动脉粥样硬化易损斑块的发生与治疗

动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识一、《共识》产生的背景随着我国人口老龄化及城镇化进程的加速，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发病率及死亡率逐年上升。

如能在疾病的早期识别并有效地控制危险因素，可进一步降低ASCVD 的发生率和死亡率。

尽管采用传统的心血管风险评分可以很好地估计人群水平的风险，但在预测个体风险时往往不够准确。

动脉粥样硬化斑块是个体动脉粥样硬化的直接标志物，反映了特定个体所有危险因素综合起来的终生影响，识别斑块的存在及特征对疾病的临床早期诊断及治疗尤为重要。

近年来，影像学的进展使得我们可以更直观准确地识别斑块的组分和形态，基于斑块筛查和管理的临床研究也取得了长足进展，为我们制定管理策略提供了参考依据。

二、动脉粥样硬化斑块形成的发病机制与危险因素动脉粥样硬化的发生发展涉及多种学说[2]，脂质浸润学说是目前公认的学说。

该学说认为：低密度脂蛋白胆固醇（LDL‐C）及其他含有载脂蛋白B（Apo B）的脂蛋白胆固醇在动脉壁内的沉积，是导致动脉粥样硬化形成的始动环节。

沉积在动脉内皮下的LDL‐C，被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，泡沫细胞累积形成脂质条纹并逐渐演变成动脉粥样硬化斑块。

同时过多的LDL‐C沉积会诱发产生更多的凋亡细胞［3］，巨噬细胞虽然可以吞噬并清除凋亡细胞，但在超过巨噬细胞的吞噬能力后，斑块会不断增长并伴随着脂质的堆积形成薄纤维帽斑块，如发生斑块破裂或侵蚀，则会导致严重的心脑血管缺血性疾病。

此外，炎症反应在动脉粥样硬化斑块形成和失稳定过程中也扮演重要的角色。

动脉粥样硬化是多种复杂因素作用于不同环节所导致的慢性进展性病理过程，其主要特征是LDL‐C 在受损动脉壁中积累而形成斑块［5］。

动脉粥样硬化斑块形成和进展的危险因素分为不可改变的和可改变的危险因素。

➤不可变因素：年龄、遗传、种族与性别等➤可变因素：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖与超重、心理因素、缺乏运动与炎症等LDL‐C 在动脉粥样硬化的发生和发展过程中发挥关键作用，是最强的可改变危险因素。

易损斑块的识别与治疗今日看点据统计，全球1900多万人经历突发性心脏事件(急性冠状动脉综合征(acs)和/或心脏性猝死)。

这些患者中大多数没有先兆, 临床上有时难以预料。

在大多数人的印象中，动脉粥样硬化的狭窄程度是突发心脏事件的罪魁祸首，而事实上，新近的研究表明，那些不稳定斑块即易损斑块的破裂，才是导致冠状动脉内血栓形成并引发猝死的更重要的原因。

因而，针对易损斑块的治疗才是急性冠脉综合征治疗的重中之重，也是基石性的治疗。

如何定义易损斑块最早人们用“罪犯斑块”来描述诱发事件的斑块，这是一种“责任”定义，忽略了发病机制。

后来有研究者开始探索慢性冠状动脉粥样硬化演变为急性心脏事件的机制，并在上世纪80年代用“斑块破裂”来描述这一机制。

之后，才用易损斑块（或不稳定斑块）来描述作为急性冠脉事件潜在病因的有破裂倾向的斑块。

与易损斑块一起被提出的还有“易损血液”，“易损病人”，“易损心肌”等概念。

回顾性尸检系列报告提示心源性猝死和急性冠状动脉事件可由七类病理基础引起，如易破裂斑块，脂质核心大，纤维帽薄及巨噬细胞浸润；易糜烂斑块——富含平滑肌细胞的斑块内有蛋白多糖基质；继发于血管滋养管泄漏的斑块内出血；慢性狭窄性斑块伴严重钙化，陈旧性血栓及偏心性狭窄等。

