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发热鉴别诊断
1.了解病史
病史信息对于发热的鉴别诊断非常重要。
医生应询问患者的症状出现时间、发热的持续时间、伴随症状等详细信息。
同时，也应该了解患者的既往病史、用药史、旅行史等。
2.体征检查
体征检查可以提供有关疾病的线索。
医生应仔细检查患者的体温、心率、呼吸、血压等变化，并注意是否存在其他明显的体征，如皮疹、淋巴结肿大等。
3.实验室检查
实验室检查有助于明确发热的原因。
常见的实验室检查包括血常规、尿液分析、血生化检查、免疫学检查等。
根据患者的症状和体征，医生可以有针对性地选择适当的实验室检查项目。
4.常见发热疾病的鉴别诊断
感染性疾病：细菌感染、病毒感染等。
免疫性疾病：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
肿瘤：白血病、淋巴瘤等。
药物引起的发热：一些药物可能导致体温升高。
内分泌疾病：甲状腺功能亢进、艾滋病等。
5.避免不必要的复杂诊断
在进行发热鉴别诊断时，应避免不必要的复杂诊断。
优先考虑常见病、常见病因，以简单的策略进行诊断，避免过度诊疗和不必要的医疗费用。
综上所述，发热鉴别诊断需要综合考虑病史、体征和实验室检查等因素，并根据常见的发热疾病进行鉴别。
同时，应避免不必要的复杂诊断，以简单的策略进行诊断。
发热的鉴别诊断引言发热是人体免疫系统对抗感染的一种自我保护反应，但也可能是某些疾病的早期症状。
准确的鉴别诊断是及时采取相应治疗措施的前提。
本文将介绍一些常见的鉴别诊断方法，以帮助医生和病人更好地了解和应对发热症状。
病史及体格检查发热的鉴别诊断首先要从病史和体格检查入手。
病史询问应包括病症的起始时间、持续时间、发热的程度、伴随症状等。
体格检查要注意体温的测量、皮肤的观察、淋巴结肿大的检查等。
实验室检查1. 血常规正常的白细胞计数范围为4-10 × 10^9/L，成人的嗜中性粒细胞百分比约为50-70%。
白细胞计数增高可能提示感染、炎症、恶性肿瘤等。
嗜中性粒细胞百分比的增高可能是细菌感染的标志，而淋巴细胞增多可能是病毒感染的表现。
2. C-反应蛋白（CRP）CRP是一种非特异性的炎症标志物，其水平常在炎症过程中升高。
正常人的CRP水平通常低于10 mg/L，而感染或炎症时可能升高。
3. 血培养对于高热、持续发热的患者，血培养是一项重要的检查。
通过培养分离出的病原体可以帮助确定感染的种类，并指导相应的治疗。
4. 尿常规及尿培养尿路感染是一种常见的引起发热的原因。
尿常规可以检测尿液的颜色、透明度、比重等指标；尿培养可以确定是否存在尿路感染，并鉴定细菌的种类。
5. 血生化检查血生化检查可以评估肝肾功能、电解质平衡等。
肝功能异常可能与肝炎、肝炎病毒感染等有关。
影像学检查1. X射线检查X射线检查可以帮助了解肺部或骨骼系统的情况。
肺部感染、肺炎、肺结核等可能导致发热。
2. CT扫描CT扫描可以提供较为清晰的影像，帮助了解身体各部分的情况。
腹腔感染、胸腔感染等可能导致发热。
3. 超声检查超声检查适用于检查腹部脏器，可以评估肝、胆、肾等器官的情况。
病原学检查1. 细菌培养和药敏试验通过细菌培养和药敏试验，可以确定致病菌的种类，并对其敏感性进行测试，以选择合适的抗生素。
2. 病毒定量检测病毒定量检测可用于判断病毒感染的程度，以及疾病的预后。
