2009IDSA念珠菌指南

2009年IDSA念珠菌病管理临床实践指南简述一、治疗路线1、治疗路线图-1：可疑或确诊念珠菌病的非中性粒细胞减少患者推荐无转移病灶念珠菌血症的治疗疗程是，初次血培养阴性，相关症状体征消失后继续治疗14天（A-III）非中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者强烈推荐拔除静脉导管（A-II）。

2、治疗路线图-2 确诊念珠菌病的中性粒细胞减少患者注：LFAmB：脂质体剂型两性酶素B推荐疗程：除外持续性的真菌血症及转移性病灶，血培养结果转阴，相关症状体征消失，中性粒细胞恢复后继续治疗14天（A-III）。

可考虑拔除静脉内导管（B-III）。

3、治疗路线图-3 可疑侵袭性念珠菌病的中性粒细胞感染者二、治疗药物选择1、一般人群治疗药物选择2、心血管系统念珠菌感染患者治疗药物选择3、光滑、近平、克柔念珠菌感染治疗药物选择4、新生儿念珠菌病的治疗新生儿播散性念珠菌病推荐使用脱氧胆酸两性霉素B（1mg/kg每日）治疗（A-II）。

若排除泌尿道感染，可使用脂质体两性霉素B（3-5mg/kg每日）。

同样也可以选择氟康唑（12mg/kg每日）（Ｂ-II）。

推荐治疗疗程三三个星期（Ｂ-II）。

对于无菌体液和/或尿培养念珠菌阳性的新生儿，推荐进行腰椎穿刺及散瞳视网膜检查（Ｂ-III）。

若无菌体液培养持续阳性，需对泌尿生殖道、肝脏和肾脏进行检查（Ｂ-III）。

棘白菌素类的使用应该谨慎，一般仅限于对氟康唑或脱氧胆酸两性霉素B出现耐药或毒性反应时考虑（Ｂ-III）。

强烈推进拔除静脉导管（A-II）。

在侵袭性真菌病发生率高的托儿所里，氟康唑推荐用于体重低于1000g的新生儿的预防治疗（A-I）。

用药过程中需关注抗真菌药的耐药，药物相关毒性，以及神经发育（A-III）。

三、可疑念珠菌病的经验性抗真菌治疗四、念珠菌病高危患者的预防性真菌治疗人群预防性抗真菌治疗推荐实体器官移植受者⏹肝(A-I)、胰腺(B-II)、小肠(B-III)移植受者术后预防性抗真菌治疗推荐–氟康唑200~400 mg(3~6 mg/kg/d)–L-AmB 1~2 mg/kg/d–疗程7-14 d成人ICU高危患者⏹氟康唑400mg(6 mg/kg/d) (B-I)化疗诱导中性粒细胞减少患者 在中性粒细胞减少期间预防性抗真菌治疗推荐–氟康唑400 mg(6 mg/kg/d) (A-I)–泊沙康唑200mg， 3次/d(A-I)–卡泊芬净50 mg/d(B-II)干细胞移植受者合并中性粒细胞减少⏹氟康唑400 mg(6 mg/kg/d) (A-I) ⏹泊沙康唑200mg， 3次/d(A-I)⏹米卡芬净50 mg /d(A-I)。

推荐意见（B-III）当需要覆盖其他真菌时可使用伏立康唑（B-III）分离菌株可能对氟康唑敏感（如白色念珠菌）且病情稳定者推荐由棘白菌素改为氟康唑（A-III）光滑念珠菌感染应使用棘白菌素（B-III）确定念珠菌药敏前不推荐改为氟康唑或伏立康唑（B-III）最初使用氟康唑或伏立康唑、临床情况改善且复查培养阴性者，应继续使用唑类药物直至治疗结束（B-III）光滑念珠菌感染应使用棘白菌素（B-III）脂质体两性霉素B也有效（B-III）已经使用氟康唑或伏立康唑、临床情况改善且复查培养阴性者，可继续使用唑类药物直至治疗结束（B-III）近平滑念珠菌感染推荐使用氟康唑（B-III）最初使用棘白菌素，临床情况改善且复查培养阴性者，可继续使用棘白菌素（B-III）近平滑念珠菌感染推荐使用氟康唑或脂质体两性霉素B进行初始治疗（B-III）如果最初使用棘白菌素，临床情况稳定且复查培养阴性，可继续使用棘白菌素直至治疗结束。

