样流程及用于诊断和预测性检测的预切片。

新版指南新增了外周血（血浆循环肿瘤DNA）可以作为组织替代样本检测方法新版指南强烈推荐利用一种或多种方法联合进行广谱分子检测[ 包括表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）外显子19（exon19）缺失、EGFR L858R 突变、EGFRS768I 突变、EGFR G719X 突变、EGFR exon20 插入突变、V-Ki-ras2 Kirsten 大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（V-Ki-ras 2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog，KRAS）G12C 突变、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）融合、肉瘤致癌因子 1 受体酪氨酸激酶（ROS proto-oncogene 1，receptor tyrosine kinase，ROS1）融合、V-raf 鼠肉瘤病毒癌基因同源体B（V-raf murine sarcoma viraloncogene homolog，BRAF）V600E 突变、神经营养受体络氨酸激酶1/2/3（neurotrophic tyrosine receptor kinase 1/2/3，NTRK1/2/3）融合、间质- 上皮转化因子（mesenchymal-epithelial transition factor，MET）exon14 跳跃突变、转导重排基因（rearranged during transfection，RET）融合、MET 扩增和人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）突变等]，以便发现更多的少见驱动基因突变，使患者有机会接受更多有效的靶向药物治疗。

《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》解析随着美国国立综合癌症网络（NCCN）2011版《非小细胞肺癌（NSCLC）临床实践指南》（简称《指南》）的发布，中国专家组也在今年4月召开的第4届NCCN亚洲学术会议上对《指南》（中国版）进行了讨论和修订，两者连同我国卫生部近日推出的肺癌规范化诊治指南（简称《规范》）成为目前国内肺癌诊治的指导指南。

本文就英文版《指南》的更新内容及其与《指南》（中国版）和《规范》的异同作一简要介绍。

《指南》（英文版）更新内容肺癌预防新版《指南》指出，约85%~90%的肺癌是由直接或间接吸烟引起，长期吸烟易导致第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其他吸烟相关疾病、生活质量下降及生存期缩短。

因此，新版《指南》加强了戒烟的推荐力度，将“建议戒烟”修订为“戒烟劝告、辅导以及药物治疗”。

预测和预后分子标志物继表皮生长因子受体（EGFR）、RNA核苷酸还原酶1（RRM1）、切除修复交叉互补组1 （ ERCC1）及KRAS后，EML4-ALK作为新的分子生物标志物越来越受到关注，新版《指南》也将其纳入。

在美国人群中，EML4-ALK融合基因的发生率为2%~7%，而在中国约为16%。

携带EML4-ALK融合基因的NSCLC患者对EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药，而这两种突变的高发人群均为腺癌、不吸烟或轻度吸烟者，且这两种基因突变相互排斥。

因此，在上述高发人群中进行EML4-ALK突变的检测尤为重要。

但新版《指南》并未推荐标准的EML4-ALK突变检测方法。

目前，crizotinib是针对EML4-ALK的靶向治疗新药，其是ALK和生长因子受体蛋白（MET）的TKI，crizotinib对EML4-ALK突变型晚期NSCLC患者的疾病控制率可达90%。

该药目前尚处在临床试验阶段，其应用前景值得期待，EML4-ALK也有望成为继EGFR后另一种有明确疗效预测作用的分子标志物。

早期NSCLC治疗对于早期NSCLC（Ⅰ、Ⅱ期），根治性手术±辅助化疗仍是标准的治疗模式，新版《指南》并未过多改动，主要更新点有以下两方面。