(完整版)心理咨询知情同意书样本

心理咨询知情同意书(2024版)甲方(咨询机构):________________乙方(咨询对象):________________鉴于甲乙双方在自愿、平等、公平的基础上，就乙方接受甲方提供的心理咨询服务事宜达成如下协议：一、合同目的本合同旨在明确甲乙双方在心理咨询服务过程中的权利和义务，保障双方的合法权益，规范双方的行为，提高服务质量。

二、合同内容1. 甲方承诺为乙方提供专业、保密、合法的心理咨询服务，遵循国家法律法规和行业道德规范。

2. 乙方承诺如实向甲方提供相关信息，配合甲方进行心理咨询服务，尊重甲方的专业意见。

3. 甲方有权根据乙方的实际情况调整咨询服务内容和方式，乙方应予以配合。

4. 本合同自双方签字(或盖章)之日起生效，有效期为__________个月。

服务期满后，如有继续需求，可签订新的合同。

5. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

具有同等法律效力。

三、保密条款1. 甲乙双方应对在本合同履行过程中获知的对方商业秘密、技术秘密等保密信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。

2. 本合同终止或解除后，甲乙双方仍应履行保密义务，但无需承担违约责任。

四、争议解决如甲乙双方在本合同履行过程中发生争议，应首先友好协商解决；协商不成的，可以向合同签订地人民法院提起诉讼。

五、其他条款1. 本合同未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议。

补充协议与本合同具有同等法律效力。

2. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

具有同等法律效力。

3. 本合同自双方签字(或盖章)之日起生效，有效期为__________个月。

服务期满后，如有继续需求，可签订新的合同。

甲方(盖章):________________ 乙方(盖章):________________签订日期：________________ 签订日期：________________。