关于发热鉴别诊断(doc 14页)发热鉴别诊断：一急性发热（一）感染性发热1呼吸道病毒性感染本组疾病占急性呼吸道疾病的70％－80％。
由鼻病毒、流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。
ECHO病毒柯萨奇病毒等引起，其临床特点为多种表现。
上呼吸道感染症状大多较轻而细支气管炎和肺炎的症状较重。
诊断主要依据临床表现、白细胞计数和X线检查及对抗生素的治疗反应等近年由于诊断技术的进展，可用免疫荧光法和酶联免疫吸附试验（ELISA）快速诊断方法可确定病原。
常见有流行性感冒；普通感冒；腺咽结膜热；疱疹性咽峡炎；细支气管炎；肺炎等。
须与呼吸道细菌性感染鉴别。
2严重急性呼吸综合征（severe acute respire-atory 、、syndrome,SARS）该病于2002年11月首发在我国广东省，是一种由冠状病毒引起的以发热呼吸道症状为主要表现的具有明显传染性的肺炎，重症患者易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而死亡。
对于有SARS流行病学依据有发热、呼吸道症状和种有关。
特点为起病急、高热意识障碍、惊厥、脑膜刺激征脑脊液异常等。
结合流行季节，一般诊断较易不典型者依靠脑脊液检查、流行性乙型脑炎特异性抗体办、流行性乙型脑炎病毒抗原检测进行诊断6急性病毒性肝炎甲型、戊型肝炎在黄值前期，可出现畏寒发热，伴有上呼吸道感染症状，类似流行性感冒易于误诊。
但特点是具有明显消化道症状和乏力，如食欲缺乏恶心。
呕吐、厌油腹胀。
肝区痛、尿黄肝功能明显异常，以助鉴别。
7斑疹伤寒轻型流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒须与其他发热疾病鉴别。
主要表现是起病急、稽留型高热剧烈头痛，病后3－5 d出现皮疹等。
变形杆菌OX凝集试验汝斐试验）歹D1＠或恢复期较早期滴度上升4倍以上可确诊。
8急性局灶性细菌性感染此类疾病共同特点是高热、畏寒或寒战，伴有定位性症状o）急性肾孟肾炎：常见于生育期女性患者，有腰痛、尿频及尿痛如尿检查有脓尿，可以成立诊断，病原学诊断有待细菌培养证实症状严重者，应注意与肾周围蜂窝织炎、肾周围十相鉴别及时进行B型超声或CT检查。
发热原因待查鉴别诊断模板发热是机体不正常体温调节的一种表现，常见于各种感染性疾病。
然而，发热的原因却有很多种，包括感染性和非感染性疾病等。
鉴别诊断发热的模板包括以下几个方面：一、发热的疾病分类1.感染性疾病：如呼吸道感染、尿路感染、消化道感染等。
2.非感染性疾病：如风湿性疾病、肿瘤、药物反应等。
二、详细的病史采集1.发病时间：判断发热的急性还是慢性。
2.病程：了解热型（持续热、弛张热、周期热）、体温高低及波动情况。
3.诱因：例如就餐、旅行、接触动物等，有助于排除食物中毒、短期感染等因素。
4.伴随症状：如咳嗽、咳痰、胸闷、气短、腹痛、腹泻、尿频等，有助于确定病变部位。
三、体格检查1.体温：详细记录体温曲线，包括体温的峰值和趋势。
2.头颈部：检查耳鼻喉有无感染病灶。
3.胸部：听诊肺部有无异常呼吸音，触诊肺部有无湿啰音等。
4.腹部：触诊腹部有无压痛、包块等，可排除腹痛相关疾病。
5.皮肤：观察有无皮疹、黏膜出血等。
四、实验室检查1.血常规：白细胞计数、分类及计数，有助于判断感染程度。
2. C反应蛋白（CRP）检测：可做炎症反应的辅助判断。
3.尿常规：排除尿路感染。
