区域阻滞神经解剖

神经阻滞疗法一.枕大神经阻滞疗法枕大神经为混合神经,有感觉与运动纤维,就是第二颈神经后支的最大一分支。

1、解剖由C2神经之后支纤维构成,通过C (1、2)之间并紧靠寰枢关节的后外侧出椎管,绕头下斜肌下缘向上斜跨枕下三角并穿过半棘肌与斜方肌及其腱膜达皮下,并支配该肌运动。

感觉纤维经过上项线中点之外2cm处紧贴枕骨上升,与枕动脉伴行,走在动脉之内侧,最后分布于枕后与顶部的皮肤,司颅后半部皮肤的感觉。

2、病因由于以上解剖特点,枕大神经在其行程中既接近寰枢关节,又多次发生曲折而绕穿枕下的肌层与筋膜,因此寰枢关节及枕下肌肉、筋膜的病变就会使该神经遭受刺激或压迫而产生继发性病变而产生症状。

因此,枕大神经病变可由外伤、颈椎疾患、上颈部软组织劳损性等引起,也可由传染病如感冒等所引起。

3、临床表现最突出的症状就是疼痛,多呈针刺或刀割样放射性痛,主要位于一侧的枕下,并向枕上、头顶部放射,甚至可波及前额及眼眶区。

疼痛常呈发作性出现,或自发或因旋转头部,尤其就是向对侧旋转而被诱发。

有时颈部活动、咳嗽、打喷嚏等也可诱发或加剧疼痛。

多数病人在疼痛间歇期仍感到患区钝痛或酸痛。

此外,在疼痛发作期常伴有颈肌痉挛,多数病人平时也有颈部僵硬感。

4、检查可见颈肌紧张乃至强迫头位,如头微后仰并向患侧倾斜,患侧枕大神经出口处(C2棘突与乳突连线的中点,相当于风池穴)及顶结节、上颈椎棘突或椎旁等部位可有压痛,并可向头顶及前额部放射。

有的在枕部头皮下可扪及痛性小结节。

枕大神经支配区皮肤也多有感觉过敏或减退,少数病程较长者甚至可显示脱发现象。

5、操作(1)两乳突连线与后正中线相交点(即上项线之中点)旁开1、5～2cm,在上项线下用手指触摸枕动脉搏动,枕大神经位于枕动脉的内侧。

此处从内至外的排列为神经、动脉、静脉,即枕动脉内侧为枕大神经,外侧为枕静脉。

如枕动脉跳动摸不到,可令病人俯卧,使动脉跳动更为明显。

触及动脉搏动后,在其内侧垂直进针,深约2cm,刺中神经时局部有明显酸麻感,并向头顶部放射。

【2017年整理】44、四肢神经阻滞与解剖聂发传44、四肢神经阻滞与解剖第三军医大学西南医院,400038, 聂发传一、上肢神经阻滞与解剖人的动手倾向和不屈不饶的食欲的结合就造成了上肢损伤。

饱胃的病人象流水一样地涌入医院的急诊室,这就是为什么麻醉学家如此偏爱臂丛神经的原因,一个麻醉医生要全面地做好麻醉就应当熟悉臂丛的解剖和各种臂丛麻醉。

我国局部麻醉的临床使用比例:20世纪七、八十年代，综合医院的麻醉中80%是局部麻醉。

中国特色——物力代价，人力代价概念。

20世纪九十年代中末期进入低谷:100%麻醉概念;经济发展设备引进;收入。

近来又呈增多趋势:神经刺激器的普及;价值回归;疼痛治疗技术和概念的推广。

神经刺激器:缺点:三只手技术。

优点:精细调整阻滞。

小儿、已经全身麻醉的成年人、无法确切表达局部异感的病人、慢性疼痛诊疗进针定位最为适用。

技术:绝缘针、技术参数10mA、200ms、1次/s)、末端极性标志:异感:运动、感觉、不适:刺痛、烧灼。

(0.1-1、上肢神经解剖:五臂丛根(roots):C5-T1腹支;三干(trunks):上、中、下;两股(divisions);腹、背;三束(cords);后、侧、中;四支(terminal branches)。