心理辅导知情同意书样本
尊敬的家长/监护人：
您好！感谢您选择我们的心理辅导服务。

为了确保您和您的孩子对我们的服务有充分的了解，并保护当事人的权益，我们需要您在接受心理辅导之前签署此知情同意书。

请您详细阅读以下内容，并在同意接受心理辅导的基础上签署此同意书。

1. 我们的心理辅导服务旨在提供专业的心理支持，帮助儿童/青少年解决各类心理问题。

2. 心理辅导过程中，心理咨询师将根据儿童/青少年的具体情况，进行个别或小组辅导，使用适宜的心理技术和方法。

3. 在心理辅导过程中，我们将确保儿童/青少年的隐私和保密性，除非遇到法律规定的必须报告的情况，否则不会向任何第三方透露心理咨询的内容。

4. 我们将协助儿童/青少年建立一个安全、信任的心理辅导环境，鼓励他们积极参与，主动表达自己的想法和情感。

5. 在进行心理辅导时，我们将尽力保障儿童/青少年的身体和心理安全。

若出现紧急情况或治疗风险，我们将及时通知家长/监护人并与其共同商讨解决方案。

6. 在某些情况下，我们可能需要与儿童/青少年所在学校或其他专业机构进行协作，以促进心理辅导的全面有效。

7. 本同意书的有效期为一年，一旦签署并生效，将可在有效期内持续享受心理辅导服务。

请您确认，您已经充分理解以上内容，并同意配合我们的心理辅导服务。

如有问题或需要进一步了解，请随时联系我们。

谢谢！
家长/监护人签名：______________________
日期：______________________。

(完整版)最新版心理治疗知情同意书欢迎您选择我们提供的心理治疗服务。

在进行治疗之前，我们需要您了解并同意以下内容：1. 目的和形式心理治疗的目的是帮助个体调整心理状态、解决心理困扰，提高个人心理健康水平。

治疗的形式包括但不限于个体心理治疗、家庭心理治疗、群体心理治疗等。

2. 保密性我们将严格保护您的个人隐私和治疗信息，除非得到您的明确授权或法律要求，否则不会将相关资料透露给第三方。

3. 专业权利和责任作为心理治疗师，我们将遵循职业道德规范和法律法规的要求，提供专业的治疗服务。

在治疗过程中，我们将尽力保障您的利益和安全，但不承担您个人的行为和决策所带来的后果。

4. 知情权为了您能够全面了解治疗过程和可能的风险，我们向您提供以下信息：- 治疗过程中可能会触发您的一些敏感话题或情绪，带来一定的心理压力。

- 治疗效果因个体差异而异，可能存在滞后或治疗效果不明显的情况。

- 在治疗过程中，您可能需要主动配合、参与一些练或作业，以加强治疗效果。

- 治疗过程中的对话和行为记录可能会用于讨论、分析和评估治疗进展。

5. 知情同意当您签署本知情同意书时，代表您已经明确了解并同意以下内容：- 我愿意参与心理治疗，并配合治疗进程和要求。

- 我了解心理治疗的目的和形式，并愿意接受治疗师的指导和辅导。

- 我理解治疗过程中可能产生的风险，并愿意承担相应责任。

- 我同意个体心理治疗、家庭心理治疗、群体心理治疗等形式的治疗。

- 我同意将治疗过程中的一些对话和行为记录用于讨论、分析和评估治疗。

6. 后续跟进根据您的治疗进展和需求，我们将与您沟通并制定相应的治疗计划。

在治疗结束后，我们可能会与您进行跟进，以了解您的治疗效果和后续需求。

请您仔细阅读以上内容，如有任何疑问，请及时与我们沟通。

谢谢！____________________________个体姓名：日期：____年__月__日治疗师姓名：。

心理咨询机构知情同意书我们非常重视您的隐私和知情权。

在您参与我们心理咨询机构的活动之前，我们需要您明确同意以下事项：1. 目的: 心理咨询旨在提供专业支持和指导，帮助您解决心理困扰和改善个人心理健康。

在参与心理咨询之前，请确保您理解和接受该目的。

目的: 心理咨询旨在提供专业支持和指导，帮助您解决心理困扰和改善个人心理健康。

在参与心理咨询之前，请确保您理解和接受该目的。

2. 机构信息: 我们是一家注册的心理咨询机构，按照法律规定开展心理咨询服务。

我们的咨询师都具备相关资质和专业训练，确保为您提供安全和有效的咨询服务。

机构信息: 我们是一家注册的心理咨询机构，按照法律规定开展心理咨询服务。

我们的咨询师都具备相关资质和专业训练，确保为您提供安全和有效的咨询服务。

3. 保密性: 我们承诺对您的个人信息和隐私保持绝对的保密。

任何您在咨询过程中提供的个人信息，包括但不限于姓名、联系方式、家庭背景和职业等，将仅用于咨询目的，并不会泄露给任何第三方，除非获得您的明确授权或法律要求。

保密性: 我们承诺对您的个人信息和隐私保持绝对的保密。

任何您在咨询过程中提供的个人信息，包括但不限于姓名、联系方式、家庭背景和职业等，将仅用于咨询目的，并不会泄露给任何第三方，除非获得您的明确授权或法律要求。

4. 限制性信息: 由于心理咨询涉及个人敏感信息和隐私，您同意在咨询过程中不会提供任何可能导致您或他人身心健康受损的限制性信息，如自杀意念、自残行为、暴力倾向等。

如有此类情况出现，我们将采取适当的行动以保障您和他人的安全。

限制性信息:由于心理咨询涉及个人敏感信息和隐私，您同意在咨询过程中不会提供任何可能导致您或他人身心健康受损的限制性信息，如自杀意念、自残行为、暴力倾向等。

如有此类情况出现，我们将采取适当的行动以保障您和他人的安全。

5. 权利和责任: 您有权拒绝或终止咨询服务，无需提供任何解释。

我们将尊重您的决定，并尽力提供协助。

心理咨询知情同意书模板范文尊敬的来访者：您好！欢迎您来到我们的心理咨询室。

在开始心理咨询之前呢，咱们得唠唠一些重要的事儿，这就是这份知情同意书的内容啦。

一、关于心理咨询。

心理咨询就像是一场心灵的探险之旅。

咱们咨询师就像您旅途中的向导，陪着您一起探索您内心的世界。

这个过程可能会有欢笑，也可能会有泪水，但都是为了让您更好地了解自己，解决那些困扰您的问题。

二、咨询的目标和范围。

咱们得先定个小目标。

您可以和咨询师一起商量，比如说您是想解决工作上的压力，还是和家人、朋友之间的关系问题呢？或者是想探索自己的性格特点，找到更适合自己的生活方式？不过呢，心理咨询不是万能的，不能像魔法棒一样一下子解决所有的问题。