4.病原学检查：如痰培养、尿培养等。
五、影像学检查根据具体情况选择X线、CT、超声等检查。
六、其他检查根据具体症状，可包括心电图（ECG）、腹部B超、胸部X线等。
七、临床评估根据病史、体格检查、实验室检查、影像学检查等结果综合判断。
根据鉴别诊断的结果，制定出对症治疗方案，以便尽早治疗病因，缓解发热症状。
如果鉴别诊断困难，可以考虑转诊专科医生进一步检查和评估。
总之，对于发热患者，需要进行详细的病史采集、体格检查和必要的实验室及影像学检查，以便进行准确的鉴别诊断。
及时发现和明确发热的病因，有助于合理治疗和提高疗效。
1、败血症：病人常有高热、畏寒寒战，明显中毒症状，查体可见皮肤粘膜瘀点瘀斑，血象白细胞显著升高，以中性粒细胞为主，抗感染治疗有效。
本患者虽有高热，但无明显中毒症状，血常规白细胞不高，经头孢哌酮舒巴坦及替考拉宁抗感染治疗无效，考虑败血症可能性不大。
可做血培养、中段尿培养、肺部薄层CT、腹部B超以排除菌血症、尿路感染、肺部感染、隔下脓肿等疾病。
2、感染性心内膜炎：患者常有间歇性发热，可见肢端末梢时有疼痛或瘀点瘀斑，听诊心脏原有心脏杂音性质改变或无杂音患者新出现杂音，做心脏彩超以辅助诊断。
3、病毒感染：如EB病毒感染，常见发热、咽痛、皮疹、肝功能异常，可累及肾脏，致造血系统异常，外周血涂片可见异性淋巴细胞增多。
查外周血涂片，可进一步做EBV-DNA检测，以辅助诊断。
二、非感染性疾病1、皮肌炎：患者可有发热、对称性近端肌肉乏力、疼痛和触痛，可有声音嘶哑、吞咽困难，伴特征性皮肤损害如以眶周为中心的浮肿性紫红斑，查体受累肢体肌力下降，查肌浆酶生升高，本病可能性极大，已预约肌电图，必要时做肌肉活检以辅助诊断。
2、红斑狼疮：大多数病人患有皮疹，以颧颊部水肿性蝶形红斑最常见，指（趾）节伸面暗红斑和甲周以及末节指（趾）关节屈面红斑为特征性；可累及前额、耳垂、肩胛、上臂、四肢大关节伸面、手背等处。
多有发热，90%以上有关节肿痛，可呈游走性疼痛。
可出现脱发，肾脏、心脏时常受累，常累及呼吸、消化、神经等多系统。
造血系统常表现为贫血、白细胞减少、血小板减少，患者目前不能排除红斑狼疮的可能，查自身抗体以辅助诊断。
3、淋巴瘤：由于病变部位及范围不同，淋巴瘤的临床表现变化多端。
可有淋巴结肿大，无痛性、进行性肿大常为首发症状，尤以颈部淋巴结为多见。
发热、消瘦、盗汗为主要全身症状，发热热型多不规则，可呈持续性高热，也可间歇性低热。
特异性皮肤损害多见于T细胞成人白血病/淋巴瘤综合征，本病可侵及肝、脾、肾、胃肠道等多个器官。
预约全身浅表淋巴结B超，必要时行淋巴结活检。
发热鉴别诊断：一急性发热〔一〕感染性发热1呼吸道病毒性感染本组疾病占急性呼吸道疾病的70％－80％。
由鼻病毒、流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。
ECHO病毒柯萨奇病毒等引起，其临床特点为多种表现。
上呼吸道感染症状为大多较轻而细支气管炎和肺炎的症状为较重。
诊断主要依据临床表现、白细胞计数和X线检查及对抗生素的治疗反响等近年由于诊断技术的进展，可用免疫荧光法和酶联免疫吸附试验〔ELISA〕快速诊断方法可确定病原。
常见有流行性感冒；普通感冒；腺咽结膜热；疱疹性咽峡炎；细支气管炎；肺炎等。
须与呼吸道细菌性感染鉴别。
