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【健康常识】内镜下胆管取石术加腹腔镜胆
囊切除术
胆石病是消化系统的常见病、多发病。
很多胆结石的患者，都应有过这样的感受，上腹绞痛难忍、恶心，想着只要能把石头拿出来，剖腹也能接受。
但是传统的开腹手术，留给患者的伤害是长久的而且会在肚皮上留下明显的瘢痕。
随着患者对微创技术要求的不断提高，长长的疤痕被钥匙孔大小的创口所替代，这使得很多结石患者看到了希望。
目前内镜下胆管取石术加腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆石症的理想术式，与开腹手术相比，两者均具有创伤小、疼痛轻、出血少、胃肠功能恢复快、住院时间短、并发症少等优点。
所谓内镜取石，就是通过口腔插入内镜经过胃到十二指肠，在十二指肠降部找到十二指肠乳头。
通过内镜通道将造影管插入乳头，选择性进入胆总管后注入造影剂，就可以在X 线下清楚地显示胆管内结石的大小和数目。
这一过程称之为“经内镜逆行性胰胆管造影术”(也称ERCP)。
然后，大夫插入电刀切开乳头，暴露出胆总管。
再通过内镜通道，插入取石网蓝于胆总管内，将结石取出。
再在腹腔镜下完成胆囊切除(LC)，由于腹腔镜技术不需要在腹
壁上切大口子，只需要在腹壁上切几个小孔，置入镜头和长柄的手术器械进行手术，取代了以往传统的切开腹壁的手术方式(切口长度10～15公分)，不需要使用拉钩等器械对腹壁进行牵开，因此腹壁的损伤远远降低。
(完成人消化内科病区王洪玲普外科二病区张金书等)。
外科学题胆管结石的内镜取石术操作步骤胆管结石是指胆道系统中的胆固醇结晶或钙结晶团块，它会导致胆道系统的堵塞和炎症，严重时还会引发胆囊炎、胆管炎等并发症。
为了治疗胆管结石，内镜取石术已成为常见的治疗方法之一。
本文将介绍胆管结石的内镜取石术操作步骤，并详细阐述每个步骤的要点及注意事项。
一、患者准备1. 患者需要提前停止进食，并进行胆道系统的准备，如空肠洗净和抗生素预防。
2. 患者在手术前需进行全面的术前评估，包括妊娠测试、血液检查和胆道系统的影像学评估等。
二、麻醉1. 为确保手术的顺利进行，患者需接受全身麻醉，如静脉麻醉。
2. 术前团队需要监测患者的血压、心率等生命体征，并做好相应的处理措施。
三、内镜进入1. 为了进行内镜操作，需要先在患者体内插入内镜穿刺点，一般选择经外科切口的方法。
2. 完成内镜插入后，术者需要通过调节镜头的角度和方向来观察胆道系统的状况。
四、判断结石位置1. 通过内镜观察，术者需要准确判断出胆管结石的位置。
2. 在观察的过程中，术者需要注意胆管的解剖结构，以便更好地进行手术操作。
五、取石术操作1. 根据判断结石位置的结果，术者需要选择合适的取石方法。
常见的取石方法有内镜取石和机械取石等。
2. 在操作过程中，术者需要注意避免造成胆道内的损伤，防止术后并发症的发生。
六、结束手术1. 取石术操作完成后，术者需要对胆道进行彻底的冲洗，以确保胆管内没有残留的结石和异物。
2. 完成胆管冲洗后，术者需要观察胆道系统的出血情况，并做好止血措施。
3. 结束手术后，术者需要对患者进行术后观察，并做好相应的术后处理措施。
七、术后护理1. 术后患者需要接受胆道系统的护理，包括抗感染治疗和胆汁引流等。
2. 术后患者需要严格控制饮食，以避免胆道再次出现结石的情况。
3. 患者需要遵守医生的嘱咐，在术后定期复诊，以监测术后效果及发现并发症。
总结：胆管结石的内镜取石术是一种安全有效的治疗方法，但也需要术者具备丰富的经验和准确的操作技巧。
内镜下十二指肠乳头球囊扩张术治疗胆总管结石的配合与护理摘要】目的:探究胆总管结石治疗中内镜下十二指肠乳头球囊扩张术应用情况。
方法:2014.8至2015.7我院胆总管结石患者96例，随机分为对照组48例，观察组48例，对照组采用常规内镜下十二指肠乳头切开治疗，观察组采用内镜下十二指肠乳头球囊扩张术治疗。
结果:观察组结石取净率明显高于对照组，观察组术后并发症明显低于对照组，差异显著（P＜0.05）。
结论:应用内镜下十二指肠乳头球囊扩张术能够优化结石取出率和并发症发生率。