比如说，如果您是身体不舒服，那还是得去看医生，这可不是心理咨询能搞定的事儿哦。

三、咨询的过程。

1. 时长和频率。

每次咨询的时间大概是[X]分钟，就像看一集电视剧的时间差不多。

至于多久来一次呢，这得根据您的情况和咨询师的建议来定。

刚开始可能会比较频繁，就像您刚开始追一部特别好看的剧，天天都想看，等情况稳定了，频率就会慢慢降下来啦。

2. 方式。

我们这儿的咨询方式可多啦，有面对面聊天的，就像朋友之间唠家常一样，不过是更深入的那种；也有线上咨询的，如果您觉得来咨询室不方便，线上也是个不错的选择。

四、咨询师的资质和保密原则。

1. 资质。

您的咨询师可是经过专业训练的，就像超级英雄经过了严格的特训一样。

他们学了好多关于心理学的知识和技能，就是为了能更好地陪伴您探索内心世界。

2. 保密。

这保密可是心理咨询的“铁律”呢！您和咨询师说的那些心里话，就像被锁在一个超级安全的保险柜里，除了您允许或者法律规定的特殊情况，谁也别想知道。

就像您的小秘密只有您能决定告诉谁一样。

如果您有伤害自己或者他人的危险，咨询师可能得采取一些措施来保护您或者他人的安全，但也会在尽可能保密的前提下进行哦。

五、您的权利和义务。

1. 您的权利。

您有权随时提出问题或者表达您的想法。

心理咨询服务知情同意书样本本知情同意书是由心理咨询服务提供者和心理咨询服务接受者之间达成的重要协议，旨在确保双方在心理咨询过程中的权益和责任。

在签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容：1. 背景本同意书是针对心理咨询服务接受者，提供基于专业知识和经验的心理咨询服务的安排。

心理咨询服务的目的是为了帮助接受者解决情绪、心理或行为方面的困扰，并提供适当的支持和指导。

2. 信息保密在心理咨询服务过程中，心理咨询服务提供者将严格遵守信息保密原则，除非有法律要求或存在危及生命安全的紧急情况，否则将不会将接受者的个人信息透露给任何第三方。

3. 接受者权利和责任- 接受者有权拒绝或中止心理咨询服务，以及提出对咨询过程中的任何问题或疑虑。

- 接受者有责任提供准确、完整的个人信息，并在咨询过程中及时告知心理咨询提供者有关健康状况、过去的治疗经历以及其他相关信息。

- 接受者有责任尊重心理咨询服务提供者的专业意见和建议，并积极参与咨询过程。

4. 服务提供者权利和责任- 心理咨询服务提供者有权选择合适的咨询方法和技术，以及制定合理的咨询计划。

- 心理咨询服务提供者有责任保持专业的技术能力和知识更新，并根据接受者的个人情况进行适当的咨询。

- 心理咨询服务提供者有责任根据法律、伦理和专业规范的要求，处理和保护接受者的个人信息。

5. 风险和责任心理咨询服务中的结果可能因个人情况而异，无法保证完全达到接受者的期望。

因此，接受者需自行承担选择参与心理咨询服务的风险和后果。

6. 同意书变更和终止本同意书可在双方协商一致的情况下进行修改或终止。

修改后的同意书将取代之前的版本。

请在完全理解并同意以上内容后，签署本心理咨询服务知情同意书。

心理咨询服务提供者签字：_____________心理咨询服务接受者签字：_____________日期：_____________。

2024心理咨询知情同意书合同编号：__________心理咨询知情同意书甲方（心理咨询师）：__________身份证号：__________联系电话：__________执业机构：__________乙方（咨询者）：__________身份证号：__________联系电话：__________地址：__________鉴于甲方为专业的心理咨询师，乙方愿意接受甲方的心理咨询服务，为确保双方的权利和义务，经甲乙双方友好协商，特订立本知情同意书。