在易损斑块的影响因素中，血管扩张性重构是新近发现的重要因素之一。

血管重构有两种类型：阳性重构（扩张性重构）和阴性重构（压缩性重构）。

通常以重构比率的大小来定义重构类型。

重构比率为病变区外弹力膜面积与近端参考段外弹力膜面积的比值。

如果重构比率>1.05定义为阳性重构（扩张性重构）。

重构比率<0.95定义为阴性重构（压缩性重构）。

有研究显示，扩张性重构与斑块不稳定有关。

该研究对88个死于冠脉疾病的男性患者进行尸检，共发现108个斑块，计算这些斑块的重构比率，并评估斑块脂质核心含量和巨噬细胞计数。

结果显示，阳性重构的斑块脂质核心含量更大，巨噬细胞计数更多，提示斑块更不稳定。

2021颈动脉粥样硬化斑块（全文）脑血管疾病的发病率在发展中国家逐年升高，是疾病致死和致残的主要原因之一。

其发病率随着年龄的增长而增加，而中国脑卒中的发病年龄明显趋于年轻化。

在所有的慢性病中，动脉粥样硬化是一种比较常见的“全身性”疾病。

该病好发于中老年群体颈动脉、颈动脉分支的起始部位及冠状动脉等，由于病理进展缓慢，多数患者在患病初期没有明显的症状，因此容易被忽视。

脑血管疾病中，80%的脑卒中为缺血性脑卒中，其中动脉粥样硬化性颈动脉狭窄所致的缺血性脑卒中约占25%～30%。

颈动脉粥样硬化是指单侧或双侧颈部动脉慢性、退行性和增生性的病变，致使颈部动脉血管壁增厚变硬、形成斑块和管腔狭窄。

颈动脉粥样硬化斑块作为缺血性脑血管疾病的危险因素，使得脑血管疾病的发病率、致残率、死亡率逐年升高。

实际上，人从出生开始，血管就像管道壁一样开始长“垃圾”，在多种危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、高血脂等）影响下管壁增厚，时间久了，形成斑块，导致血管逐渐狭窄或闭塞，引起脑缺血。

而且，有些斑块在一定条件下容易破损脱落造成急性脑梗死。

动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化不稳定性斑块的检测是心脑血管栓塞疾病研究领域的一大挑战。

明确颈动脉粥样硬化斑块的形态及性质，不仅可以辅助早期诊断，同时为内、外科干预计划提供了指导依据。

斑块内新生血管是易损斑块的关键特征之一，检测斑块内新生血管形成可早期识别和预防动脉硬化易损斑块，推动急性脑缺血事件的诊断和预防。

不少人将斑块简单粗暴地理解为：软斑和硬斑，软的不好，硬的好。

软斑容易脱落引发脑梗死，硬斑则不会。

但这种认知并不全面。

所谓软斑和硬斑，实际上是指斑块的稳定性。

稳定性是判定斑块危险等级的重要指标，而软硬只是其中一个影响因素，并非是唯一标准，还要根据斑块的结构特征及患者自身是否存在心脑血管病危险因素及其控制状态来综合分析。