2严重急性呼吸综合征〔severe acute respire-atory、、syndrome,SARS〕该病于2002年11月首发在我国广东省，是一种由冠状病毒引起的以发热呼吸道症状为为主要表现的具有明显传染性的肺炎，重症患者易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征〔ARDS〕而死亡。
对于有SARS流行病学依据有发热、呼吸道症状为和肺部体征，并有肺部X线CT等异常影像改变，能排除其他疾病诊断者，可以做出SARS临床诊断在临床诊断的根底上，假如分泌物SARS冠状病毒RNA〔SARS COV RNA〕检测阳性，或血清 SARS COV抗体阳转或抗体滴度4倍及以上增高，如此可确定诊断。
SARS COV别离是确立病原学诊断的“金标准〞但其别离只允许在防护严密的p3实验室进展，且体外细胞培养别离方法复杂且烦琐，不适合临床实验室作为诊断的手段具备以下三项中的任何一项，均可诊断为重症SARS：①呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次／min且伴有如下情况之一：胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上；48h内病灶面积增大＞50％且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。
②出现明显的低氧血症，氧合指数＜40 kPa〔300mm-Hg〕③出现休克或多器官功能障碍综合征〔MODS〕。
3肾综合征出血热〔HFRS〕主要依据：①流行病学资料除某某、西藏、青海台湾省及自治区外，其他省市均有报告。
高度散发有明显季节性。
多数地区〔野鼠型〕在10－12月为大流行顶峰，局部地区在5－7月小流行褐家鼠型发病≥顶峰在3－5月。
有直接或间接与鼠类及其排泄物接触史；②临床特点，具有发热出血、肾损害三大主症及五期经过〔发热期、低血压休克期少尿期、多尿期、恢复期X③白细胞计数增高可有类白血病反响，病后五1～２d出现异形淋巴细胞〔≥７％〕，血小板减少蛋白尿且短期急剧增加，假如有膜状物可明确诊断；④HＦＲＳ抗体ＩgM1:20阳性，用于早期诊断病后1－2d出现，4－5d阳性率达89%～98％。
双份血清HFRS抗体ＩgG恢复期比早期有4倍以上增长也可确诊。
4传染性单核细胞增多症由EB病毒引起，全年均可散发，见于青少年特点是发热、咽峡炎、颈后淋巴结肿大肝脾肿大。
白细胞计数正常或稍低，单核细胞增高并伴有异形淋巴细胞〔＞10%〕嗜异性凝集试验1：64阳性，抗EBV IgM阳性，可明确诊断5流行性乙型脑炎有严格季节性，绝大多数病例集中在7、89月。
以10岁以下儿童为主，近年成人和老年人发病率较前增高可能与儿童普遍承受预防接种有关。
特点为起病急、高热意识障碍、惊厥、脑膜刺激征脑脊液异常等。
结合流行季节，一般诊断较易不典型者依靠脑脊液检查、流行性乙型脑炎特异性抗体办、流行性乙型脑炎病毒抗原检测进展诊断6急性病毒性肝炎甲型、戊型肝炎在黄值前期，可出现畏寒发热，伴有上呼吸道感染症状为，类似流行性感冒易于误诊。
但特点是具有明显消化道症状为和乏力，如食欲缺乏恶心。
呕吐、厌油腹胀。
肝区痛、尿黄肝功能明显异常，以助鉴别。
7斑疹伤寒轻型流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒须与其他发热疾病鉴别。
主要表现是起病急、稽留型高热剧烈头痛，病后3－5 d出现皮疹等。
变形杆菌OX凝集试验汝斐试验〕歹D1＠或恢复期较早期滴度上升4倍以上可确诊。