2、斜角肌间隙臂丛阻滞:选择:臂丛根最容易被阻滞----肩部和上臂效果好;体位最容易----可反复阻滞。

缺点:膈神经阻滞难于避免----肺功能障碍者慎用;尺神经常阻滞不全。

处置:环状软骨水平，C6横突，斜角肌间沟，按压异感，尾向加药。

风险:蛛网膜下腔阻滞、硬膜外腔阻滞、血管内注射、气胸、膈神经阻滞。

经验:肩部操作，足够时间，难摸的颈部----吸气法鉴别前斜角肌，难找的异感----针尖太向后，矢状面60度调整。

浅表的阻滞。

尺神经不选(C8参与)，肺功能差不选。

3、锁骨上径路臂丛阻滞:选择:肩部稍差(+颈浅丛)，其它部位时-效最高(没有阻滞不了的神经)。

依赖骨和肌肉标志，剧胖者不便。

腹横肌平面、髂腹下和髂腹股沟神经阻滞一、解剖和阻滞范围腹部的皮肤、肌肉由T7～L1神经支配。

这些躯干神经走行于腹内斜肌与腹横肌的“腹横平面”内。

而在髂前上棘水平，该肌间平面走行髂腹下和髂腹股沟神经。

在腹横平面内注射局麻药，可以阻滞单侧腹部皮肤、肌肉和壁层腹膜。

而局麻药输注入髂腹下和髂腹股沟神经水平，可阻滞下腹部、腹股沟、大腿上部内侧、会阴区前部。

二、适应证超声引导技术的应用开展，使得无运动神经纤维的体表神经阻滞得到了快速的发展，在超声直视下可准确定位神经，即便无法直视神经时，从图像上也可观察药物扩散以判断注射点是否需要调整。

因此，超声引导下的腹横平面、髂腹下和髂腹股沟神经阻滞目前已成为临床常用的区域神经阻滞技术。

腹横平面阻滞可用于剖腹手术、阑尾手术、腹腔镜手术、腹壁手术等，但该方法的腹部阻滞范围尚未得到一致结论。

尽管有个案报道显示，单独的腹横平面阻滞用于腹部手术，如髂腹下和髂腹股沟神经阻滞可用于腹股沟疝修补的开放手术。

但临床中并不是每次阻滞都能得到完全的效果，且腹部手术对内脏牵扯造成的不适，影响了该法的广泛应用。

因此，腹横平面内阻滞目前常用于前腹部手术后的术后镇痛。

三、标志和患者体位（一）腹横平面阻滞主要体表标志为肋下缘和髂棘腋前线区域。

患者仰卧位，暴露出操作区域皮肤。

（二）髂腹下和髂腹股沟神经阻滞主要体表标志是髂前上棘。

患者仰卧位，暴露出操作区域皮肤。

四、操作技术（一）腹横平面阻滞标记肋下缘和髂棘，消毒后使用高频线阵探头于腋前线水平显示腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌短轴切面图像。

辨认三层肌肉结构，采用平面内进针技术，将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌之间的腹横平面。

结构辨识不清时，可注射0.5ml局麻药观察针尖位置及筋膜扩张。

可按需要在脐水平上下做多点注射以扩大阻滞范围，每侧输注局麻药20ml。

（二）髂腹下和髂腹股沟神经阻滞标记髂前上棘，消毒后使用高频线阵探头于髂前上棘内侧显示腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌短轴切面图像。

周围神经阻滞的定位方法满意的神经阻滞应具备三个条件：①穿刺针正确达到神经附近；②足够的局麻药浓度；③充分的作用时间使局麻药达到需阻滞神经的神经膜上的受体部位。

一、解剖标记定位根据神经的局部解剖特点寻找其体表或深部的标志，如特定体表标志、浅层的骨性突起、血管搏动、皮纹及在皮肤上测量到的定位点深层标志如筋膜韧带、深部动脉或肌腱孔穴及骨骼。

操作者穿刺时的“针感”，即感觉穿刺的深浅位置，各种深层组织的硬度、坚实感及阻力等。

局麻药注入到神经干周围后可浸润扩散到神经干表面，并逐步达到神经干完全阻滞。

但解剖定位只局限于较细的神经分支，如腕部和踝部神经阻滞成功率高，而较粗神经除了腋路臂丛通过穿透腋动脉定位外，其他很少使用。

二、找寻异感定位在解剖定位基础上，按神经干的走行方向找寻异感。

理论上，获得异感后注药，更接近被阻滞神经，其效果应更完善。

根据手术范围和时间等决定阻滞方法。

应尽可能用细针穿刺，针斜面宜短，以免不必要的神经损伤。

目前应用神经刺激器及超声引导神经定位，因此不需找寻异感定位。

三、神经刺激器定位（一）工作原理周围神经刺激器产生单个刺激波，刺激周围神经干，诱发该神经运动分支所支配的肌纤维收缩，并通过与神经刺激器相连的绝缘针直接注入局麻药，达到神经阻滞的目的。

目前临床使用的神经刺激器都具有较大可调范围的连续输出电流，电流极性标记清晰。

（二）绝缘穿刺针选择尽可能选用细的穿刺针，最好用22G。

选用B斜面（19°角）或短斜面（45°角）的穿刺针。

上肢神经阻滞通常选用5cm穿刺针，腰丛和坐骨神经阻滞选用10cm穿刺针。

神经刺激器的输出电流0.2～10mA，频率1Hz。

需一次注入大剂量局麻药时，用大容量的注射器与阻滞针相衔接，以确保在回吸和注药时针头位置稳定。

（三）操作方法将周围神经刺激器的正极通过一个电极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消毒绝缘针连接。