克柔念珠菌感染推荐使用棘白菌素、脂质体两性霉素B或伏立康唑（B-III）如果不能耐受或没有其他抗真菌药物，可选择两性霉素B0.5-1.0 mg/kg/d或脂质体两性霉素B 3-5 mg/kg/d（A-I）分离菌株可能对氟康唑敏感（如白色念珠菌）且病情稳定者推荐由两性霉素B或脂质体两性霉素B改为氟康唑（A-I）伏立康唑对念珠菌血症有很好疗效，治疗剂量为400 mg（6 mg/kg）bid x 2剂，然后200 mg（3 mg/kg）bid（A-I），但并不优于氟康唑对于克柔念珠菌或伏立康唑敏感的光滑念珠菌引起的念珠菌病，推荐使用伏立康唑进行序贯口服治疗（B-III）对于没有明显转移性并发症的念珠菌血症，推荐疗程为血培养念珠菌阴性且念珠菌血症引起的症状消失后2周（A-III）对于没有持续真菌血症或转移性并发症的念珠菌血症，推荐疗程为血培养念珠菌阴性，念珠菌血症引起的症状消失且粒细胞缺乏缓解后2周（A-III）非粒缺的念珠菌血症患者强烈推荐拔除静脉导管（A-II）应考虑拔除静脉导管（B-III）疑诊深部念珠菌病的经验性治疗非粒缺患者疑诊念珠菌病的经验性治疗与确诊的念珠菌病治疗相似。

念珠菌病临床诊疗指南(IDSA，2009年增补版)美国感染病学会（IDSA）的专家组，曾经编写了系统性念珠菌病（invasive candidiasis，也译为侵袭性念珠菌病）、粘膜念珠菌病（mucosal candidiasis）的诊疗指南，发表于2004年的《Clinical Infectious Diseases》杂志，指南提供的诊疗建议，被医务工作者广泛应用于临床工作。

2004年之后，数种新型抗真菌药物上市，数个念珠菌病相关的临床试验的研究报告相继发表，在既往指南的基础上，新指南在相关方面进行了增补或修改。

缩写AmB-d：两性霉素B去氧胆酸盐LFAmBs：两性霉素B的含脂复合制剂，包括：L-AmB：两性霉素B脂质体ABLC：两性霉素B脂质复合体ABCD：两性霉素B胆固醇复合体注释：文中粒细胞缺乏病人英文原文为neutropenic patients，直译为粒细胞减少病人，但译者觉得译为粒细胞缺乏病人更为准确。

摘要2004年版念珠菌病诊疗指南发表之后，念珠菌病的治疗发生了一些变化。

棘白菌素类、广谱吡咯类抗真菌药物治疗念珠菌血症、其他系统性念珠菌病、粘膜念珠菌病的临床疗效得到了更为广泛的考察，使这些疾病治疗策略发生了变化。

比较少见的系统性念珠菌病，如慢性播散性念珠菌病、骨髓炎、中枢神经系统感染等，2004年以来很少有研究结果发表，相关论文主要为治疗经验、病例报道或者小样本的临床研究，其结论多只是为新的治疗策略的效果提供一些证据，这些疾病的治疗策略变化不大。

摘要部分概括了新指南的主要诊疗建议，后文会有更为详细的叙述。

念珠菌菌血症，非粒细胞缺乏病人1．对于绝大多数成年病人，推荐给予以下初始治疗：氟康唑，负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg/d）。

或者，棘白菌素类药物（卡泊芬净，负荷剂量，70mg，维持剂量，50mg/d；米卡芬净，100mg/d；阿尼芬净，负荷剂量，200mg，维持剂量，100mg/d）（A—Ⅰ）。

IDSA念珠菌病治疗新指南要点解析北京大学第一医院真菌和真菌病研究中心余进李若瑜近日，美国感染性疾病学会（IDSA）发表了念珠菌病治疗新指南[《临床感染性疾病》（Clin Infect Dis）2009，48(5):503]，替代2004年版本。