8急性局灶性细菌性感染此类疾病共同特点是高热、畏寒或寒战，伴有定位性症状为o〕急性肾孟肾炎：常见于生育期女性患者，有腰痛、尿频及尿痛如尿检查有脓尿，可以成立诊断，病原学诊断有待细菌培养证实症状为严重者，应注意与肾周围蜂窝织炎、肾周围十相鉴别及时进展B型超声或CT检查。
必要时肾区诊断性穿刺可明确诊断。
⑤〕急性胆道感染伴有胆绞痛：假如不明显者而体检胆囊区有明显压痛有助诊断。
o〕细菌性肝脓肿。
k〕脚下脓肿：通常并发于腹腔手术后或有腹腔化脓性感染＠急性阑尾炎X十二指肠溃疡穿孔胆囊或脾切除术后。
当出现寒战、高热白细胞增高，又未找到其他感染灶时，应想到此病以右侧多见，患侧上腹部有显著的搏动性疼痛，在深呼吸或转位时加重下胸部有压痛J击痛与局部皮肤水肿。
听诊呼吸音减弱或消失厂＊线检查发现患侧隔肌上升且活动受限，反响性胸膜炎等及时进展B超、CT或核磁共振〔］ytl〕等检查可早期明确诊断。
腹腔内脓肿可位于隔下结肠旁、阑尾周围、腹膜后等部位形成包裹性脓肿。
9败血症在患有原发性感染灶，出现全身性脓毒血症症状为，并有多发性迁徙性脓肿时有助于诊断应警惕的是原发感染灶可很轻微或已愈合。
故当遇到原因不明的急性高热，伴有恶寒或寒战出汗，全身中毒症状为重，白细胞增高与核左移血中无寄生虫发现，无特殊症状为体征，应考虑到本病及时做血培养，找感染灶与迁徙性病灶〔肺、皮肤等〕其致病菌以金黄色葡萄球菌为多见，次为大肠杆菌及其他肠道革兰阴性杆菌。
近年真菌所致者有所增加也遇到罕见的致病菌。
〔1〕金黄色葡萄球菌败血症：有原发皮肤感染〔如挤压疮疖切开未成熟脓肿〕，后出现毒血症症状为，皮疹迁徙性病灶，考虑本病的可能性很大。
假如未发现感染灶或以某一脏器受损症状为为主，诊断较难。
及时做血培养及骨髓培养可明确诊断既往认为以凝固酶阳性为判断葡萄球菌致病性的依据，血培养表皮葡萄球菌阳性〔凝固酶阴性〕多为污染。
近年报告该菌可引起免疫缺陷者院内感染〔如伤口感染，插管感染及败血症〕。
考虑本病的条件是：必须血培养2次以上阳性；别离的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似；临床症状为在用适当抗生素治疗后病情好转〔2〕大肠杆菌败血症：常见于肝胆道、泌尿生殖道、胃肠道感染肝硬化、腹部术后、尿道手术后〔包括导尿〕特点为双峰热、高热伴相对缓脉，早期出现休克〔约l／4－1／2患者〕且持续时间较长大多数白细胞增高，少数可正常或减少〔但中性粒细胞高〕。
迁徙性病灶少见〔3〕厌氧菌败血症：致病菌主为脆弱样杆菌次为厌氧链球菌产气荚膜杆菌等。
厌氧菌常与需氧菌混合感染。
特点是黄疽发生率较高〔10％－40％〕可能与其内毒素直接损害肝脏，和〔或〕产气荚膜杆菌a毒素的溶血作用有关；局部或迁徙性病灶中有气体形成〔以产气荚膜杆菌显著〕；分泌物有特殊腐败臭味；引起脓毒性血栓性静脉炎而有腹腔、肺胸腔、脑、心内膜骨关节等脓肿；可有溶血性贫血及肾衰竭。
〔4〕真菌性败血症：常见有白色念珠菌〔占大多数〕曲菌、毛霉菌等。
一般发生于原有严重疾病后期长期用皮质激素或广谱抗生素的过程中。
床表现较细菌性败血症轻。
无发热或低热常为原发病症状为掩盖进展较慢。
血培养可检出致病真菌，咽拭子痰、粪、尿等培养可获一样真菌生长〔5〕少见的败血症：如摩拉菌败血症常见于免疫缺陷者6岁以下儿童。
诊断的关键是对摩拉菌的鉴定。
不动杆菌败血症多见于老年人和婴儿特别是糖尿病、癌症者最易发生院内感染。
其感染源主要是呼吸器静脉插管和医护人员的手。