动脉粥样硬化斑块的检测目前，对动脉硬化斑块诊断的常用方法有CT血管造影(CTA)、血管超声、磁共振血管造影(MRA)、血管造影等。

动脉粥样硬化的预防和药物治疗进展近年来大量的研究提示心血管疾病风险因素在全球范围内呈现暴发状态。

一级预防是最好的方法，可降低心血管疾病的风险。

动脉粥样硬化是心血管疾病的病理基础，动脉粥样硬化开始于幼儿期，相关数据证明，积极治疗应始于早期并持续多年。

指南推荐在医生处方指导下使用他汀类药物用于一级预防。

他汀类药物是不可替代的、有临床依据的稳定斑块降低心血管危险的主要“武器”。

近年来随着临床与基础研究的不断深入，如磷脂酶A抑制剂等新的药物被不断发现、研究，同时，烟酸这样的老药，随着新模式的出现和不同角度研究的聚焦，也会受到新的关注。

[Abstract] A recent outbreak in the amount of cardiovascular risk has swept across the globe. Primary prevention is the preferred method to lower cardiovascular risk. Pathological and epidemiological data confirm that atherosclerosis begins in early childhood，and advances seamlessly and inexorably throughout life. When indicated，aggressive treatment should begin at the earliest indication，and be continued for many years. Using statins for primary prevention is recommended by guidelines，is prevalent，but remains under prescribed. Statin drugs are unrivaled，evidence-based，major weapons to lower cardiovascular risk. In recent years，with the deepening of clinical and basic research，such as new drugs PLA2 inhibitors have been discovered，research，while older drugs like niacin，with the focus on the emergence of new patterns and different angles of the study，also receive new attention.[Key words] Atherosclerosis；Coronary heart disease；Statins；Stable plaque；Research progress動脉粥样硬化性心血管疾病（cardio vascular diseases，CVD）是包括发达国家在内的全球范围内的导致死亡和致残的主要原因，由此，具有较大的经济和公共健康的影响[1]。

心血管病防治知识2013年第12期筝综述及其他筝易损斑块的生物学标志物及治疗进展李娇娇马小川陈统赵丹（陕西省延安大学附属医院东关分院，陕西延安716000）随着他汀类药物以及药物洗脱支架的临床应用，冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率和致死率明显下降。

然而，每年死于急性心血管事件的大部分人没有前驱症状，且现有的诊断技术难以在心血管事件前发１现受害者。

近年的研究发现，导致急性心血管事件的主要原因是动脉粥样硬化（ＡＳ）斑块破裂和血栓形成，后者取决于ＡＳ斑块的不稳定性，即易损性（ｖｕｌｎｅｒａｂｉｌｉｔｙ）。

因此，易损斑块的基础和临床研究已成为近年来ＡＳ领域中的研究热点。

有资料显示［１］，近几年，中国每年都新增近百万急性冠脉综合症（ＡＣＳ）患者，发病率和死亡率还在不断上升，国内形势十分严峻。

多国多中心的ＧＲＡＣＥ注册临床研究显示，ＡＣＳ患者１年后死亡率约为１５％，３年后升高至２５％，４年后可达３９％。

其致死原因主要是急性血栓形成。

血栓形成过程与粥样硬化斑块破裂、糜烂、溃疡、钙化结节、斑块内出血等，以及斑块表面内皮功能不全、炎症或斑块内组织因子暴露等因素的病理生理学改变密切相关。

这种发生上述病理生理学改变的斑块称之为易损斑块。

因此，早期识别易损斑块并对其进行干预治疗就显得尤为重要，现就对与易损斑块相关的生物学标志物及稳定易损斑块的治疗作一综述。

1易损斑块的特征Naghavi等提出了易损斑块的组织学定义和诊断标准[2]，其主要标准是：（1）斑块内活动性炎症；（2）大脂核和薄纤维帽（＜65μm）；（3）血管内皮细胞的脱落伴表层血小板聚集；（4）斑块有裂隙或受损；（5）官腔严重狭窄（狭窄＞90%）。

次要标准是：（1）浅表钙化小结；（2）黄色斑块；（3）斑块内出血；（4）血管内皮功能不良；（5）正性重构。

2易损斑块的识别目前，主要有血清学和影像学两大类检测易损斑块的方法。

各种相关血清学标志物水平可密切反映斑块发展变化的方向，在斑块失稳定性、破裂以及未来心脑血管不良事件预测中可能有重要的价值，且独立于传统危险因素[3]。

不稳定斑块的识别和干预第三军医大学附属新桥医院全军心血管病研究所黄岚李佳蓓近年来研究发现，动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）斑块破裂或糜烂并发血栓形成是导致急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的主要原因，前者主要由AS斑块不稳定所致。

因此，早期识别不稳定斑块并积极予以临床干预，对预防不良心血管事件具有重要意义。

一．不稳定斑块的定义不稳定斑块（unstable plaque），又称“易损斑块”（vulnerable plaque）、“高危斑块”、“危险斑块”等，其定义为具有破裂倾向、易于形成血栓和/或可能迅速进展为罪犯病变的斑块。