【关键词】内镜；十二指肠乳头切开术；十二指肠乳头球囊扩张术；胆总管结石【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）28-0301-02Cooperation and nursing care of patients with common bile duct stones treatedby endoscopic balloon dilationHuang Ping.Department of digestive medicine, the third people's Hospital of Qingdao,, 266041,China【Abstract】Objective To explore the application of endoscopic papillary balloon dilation in the treatment of common bile duct stones. Methods To 2014.8～2015.7 in our hospital choledocholithiasis 96 patients, randomly divided into for 48 cases in the control group, 48 cases in the observation group, control group with routine endoscopic sphincterotomy in the treatment, the observation group using endoscopic duodenal papillary balloon dilatation therapy. Results The rate of stone in the observation group was significantly higher than that in the control group, the observation group was significantly lower than the control group, the difference was significant (P < 0.05). Conclusion Endoscopic balloon dilation can optimize the rate of stone removal and the incidence of complications.【Key words】Endoscopic; Duodenal papilla incision; Duodenal papillary balloon dilation; Common bile duct stones肝总管结石是一种消化科常见的病症，其临床治疗主要采用外科手术进行治疗，但是由于胆囊紧贴后腹腔，在患者的临床治疗中结合内镜进行治疗则有更好的应用优势，并且疗效更为显著[1]。
十二指肠镜下胆管结石取石术一概述十二指肠镜下胆管结石取石术主要用于治疗胆总管结石、肝总管结石及胆囊结石，是在十二指肠镜下利用网篮、球囊等器械将胆管内结石拉出胆管的方法。
二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式全身麻醉。
2.术前准备(1)术前查血常规、肝肾功能，心电图、凝血功能、血电解质等。
(2)积极治疗全身性内科疾病。
(3)禁食、水超过6个小时，建立静脉通路，吸氧，监测血压、脉搏及血氧饱和度。
(4)嘴唇干燥者可用盐水纱布湿润。
三适应证1.胆总管结石和肝总管结石。
2.部分肝内胆管结石。
3.胆管蛔虫症。
4.部分胆囊结石。
四禁忌证1.肝内胆管结石位置较深，取石器械无法到达者。
2.大部分胆囊管及胆囊内结石，取石器械无法进出者。
3.Mirizzi综合征合并胆瘘者。
4.其他不能耐受内镜逆行性胆胰管造影检查治疗者。
五手术步骤手术大致步骤：用标准侧视镜或治疗用侧视镜，毕氏Ⅱ式胃大部切除术后患者可用直视镜，胆管深插管成功后．送入导丝至肝门部，透视下注射造影剂。
常规行奥狄氏括约肌切开术和(或)柱状球囊扩张术扩大胆管出口。
胆管结石较小时(最大径≤1cm)，可直接选用取石网篮或球囊导管将结石拉出胆管；结石较多时，先将靠近胆管开口的结石取出后再依次取靠上、靠里的结石；结石较大时，可用机械碎石网篮、激光或液电碎石等方法碎石，后用取石网篮或取石球囊分次将结石拉出；十二指肠乳头、胆总管末端或壶腹内嵌顿结石可用针形切开刀行十二指肠乳头预切开后自行排出胆管；胆管蛔虫残体取出方法同胆管结石，胆管活体蛔虫可用取石网篮套取蛔虫后拉出胆管或直接拉出体外。