2004年以来，新型抗真菌药物如棘白菌素类和新型三唑类药物问世，相关论文相继发表。

新指南采用这些成果，解答了念珠菌病治疗中常见的15个问题。

本报特邀专家就其中较重要的问题作一解析。

1 念珠菌血症治疗方案无中性粒细胞缺乏者a 对多数成人患者的初始治疗，推荐氟康唑[负荷量800 mg（12 mg/kg）；继以400 mg（6 mg/kg），qd]或棘白菌素类（卡泊芬净：负荷量70 mg，继以50 mg/d；米卡芬净：100 mg/d；安尼杜拉芬净：负荷量200 mg，继以100 mg/d）。

对中重度感染或近期有唑类药物暴露史的患者，推荐棘白菌素类；对轻中度感染且近期无唑类药物暴露史患者，推荐氟康唑。

儿童方案与成人相同（调整剂量）。

b 若培养结果为对唑类敏感的念珠菌（如白念珠菌）且患者病情稳定，可用氟康唑替代棘白菌素类。

c 对光滑念珠菌感染，推荐棘白菌素类。

若无药敏试验证实，不推荐用氟康唑或伏立康唑。

对初始治疗采用氟康唑或伏立康唑的患者，若临床症状改善，复查血培养阴性，可继续用唑类药物完成疗程。

d 对近平滑念珠菌感染，推荐用氟康唑。

对初始治疗采用棘白菌素类的患者，若临床症状改善，复查血培养阴性，可继续用此类药物完成疗程。

e 若患者不耐受或得不到上述药物，可用两性霉素B[0.5～1.0 mg/（kg·d）]或其脂质体[3～5 mg/（kg·d）]。

若培养结果为对唑类敏感的念珠菌（如白念珠菌）且患者病情稳定，可用氟康唑替代两性霉素B或其脂质体。

f 伏立康唑[400 mg（6 mg/kg），bid；继以200 mg（3 mg/kg），bid]对念珠菌血症有效，但不优于氟康唑。

2009 IDSA念珠菌病治疗指南AEWCG-指南 2009-05-20 16:54 阅读543 评论0字号：大中小美国抗感染疾病协会专家组制定了治疗侵袭性真菌感染患者和粘膜念珠菌感染患者的指南。

这个最新的指南取代了之前于2004年1月15日发表在Clinical Infectious Diseases上的指南，并且也将被医疗工作者使用来指导治疗已经有此类感染或者具有真菌感染高危因素的患者。

从2004年以来，很多抗真菌药物不断涌现出来，很多针对念珠菌治疗的文献也都不断被发表出来，其中也包括各种部位的侵袭性真菌感染，以及口咽部的粘膜感染。

同样也有最新针对预防具高危因素的婴儿和成年人发生侵袭性真菌感染，以及经验性治疗疑似侵袭性念珠菌感染的前瞻性的研究。

这些最新的信息都包括在以下的文献中。

内容提要与2004版指南相比，新版指南针对念珠菌病的治疗有了很多显著的变化。

绝大多数的变化与在治疗念珠菌血症、其他部位侵袭真菌感染和粘膜念珠菌感染时合适的应用棘白菌素类和广谱三唑类药物相关。

对于一些不常见的侵袭性念珠菌病（例如，慢性播散性念珠菌病，念珠菌骨髓炎以及中枢神经系统感染），自2004年以来，相关的研究数据并不多，只有通过零星的经验、病例报告或小样本的研究来提供证据以支持新的治疗方法。

指南的每个章节都会以一个明确的临床问题开头，随后会有推荐信息以及支持这些信息的最相关的证据。

最重要的变化会在以下的内容提要中描述。

其余的题目将会在指南的主体部分中详尽的讨论。

非中性粒细胞缺乏患者的念珠菌血症·氟康唑（首剂负荷剂量800mg[12mg/kg]）,维持400mg[6mg/kg] 每日，或棘白菌素类（卡泊芬净：首剂70mg,维持50mg每日；米卡芬净：100mg每日；阿尼芬净：首剂200mg,维持100mg每日）推荐作为绝大部分成年患者初始治疗选择（A-i）。

专家小组主张对于中重度患者或近期使用过三唑类药物的患者使用棘白菌素类药物治疗。