典型的不稳定斑块由大脂质池、薄纤维帽、大量巨噬细胞和T淋巴细胞以及少许平滑肌细胞或胶原等成分组成（图1）。

常见病理学类型如下：（1）有破裂倾向的易损斑块：表现为脂质核心增大及纤维帽变薄，内有巨噬细胞侵润；（2）已破裂或正在修复中的易损斑块：表现为纤维帽破裂，血栓形成和早期机化，以及管腔部分阻塞；（3）有糜烂倾向的易损斑块：表现为内皮功能严重不良，斑块内平滑肌细胞及其中的蛋白聚糖增多，以及斑块表面发生血小板聚集；（4）糜烂的易损斑块：除具有（3）型特征外，另表现为非完全阻塞性斑块表面有纤维蛋白性血栓；（5）斑块内出血的易损斑块：表现为继发于血管再生或血管滋养管破裂的斑块内出血；（6）伴有钙化结节的易损斑块：表现为斑块内的钙化结节突入管腔；（7）严重狭窄的易损斑块：表现为慢性狭窄伴斑块严重钙化、陈旧性血栓形成和偏心性狭窄。

图1. 不稳定斑块（A）低倍镜观察见一偏心性冠脉AS斑块：薄纤维帽附在较大的脂质核心上（×20）；（B）免疫组化染色显示，纤维帽内含有大量CD-68阳性的巨噬细胞（箭头所指部位）（×400）；（C）富含细胞的纤维帽内可见胆固醇裂隙；（D）染色α-肌动蛋白阳性的VSMCs，纤维帽内呈阴性（×400）。

2021从易损斑块的研究难点看中西医结合防治（全文）针对动脉粥样硬化的研究已历经百年，但仍缺乏根本性的突破。

近年来将研究的热点和重点聚焦于动脉粥样硬化易损斑块。

相对稳定斑块而言，易损斑块更易发生破裂继发血栓形成而阻塞管腔，有研究表明，约70％的急性心血管事件由易损斑块引起。

也因此，根除心脏病事件协会(AEHA)甚至提出了“攻克易损斑块，根除心脏事件”的奋斗目标。

与稳定斑块相比，易损斑块具有较大的脂质核心、薄的纤维帽、较多的炎症细胞（巨噬细胞和T淋巴细胞）浸润和斑块内血管新生。

在急性冠脉血栓事件整个形成发展过程中：关键的第一步是斑块破裂，重要的变化是血小板激活，中心环节是炎症反应。

从病理生理角度，抗炎、抗血小板、减少斑块脂质含量和新生血管、减少平滑肌细胞的死亡，增加斑块纤维帽的胶原含量都可以达到稳定斑块抑制血栓形成的作用；但目前经临床试验证据确凿有效的他汀类药物也只能减少约30％心血管事件的发生，而抗氧化剂、抗感染、基质金属蛋白酶抑制剂和胆固醇酯转运蛋白（CETP）抑制剂得到的却都是阴性结论。

至今仍无针对炎症、免疫和血管新生的干预措施广泛应用于临床, 易损斑块仍然缺乏有效的防治方法，深入的研究尚存以下难点。

一、抗炎的靶点和尺度难以把握虽然炎症在动脉粥样硬化发生和斑块破裂的中心作用已经明确，但众多的炎症介质以及其相互作用、相互影响和相互调控的网络十分复杂，寻找有效的抗炎干预靶点也很困难。

随着研究的深入，发现循环中的一些炎症介质并不一定都是有害的，也可促进增强血管修复的一系列分子和细胞瀑布样事件在内的复杂的全身反应，如骨髓和其他器官起源祖细胞的释放及与更新内皮的整合，提出了“构建性炎症”（Constructive，自我限制性，在一定程度上可促进组织修复）和“破坏性炎症”（Destructive，进一步促进组织损伤）的概念。

所以，动脉粥样硬化的发生与发展过程可以理解为修复能力和炎症激动剂损伤调节失衡的结果，在动脉粥样硬化的病程中，成功修复动脉和抑制全身炎症之间存在着重要的反馈，修复过程不一定作用于炎症反应，其发生可以独立于炎症病变而存在。