六并发症出血、穿孔、术后胰腺炎等。
七术后护理1.持续胃肠减压至胃肠功能恢复。
2.术后24小时行血清淀粉酶检查，随后，在前3天每天测血、尿淀粉酶，若淀粉酶升高，应警惕手术后急性胰腺炎发生。
八术后饮食患者应限制蛋白质、尤其动物蛋白质和食盐的摄入量，给予低脂、低糖饮食，忌酒。
【注意事项】大家在用药的时候，药物说明书里面有三种标识，一般要注意一下：1.第一种就是禁用，就是绝对禁止使用。
腹腔镜下经胆囊管柱状球囊扩张联合胆道镜胆管探查取石术同期治疗胆囊结石合并继发胆总管结石易杰明;曾长江;张梦来;周新红;魏征;罗必超;江平【期刊名称】《肝胆胰外科杂志》【年(卷),期】2024(36)4【摘要】目的探讨腹腔镜下经胆囊管柱状球囊扩张治疗继发胆总管结石的临床价值。
方法回顾性分析2019年2月至2023年4月长江大学附属仙桃市第一人民医院应用腹腔镜下经胆囊管柱状球囊扩张胆道镜探查取石术治疗的50例胆囊结石合并继发胆总管结石患者的治疗效果。
结果均取石成功,中转开腹手术1例,术中联合钬激光碎石1例,胆道镜胆总管探查率100%,肝总管探查率96%(48/50),可吸收夹直接关闭胆囊管32例,经胆囊管缝合、修补夹闭18例,术中留置鼻胆管7例。
胆总管结石数目1~5枚,结石大小3~12 mm,胆总管直径5~15 mm,平均手术时间(132.0±37.3)min,术后平均住院时间(6.7±2.3)d,平均总费用(27796±6248)元。
术后发生胆漏2例,术后随访半年内无残留结石及结石复发,未见胆管狭窄。
结论在严格掌握相关适应证的前提下,腹腔镜下经胆囊管柱状球囊扩张联合胆道镜胆管探查取石术治疗继发胆总管结石是安全有效的。
【总页数】4页(P241-244)【作者】易杰明;曾长江;张梦来;周新红;魏征;罗必超;江平【作者单位】长江大学附属仙桃市第一人民医院肝胆外科;武汉大学中南医院肝胆胰外科【正文语种】中文【中图分类】R657.4【相关文献】1.腹腔镜胆囊切除联合内镜逆行胆管取石治疗胆囊结石合并继发胆总管结石的临床研究2.腹腔镜胆囊切除联合内镜逆行胆管取石治疗胆囊结石合并继发胆总管结石的临床研究3.腹腔镜胆道探查取石术与传统开腹胆囊取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果对比4.腹腔镜胆囊切除术联合胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效5.腹腔镜胆囊切除术联合胆道探查取石与内镜下Oddi括约肌切开取石联合腹腔镜胆囊切除治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
经内镜括约肌切开或气囊扩张治疗胆总管结石(一)目的：探讨经内镜括约肌切开(EST)和内镜乳头气囊扩张(EPBD)治疗胆总管结石的安全性和疗效。
方法：经EST和EPBD共治疗胆总管结石328例，其中单颗结石174例，2颗结石112例，3颗以上结石42例(最多1例20颗结石)。
对于＜10mm结石采用EPBD治疗，＞11mm 采用EST。
结果：治疗成功323例，占98.5%，失败5例。
其中98例经内镜治疗后结石自然排出，207例采用网篮或取石球囊取出结石，14例采用碎石网篮碎石后排出，4例经震波碎石后取出。
22/323例经2～3次再次取石后取净。
总的并发症2.5%，其中胃肠道出血1例,胆管炎4例，胰腺炎3例。
92例术后行胃肠钡餐X线检查，86例胆道内无钡剂返流，2例胆道内有积气，4例有钡剂返流入胆道。
结论：EST和EPBD安全，有效，并发症少，是目前治疗胆总管结石的重要手段之一。