第一条咨询服务内容1.1 甲方提供的咨询服务包括：__________1.2 乙方同意按照甲方的建议，参加相关的咨询活动，并支付相应的咨询费用。

第二条咨询过程及保密原则2.1 甲方在咨询过程中将始终遵循专业、严谨的态度，尊重乙方的人格尊严和隐私权。

2.2 甲方承诺对乙方在咨询过程中提供的个人信息及咨询内容予以保密，但在法律另有规定或乙方同意的情况下除外。

2.3 甲方不得将乙方信息泄露给第三方，否则将承担相应的法律责任。

第三条咨询费用3.1 乙方向甲方支付的咨询费用为：__________元。

3.2 乙方应按照甲方的收费标准，按时足额支付咨询费用。

3.3 甲方提供咨询服务时，如需乙方支付额外费用（如场地费、材料费等），乙方应予以支付。

第四条咨询时间及地点4.1 咨询时间为：__________。

4.2 咨询地点为：__________。

第五条违约责任5.1 任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿因此给对方造成的损失。

第六条争议解决6.1 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

6.2 双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

第七条其他约定7.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为：__________。

心理咨询知情同意书模板范文尊敬的来访者：您好！欢迎您来到我们的心理咨询室，在开始心理咨询之前，有些重要的事情得跟您唠唠，这就是这份知情同意书的内容啦。

一、关于心理咨询1. 心理咨询是啥心理咨询就像是一场心灵的对话之旅。

在这个过程中，您可以跟我分享您的烦恼、困惑、开心或者不开心的事儿。

我呢，就像您心灵的小伙伴，陪着您一起探索您的内心世界，帮您找到应对生活中各种状况的好办法。

不过要知道哦，这可不是魔法，不会一下子就把所有问题都解决得干干净净，但它肯定能给您带来积极的改变。

2. 咨询的频率和时长咱们每次咨询的时间大概是[X]分钟，具体的频率呢，得根据您的情况来定。

刚开始的时候可能会比较频繁，就像您刚开始健身，得经常去练一样。

等您感觉状态好一些了，这个频率就可以慢慢降低啦。

二、我的情况1. 我的资质我叫[名字]，是一名经过专业训练的心理咨询师。

我在[专业机构/学校]接受了系统的培训，有[相关证书]，就像游戏里的角色经过重重升级，有了足够的能力来陪您一起面对心理上的挑战。

2. 保密原则这可是非常重要的一点！您跟我说的话就像被锁在一个超级安全的宝箱里。

我不会把您的隐私泄露给任何人，除非是在一些特殊情况下。

比如说，您可能会伤害自己或者他人，或者有一些涉及法律规定必须报告的情况。

不过这种情况就像游戏里的小概率事件，很少发生的。

三、您的权利和义务1. 您的权利您有权在任何时候提出对咨询的疑问、意见或者要求更换咨询师。

如果您觉得我哪里做得不好，就像您在餐馆吃到不好吃的菜可以提意见一样，大胆告诉我就好啦。

您也有权决定是否继续接受咨询，这完全取决于您的感受。

2. 您的义务您得尽量真实地表达自己的想法和感受哦。

要是您在我面前还藏着掖着，就像戴着面具跳舞，那我可就很难真正帮到您啦。

还有，要按时来参加咨询，如果因为特殊情况不能来，记得提前告诉我，就像您跟朋友约会得提前打招呼一样。

四、可能遇到的风险1. 情绪波动在咨询过程中，您可能会回忆起一些不太愉快的经历，这时候您的情绪可能会像坐过山车一样，有起伏。

心理咨询知情同意书三篇篇一：心理咨询知情同意书为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和咨询师的利益，保证心理咨询的顺利进行，就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明：一、咨询说明1.咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。

来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。

一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。

但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。

（2）来访者的问题涉及法律责任。

（3）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。

2.为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。

3.如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访者同意。

4.每次会谈时间一般为50分钟。

会谈次数由来访者和咨询师协商，双方严格遵守。

5.心理咨询不能代替药物治疗，请来访者严格按照医嘱进行药物使用。

6.心理咨询机构及咨询师，只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险症状对家属的告知义务，不承担其他责任。

对由于来访者及家人隐瞒诊断和症状造成的后果，不承担责任。

二、来访者的权利和义务1.以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装。

2.自愿。

来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方向及方法。

3.自主。

努力实现自我成长，为咨询负责，不期待咨询师帮你做决定。

4.尊重咨询师。

5.坚持按设置接受咨询。

咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就“根治”。

6.遵守约定的咨询时间。

7.来访者有义务提供专业医疗机构作出的精神疾病相关诊断，不能隐瞒精神类相关病史。

8.有义务按照咨询师要求到专门医疗机构进行重症精神疾病鉴别诊断后，在精神科医生指导下通过心理咨询进行辅助治疗。

心理咨询知情同意书(2024版)合同编号：__________心理咨询知情同意书（2024版）甲方（咨询方）：__________乙方（客户方）：__________甲乙双方经充分协商，就乙方接受心理咨询服务事宜达成如下协议：一、咨询服务内容1.1 甲方根据乙方的需求，提供专业的心理咨询服务，包括但不限于个体咨询、团体咨询、心理测评、心理干预及心理教育等。

1.2 甲方应按照心理咨询行业的标准和规范，为乙方提供优质、专业的服务。

二、咨询服务时间、地点2.1 咨询服务时间为：__________（年）__________（月）__________（日）至__________（年）__________（月）__________（日）。

2.2 咨询服务地点为：__________。

三、咨询服务费用3.1 乙方向甲方支付的服务费用为人民币__________元整（大写：_______________________________元整）。

3.2 甲方应提供合法、正规的收费票据。

四、甲方的权利和义务4.1 甲方有权了解乙方的基本情况，包括年龄、性别、职业、教育背景等。

4.2 甲方有权要求乙方提供与咨询服务相关的病历、检查报告等相关资料。

4.3 甲方应严格遵守心理咨询伦理规范，保护乙方的隐私权，不得泄露乙方个人信息。

4.4 甲方应尊重乙方的意愿，不得强迫乙方接受任何形式的心理咨询服务。

4.5 甲方应在约定的服务时间内，为乙方提供专业、负责任的咨询服务。

五、乙方的权利和义务5.1 乙方有权了解咨询师的资质、经验及擅长领域。

5.2 乙方有权选择或更换咨询师。

5.3 乙方有权提出咨询服务的要求和期望，并对咨询服务进行评价。

5.4 乙方应如实告知甲方自己的基本情况，包括病史、药物过敏史等。

5.5 乙方应按照甲方的要求，提供与咨询服务相关的病历、检查报告等相关资料。

5.6 乙方应按时参加咨询服务，如有特殊情况，应提前通知甲方。