紫色杆菌败血症，致病菌为革兰阴性杆菌为唯一产生紫色素的杆菌。
可通过皮肤破损、胃肠道呼吸道进人体内。
局部可出现淋巴结炎、蜂窝组织炎迅速开展为败血症，可伴有迁徙性脓肿，主靠细菌学检查确诊二长期高热〔一〕感染性疾病1结核病以发热起病者有急性血行播散型肺结核、结核性脑膜炎、浸润型肺结核等原因不明的长期发热，如白细胞计数正常或轻度增高，甚至减少者应考虑到结核病。
原发病变大多在肺部，及时做X线检查以助诊断急性血行播散型肺结核〔急性粟粒型结核〕多见青少年儿童，尤其未接种过卡介苗者发生时机更多。
近年也见到老年患者及患过原发感染后的成人特点是起病急，高热呈稽留热或弛张热，持续数周数月伴有畏寒、盗汗、咳嗽少量痰或痰中带血、气短、呼吸困难发绀等。
婴幼儿及老年人症状为常不典型。
患者多表现衰弱有些病例有皮疹〔结核疹〕，胸部检查常无阳性体征，可有肝脾轻度肿大此病早期〔2周内〕难诊断的原因是肺部X线检查常无异常，结核菌素试验也可阴性〔约50％〕，尤其老年及体质差者多为阴性痰结核杆菌〔聚合酶链反响，PCR〕及血结核抗体测定有助诊断。
眼底检查可发现脉络膜上栗粒结节或结节性脉络膜炎有利于早期诊断。
2伤寒副伤寒以夏秋季多见，遇持续性发热1周以上者，应注意伤寒的可能近年伤寒不断发生变化，由轻症化、非典型化转变为病情重热程长、并发症多、耐氯霉素等在鉴别诊断中须注意。
屡次血培养或骨髓培养阳性是聆诊的依据。
肥达反响可供参考3细菌性心内膜炎凡败血症〔尤其金黄色葡萄球菌所致〕患者在抗生素治疗过程中突然出现心脏器质性杂音或原有杂音改变，或不断出现瘀斑或栓塞现象，应考虑到本病可能大多数原有先天性心脏病〔室间隔缺损、动脉导管未闭等〕或风湿性心脏瓣膜病史，少数偏前有拔牙扁桃体摘除、严重齿龈感染、泌尿道手术史出现持续发热1周以上，伴有皮肤及黏膜瘀点、心脏杂音改变脾肿大、贫血、显微镜血尿等血培养有致病菌生长，超声心动图可发现赘生物所在的部位。
4肝腺肿①细菌性肝脓肿主要由胆道感染引起，多见于左右两叶，以左叶较多见感染来自门静脉系统者，右叶多见。
特点是寒战高热，肝区疼痛，肝肿大压痛叩击痛，典型者诊断较易。
遇有长期发热而局部体征不明显时诊断较难近年肝脏B超检查，诊断符合率达96％。
②阿米巴肝脓肿是阿米巴痢疾最常见的重要并发症。
表现为间歇性或持续性发热，肝区疼痛肝肿大压痛、消瘦和贫血等。
以单发肝右叶多见。
肝穿刺抽出巧克力色脓液；脓液中找到阿米巴滋养体；免疫血清学检查阳性，抗阿米巴治疗有效可确诊。
〔二〕恶性肿瘤1原发性肝癌国内原发性肝癌80％以上合并肝硬化。
临床特点是起病隐袭，早期缺乏特异症状为一旦出现典型症状为如此多属晚期。
近年由于诊断方法的进展，可早期诊断小肝癌〔>5cm〕主要表现为肝区痛、乏力、腹胀纳差、消瘦、进展性肝肿大〔质硬外表不平〕黄疸、消化道出血等。
一般诊断较易当以发热为主诉者诊断较难，表现为持续性发热或弛张热，或不规如此低热少数可有高热〔如炎症型或弥漫性肝癌〕易误为肝脏肿或感染性疾病。
及时检测甲胎蛋白〔AFP〕，其灵敏性特异性均有利于早期诊断。
凡ALT正常，排除妊娠和生殖腺胚胎癌如AFP阳性持续3周，或AFP＞200ng/ml持续2月即可确诊。
假如AFP＞升高而周ALT下降动态曲线别离者肝癌可能性大。
此外，r-谷氨酸转肽酶〔r-GT〕碱性磷酸酶〔AKP〕增高也有辅助诊断价值B超、CT、放射性核素显像均有助于定位诊断选择性肝动脉造影〔或数字减影肝动脉造影〕可发现1cm的癌灶，是目前较好的小肝癌定位的方法。