Objective:Toassessthesafetyandcurativeeffectofendoscopicsphincterotomy(EST)andpapillaryballo ondilatation(EPBD)forcholedocholithiasis.Methods:328patientswithcholedocholithiasisweregiven ESTorEPBD,includingsinglebiliarystonein174cases,twostonesin112casesandthreestonesin42cases( onecasewith20stones).Thecaseswithbiliarystoneslessthan10mmweregivenEPBDandthecaseswith biliarystoneslargerthan11mmweregivenESTtreatment.Results:ThetreatmentofESTandEPBDweresu ccessfulin323cases(98.5%)andfailedin5cases(1.5%).Afterendoscopictherapy,thecholedocholithiasi sin98caseswereexcludedneutrally,207casesweregivenbasketballorballoontogetridofthestones.The choledocholithiasisin14casesweredischargedwithbasketballlithotripsy,in4casesweregivenlithotrip sy.Thecholedocholithiasisin22of323casesweregottenridofthoroughlyafterbeingtreatedfor2-3times .Totalcomplicationswerenotedin2.5%ofthesecases.Hemorrhageofgastrointestinaltractoccurredin1 case,cholangitisin4casesandpancreatitisin3cases.92casesweregivengastroentericbariumX-rayexa mination,86caseshadnobariumrefluxinbiliarytract,2caseshadintrabiliarybankedgas,4caseshadbari umrefluxinbiliarytract.Conclusions:ESTandEPBDarerelativelysafeandeffectiveprocedureintreatingc holedocholithiasiswithfewcomplications.KeyWords:Choledocholithiasis;Endoscope;Sphincterotomy;PapillaryBalloonDilitation随着胆石病发病率增加，术后胆道残留或复发性结石已屡见不鲜。
内窥镜下胆道结石取出术操作指南一、内窥镜下胆道结石取出术简介内窥镜下胆道结石取出术是一种微创的胆道结石治疗方法，通过内窥镜技术直接观察胆道内部情况，准确定位结石位置，并利用各种工具将结石取出或碎化，以达到治疗目的。
这种手术方式具有创伤小、恢复快、并发症少的优点，已成为治疗胆道结石的首选方法之一。
1.1 手术适应症内窥镜下胆道结石取出术适用于胆道结石患者，尤其是胆总管结石、肝内外胆管结石等。
对于胆道狭窄、胆道炎症等特殊情况，需要根据患者具体情况评估手术适应症。
1.2 手术禁忌症对于有严重心肺功能障碍、凝血功能障碍、胆道感染严重等情况的患者，应谨慎考虑手术风险，必要时选择其他治疗方法。
二、手术前准备手术前准备工作是确保手术顺利进行的关键环节，包括患者的全面评估、术前检查、术前教育等。
2.1 患者评估对患者进行全面评估，包括病史采集、体格检查、实验室检查等，以了解患者的一般情况和胆道结石的具体情况。
2.2 术前检查术前检查主要包括血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、心电图、胸片等，以评估患者的手术风险。
2.3 术前教育向患者及家属介绍手术的目的、方法、可能的风险和并发症等，使患者对手术有充分的了解和心理准备。
2.4 术前禁食患者术前需禁食6-8小时，以减少术中呕吐和误吸的风险。
三、手术步骤内窥镜下胆道结石取出术的手术步骤包括麻醉、内窥镜插入、结石定位、结石取出或碎化、术后处理等。
3.1 麻醉根据患者情况和手术需要，选择局部麻醉或全身麻醉。
3.2 内窥镜插入患者取仰卧位，内窥镜经口腔插入，通过食管、胃到达十二指肠。