先设置电流强度为1～1.5mA，刺激频率为2Hz。

神经阻滞麻醉将局部麻醉药注射在神经干周围或神经干内，使神经分布区域内发生麻醉作用的方法，称为神经阻滞麻醉。

足踝外科的神经阻滞麻醉注射的区域主要在踝关节以上10㎝范围内走向踝足部的神经。

神经阻滞麻醉具有麻醉用药量小、阻滞范围大、对机体内脏系统无影响的优点。

下面就各种神经的阻滞方法作一介绍。

一、胫神经阻滞在所有踝部神经阻滞麻醉中，胫神经是最难阻滞的神经；但也是获得成功麻醉最重要的神经。

1.解剖特点胫神经为坐骨神经经腘窝的直接延续，经腘窝中间垂直下降，与腘动脉伴行，位于其浅面，达腘肌下缘，在比目鱼肌深面与胫后动脉伴行下降，至小腿后侧在小腿中间的肌肉间下行，过内踝后方，在分裂韧带深面分为足底内侧神经和足底外侧神经进入足底，胫神经在下降过程除了支配所有小腿后侧群肌肉，还至足底支配足底诸肌。

足底内侧神经相当于手掌的正中神经，分支供给踇趾展肌、踇短展肌，及最内侧蚓状肌，支配内侧三趾半的皮肤；足底外侧神经相当于手掌的尺神经，向前外行于踇短屈肌和跖方肌之间，分一支支配外侧一趾半皮肤。

2.操作方法（1）腘窝处阻滞：此方法适于行小腿后部手术。

患者取俯卧位，膝关节微屈曲30°，在腘横纹之上5㎝，腘窝正中，作为进针点。

针与皮肤成角60°，缓慢进针，直到有麻木感，此时将针退回2㎜，以避免损伤胫神经，注入8-10ml麻醉剂。

（2）在内踝处阻滞：此方法适于行足底部手术。

在距内踝尖近端大约5㎝处，触摸到胫骨后内侧缘，然后再摸到跟腱的内缘。

在这二者之间距离的中点处，胫神经位于胫后动脉的后侧。

若在此处摸到胫后动脉的搏动，可以作为进针的标志。

与皮肤成60°角向下进针1.0-1.5㎝深，抽吸确认未穿入胫后动脉或静脉后，注入8-10ml麻醉剂。

二、腓总神经阻滞腓总神经较胫神经细，支配小腿前侧外侧肌肉及足背侧肌肉，另外其还司小腿前侧及绝大部分的足背部皮肤感觉。

腓总神经阻滞麻醉主要用于以下几种情况：①急性创伤后，拍足应力位X线片前，行腓总神经阻滞以放松踝部肌肉；②诊断腓总神经源性扁平足；③因创伤或是感染，其他低位麻醉方法不能实施时。

一：头部★1.三叉神经节阻滞麻醉从颧弓后1/3下方，口角外侧2.5cm稍上，正对第2磨牙处进针。

沿下颌支内面刺向后内方，进针至翼突基底部，到卵圆孔的前方，用X线证实针位，再退针，改向后上刺入卵圆孔，到三叉神经节内，注射麻药。

★2.上颌神经阻滞麻醉稍张开口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向前上，经翼突外侧板前缘刺入翼腭窝，上颌神经经过此处（深度约4.5cm），注入麻药。

★3.下颌神经阻滞麻醉稍张口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向后上，经翼突外侧板后缘至卵圆孔，下颌神经经此处出颅（深度约4cm），注入麻药。

★4.下牙槽阻滞麻醉从口内下颌第3磨牙后1.5cm，相当于下颌支前缘内侧的颊粘膜处刺入，与下颌磨牙咬合面平行，沿粘膜及下颌支之间缓缓进针2.5～3.5cm,当下颌磨牙与舌前部出现异感，即可注入麻药。

★5.面神经阻滞麻醉在乳突前缘和下颌支后缘的中点或乳突尖前方0.5cm处，即在外耳道下方垂直刺入，触到乳突前缘后转向内上，沿骨面推进1.5cm，即达茎乳孔，注入麻药，治疗面神经痉挛。

★6.舌咽神经阻滞麻醉在外耳门下方，乳突前缘稍前方垂直刺入，进针1.25～2.5cm，达茎突部位，过茎突后方继续进针1.25～2.25cm，针尖至颈静脉孔下方，注入麻药。

二：颈部(3静脉穿刺5神经阻滞)★静脉穿刺定位：★ (1)颈内静脉1.前路：①穿刺点：颈动脉三角下端处，触及动脉搏动点外侧旁开0.5-1cm，相当于喉结水平进针；②方向：指向锁骨上小窝；③角度：针干与皮肤呈30-40°；④规避：避免气胸，易误伤动脉。

2.中路：（首选）①穿刺点：下段位于锁骨上小窝的中心位置，在其顶端距离锁骨上缘2-3横指处作为进针点；②方向：与中线平行指向下；③角度：针干与皮肤呈30°；试探未成功，针尖向外后偏斜5-10 °指向肌肉锁骨头内侧后缘，常能成功。

3.后路：①穿刺点：胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点处或锁骨上2-3横指处作为进针点；②体位：肩部垫高，头尽量转向对侧；③方向：肌肉深面指向胸骨上窝；④角度：针干一般保持水平位；⑤规避：不宜过分向内侧深入，易误伤动脉。