冠心病患者易损斑块的临床表现与干预丛洪良【摘要】@@ 冠状动脉粥样硬化性心血管疾病(冠心病)严重威胁着人类健康.据世界卫生组织(WHO)统计数据显示,2002年,15～59岁人群的主要死亡原因除艾滋病外,冠心病位居第2位,卒中位居第5位;60岁以上的人群中,冠心病及卒中则成为主要的死亡原因.在全部死亡的人群中每3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成.急性冠脉综合征(ACS)是冠心病急症,包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死(心梗),急性心梗又分为非ST段抬高型和ST段抬高型心梗,从病理学看,不稳定型心绞痛和急性心梗分别是血栓对管腔的不完全堵塞和完全堵塞.【期刊名称】《天津医药》【年(卷),期】2011(039)005【总页数】2页(P385-386)【关键词】冠心病;心绞痛;心肌梗死;急性冠状动脉综合征;斑块【作者】丛洪良【作者单位】300051,天津市胸科医院、天津市心血管病研究所【正文语种】中文冠状动脉粥样硬化性心血管疾病（冠心病）严重威胁着人类健康。

据世界卫生组织（WHO）统计数据显示，2002年，15~59岁人群的主要死亡原因除艾滋病外，冠心病位居第2位，卒中位居第5位；60岁以上的人群中，冠心病及卒中则成为主要的死亡原因。

在全部死亡的人群中每3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成。

急性冠脉综合征（ACS）是冠心病急症，包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死（心梗），急性心梗又分为非ST段抬高型和ST段抬高型心梗，从病理学看，不稳定型心绞痛和急性心梗分别是血栓对管腔的不完全堵塞和完全堵塞。

1 斑块破裂是冠心病患者临床事件的首要影响因素不稳定斑块基础上的血栓形成是ACS的主要病理基础。

动脉粥样硬化斑块由于脂质堆积、巨噬细胞聚集、内部压力和张力以及外部剪切力的作用，导致斑块破裂，纤维帽撕裂。

纤维帽撕裂包括2种：大的撕裂导致血栓完全阻塞管腔，发生ST段抬高型心梗；小的撕裂导致管腔不完全阻塞，发生不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心梗。

临床颈动脉斑块形成、危险因素、治疗标准、治疗措施、斑块逆转及预防颈动脉斑块形成颈动脉粥样硬化、颈动脉斑块破裂和脱落、颈动脉狭窄和闭塞均可导致缺血性脑血管事件的发生，通过各种手段早期发现并对颈动脉粥样硬化斑块进行评估，可有效降低心脑血管疾病风险。

正常内膜→ 内膜增厚→ 斑块形成颈动脉斑块是一种动脉内膜下局灶性病变结构，定义为局部浸润动脉管腔 0.5 mm 以上或局灶性内膜内侧增厚大于周围区域 50%，或颈动脉内-中膜层（IMT）大于1.5mm。

因颈动脉内-中膜层（IMT）在颈动脉粥样硬化的过程中最易被累及，临床上常通过测量 IMT 厚度作为诊断颈动脉硬化的主要标准：IMT＜1.0 mm 为正常；IMT 在1.0～1.5mm 为内-中膜增厚/动脉粥样硬化；IMT＞1.5mm 为斑块形成。

颈动脉斑块的形成：颈动脉斑块通常是动脉粥样硬化的特征性表现，动脉粥样硬化的发生有多种学说，目前主流学说是内皮损伤-炎症反应学说。

动脉硬化早期，在各类危险因素包括内皮损伤、脂质代谢异常、血流动力学改变的刺激下，大量低密度脂蛋白（LDL）被氧化为氧化低密度脂蛋白（oxLDL），单核细胞分化为巨噬细胞不断摄取 oxLDL 并转化为泡沫细胞。

大量泡沫细胞在动脉内膜聚集形成脂纹，随着病程进展，脂纹逐渐增大形成斑块，并在斑块表面出现胶原纤维的沉积，同时平滑肌细胞分泌大量的细胞外基质，从而形成厚薄不均的纤维帽。

纤维帽下的泡沫细胞、胆固醇、细胞外脂质等成分，构成了颈动脉粥样硬化斑块脂质核。

在动脉粥样硬化晚期，大量巨噬细胞等炎性细胞因子浸润血管壁，分泌基质金属蛋白酶，降解斑块细胞外基质中的胶原纤维，导致斑块破裂、出血、血栓形成，导致心脑血管事件的发生。

颈动脉斑块危险因素颈动脉斑块的危险因素分为可控制和不可控制两类。

后者主要指的是年龄、性别、种族、遗传因素等；而传统的可控制危险因素包括高血压、糖尿病、冠心病、高血脂、稳定性心绞痛和慢性肾病。