3.3 胆道入口定位在内窥镜下找到十二指肠乳头，即胆道和胰管的共同开口。
3.4 胆道造影通过内窥镜的活检孔插入导管，注入造影剂，观察胆道的形态和结石的位置。
3.5 结石取出或碎化根据结石的大小和位置，选择不同的方法进行结石取出或碎化。
常用的方法有：- 网篮法：适用于较小的结石，通过网篮将结石套住并取出。
内镜下球囊扩张摘除胆管结石
胆道括约肌的内窥镜球囊扩张是内镜逆行胰胆管造影中有价值的治疗方式。
内镜下球囊扩张术（EBD）可以有效去除结石，成功率与内镜下括约肌切开术（EST）相似，后者是胆管结石的标准治疗方法。
对于小结石（≤10mm）的患者，EBD允许在所有病例中成功取石，无需额外的括约肌切开术或机械碎石术。
患有复杂的结石（直径>10mm或数>3），EBD和EST的成功率是相当的，但碎石术需要的患者中约50％，和一个额外的括约肌切开术或在15重复ERCP％到30％患者。
主要操作技术--0.035英寸导丝应通过诊断导管被推进并定位在胆道。
然后将球囊导管通过导丝并定位在胆管孔中，球囊的中间部分位于胆道括约肌的位置。
市售的各种球囊导管在最大充气球囊直径，球囊长度和/或球囊的长度方面不同最大耐受气球压力（“爆破压力”）。
爆裂压力对于紧密胆管狭窄的扩张可能是重要的，但是球囊膨胀所施加的径向力的量在扩张相对柔韧和非狭窄的胆道括约肌中不太重要。
最大膨胀直径--最初的内镜球囊扩张术（EBD）用于去除结石的研究是在1982年使用最大膨胀直径为15mm的球囊导管进行的。
在20世纪80年代后期，介入放射科医生和外科医生正在将胆道括约肌扩张至远远超过10mm的直径。
然而，重新引入EBD以去除胆管结石伴随着使用较小球囊导管的趋势，目的是进行较少创伤和保留括约肌的手术。
使用了8毫米的扩张球囊，成为胆道括约肌EBD的标准扩张球囊导管，并且在该技术的大多数研究中使用。
胆道括约肌的直径为8mm的EBD可保留括约肌功能。
对于非常小的结石（例如，<5mm），括约肌扩张至直径6mm可能就足够了。
然而，由于这种小结石通常会发生自发性通过。
大多数6mm扩张球囊仅具有相对短的球囊长度并且在球囊扩张期间难以保持在适当位置，因为球囊具有移动进入胆管或进入十二指肠的趋势。
因此，具有最小球囊长度3cm的扩张球囊导管是比较合适的。
图片来源：123RF
括约肌扩张--一旦扩张球囊正确定位于胆管口，括约肌扩张术与内镜下括约肌切开术相比是一个简单的手术，其中许多动作（对于手术的安全性和有效性都很重要）需要大量的专业知识。
在括约肌扩张期间，在内窥镜和荧光透视引导下逐渐用稀释的对比填充球囊，以保持扩张球囊的正确位置并观察球囊中腰部的逐渐消失，从而指示胆道括约肌扩张的进展。
一旦气囊中的腰部消失，放气和移除之前将膨胀的扩张球囊保持在45至60秒的位置。
胆管插管--在大多数患者中，胆道括约肌球囊扩张后容易插管胆管;这种情况与最近自发性石头通过乳头的患者有时会遇到的直接插管相似。
然而，在EBD后，有时难以反复插管胆管，尤其是在球囊扩张之前胆管初始深插管困难的患者中，通过在移除扩张球囊后原位留置的导丝上交换导管和线篮，可以克服EBD后重复进入胆管的偶然困难。
石材提取--EBD后胆管结石的提取应根据标准指南使用金属丝篮进行取石。
当篮子到达胆道括约肌时，通常会遇到一些阻力，可以通过内窥镜上的上/下旋钮和插入内窥镜来克服进一步进入十二指肠。
使用这种技术提取直径达10毫米的石头通常是安全和成功的，同时在胆管的轴线上施加牵引力。
对于较大的结石，胆道括约肌扩张所产生的空间量通常不足以控制结石的抽取;因此，应该提供机械碎石术。
为了防止金属丝筐的撞击，倾向于从奥林巴斯碎石破碎篮开始捕获这些较大的结石（例如直径>10毫米）。
在大多数情况下，当上述操作失败时，这允许有效的机械碎石术，而不必从篮子中取出石头。
当EBD后取石不成功时，可以进行额外的括约肌切开术作为“逃避手术”。
可以进一步尝试通过进一步扩大的胆管孔去除剩余的结
石。
与内镜下括约肌切开术相比，EBD后残余结石不太可能自行通过。
因此，一旦石材提取完成，应始终获得咬合胆管造影以检查残留的结石。
对于胆管结石较小和较少的患者，EBD治愈率很高。
对于大结石或多发结石的患者，EBD后大多数患者可以成功清除胆管，但约50％的患者需要进行碎石术，另外括约肌切开术或重复ERCP的比例为15％至30％。
