经内镜胆道金属支架引流术治疗恶性胆道梗阻的价值——附786例报告

年第卷第期经内镜胆道金属支架引流术（End os c opi c M e t alB i l i ary Endopr ot hes i s ，EM B E ）是在ER B D 技术基础上为扩大支架口径、提高引流效果、延长通畅期而开发应用的。

1985年C arr as co 等率先将原用于血管成形的可膨式金属支架应用于胆道狭窄治疗，并在动物实验中获得成功。

20世纪80年代末期世界各大内镜中心相继开展EM B E ，在取得良好效果的同时逐步规范了技术标准[1]。

经内镜胆道金属支架引流术治疗恶性胆道梗阻的价值——附786例报告（上海第二军医大学附属东方肝胆外科医院200438）【摘要】目的回顾786例经内镜胆道金属支架引流术，探讨治疗价值。

方法在结合临床、影像学资料及尽可能获得的病理基础上确立恶性胆道梗阻，直接或在经内镜鼻胆管引流术（ENBD ）、经内镜塑料内支架引流术（ERBD ）过渡引流确定引流效果后行经内镜金属支架引流术（E M BE ），与姑息性手术及E RBD 进行对照研究。

结果一次操作成功率为99.49%，减黄有效率为：满意68.4%，一般27.5%，无效4.1%。

其中低位梗阻减黄有效率（满意+一般）达96.6%；高位梗阻减黄有效率为82.4%，支架平均通畅期289天，平均生存期310天，并发症发生率为6.74%，死亡率为1.15%。

结论在严格掌握适应证的基础上，EM BE 是安全有效解除恶性胆道梗阻的方法，对中晚期胆道肿瘤患者基本可替代姑息性胆道手术治疗。

【关键词】内镜；金属支架；引流术；恶性胆道梗阻St ud ies Using Endosco pic M et al St ents Drain ag e t o Release Ma lignant Biliary Obst ruct io n:786Cases ReportGONG Biaot h e Third Affil i ated Ho spi tal o f the Secon d Mi li tary Medi cal Sch ool 200438[Abst ract ]Obj ective:Th rou gh 786con ducted cases,stu d y the therapeutic v alu e of end o scopic m etall ic stent drai nag e i n releasi ng mali g nan t b ili ary ob st ru ction .Metho d s :Af ter p ati ents were diag no s ed m al i gnan t bil iary obstruction wi th cli n ic,i m ag e an d pathol og ic dat a,th ey were treated with d irect or en doscopi c ENBD.Wi th confi rm ed drai n age effect,EMB E was con du cted af ter ERBD ov er-drai n ag e.In thi s retrospecti ve s tudy ,EMBE was co mpared wi th pal liativ e en dos copi c drai nage an d ERBD.Results :For ER BE,fi rst tim e operati on su ccess rate was 99.49%.Jau n dice rel ease effectiv e rate:s ati s f ied:68.4%,averag e:27.5%,n one effectiv e:4.1%.In wh ich ,jau ndi ce rel ease rate i n lo w and h igh site obstructi on was 96.6%(sati sfied +av erag e)and 82.4%,res pect i v ely .Average s ten t effectiv en ess main tai n ed 289day s,av erag e s urviv al was 310day s,com pl ication rate was 6.74%,an d m ort al ity rat e was 1.15%.Conclusion:Based on strict patient sel ecti on,EMBE i s a safe and effective th erapeuti c means to rel ease mal ig nan t b il iary obs tru ction .T o m id-l ate stag e b i l iary tum or pat i ents,EMBE can su bstitu te for pal liativ e bi liary su rg ery .[Key wo r ds]Endo s copy;M etal lic st en t ;Drain ag e;Mal ign an t bil iary obstructi on我院于1994年在国内率先开展此项技术，经过12年的不断实践，累计完成了786例E M B E ，积累了丰富的经验教训。

1资料与方法1.1临床资料统计自1993年10月至2006年6月共13493例次经内镜逆行胰胆管造影术（ER CP ）中行EM B E 的786例资料，全组男性516例，女性270例，平均年龄60.2±13.8龚彪通讯作者：龚彪@20200711E-m ai l :gb-ercp vi p.s i V N D i g e s t i v e D i s e a s e a n d E n d o s c o p y 中国消化内镜岁，均有不同程度黄疸，血清总胆红素（TB I L ）为26～886μm ol /L 。

根据ER C P 及其它影像资料，结合临床症状和体征等明确诊断为恶性胆道梗阻786例;其中原发性肝门部胆管癌412例，胰腺癌121例，胆囊癌侵犯胆管45例，乳头壶腹部癌78例，肝癌侵犯胆管36例，转移癌侵犯胆管及其它94例。

将胆总管及壶腹周围恶性梗阻列为低位梗阻，总肝管及以上胆管的恶性梗阻列为高位梗阻，分别为低位梗阻229例，高位梗阻557例。

1.2内镜治疗（1）术前准备：空腹8小时以上，术前口服胃镜胶，肌注地西泮5～10m g ，解痉灵20m g ，哌替啶50m g 。

（2）器械：O l ym pus J F240、TJ F240电子十二指肠镜，ULTRATOM E XL （BOSTON ）切开刀，J a gw i r e 导丝（B O STON ），SB D C-6、7、8.5扩张探条（CO OK ），金属支架有W a l l s t en t 、D i am ond 、Z-s t ent 、O pt i m ed 、T aew oong 等。

（3）操作步骤：ERCP 常规检查方法，内镜插至十二指肠降段，找到乳头后插入切开刀，用导丝超选至胆管，注入造影剂显影梗阻部位以下胆管，根据术前影像资料的分析及预选，用导丝超选至胆管梗阻上段并注入造影剂充分显影，以确定诊断及梗阻范围，在扩张探条充分扩张后，选择合适的已准备就绪的金属支架沿导丝置入相应部位并释放。

1.3疗效观察所有住院病例在EM B E 后记录治疗效果，外院病例在第二次来院就诊或门诊追问治疗效果并记录在案。

减黄效果按以下标准判断：（1）满意：黄疸迅速消退，1周内T B I L 下降1/3以上，或2周内降至50μm ol /L 以下；（2）一般：黄疸有所下降，1周内T B IL 下降不足1/3，或2周内未降至50μm ol /L 以下；（3）无效：黄疸下降不明显甚至上升。

2结果全组786例，除2例操作中发生器械故障和2例支架移位行再次EM B E 获得成功外，其他均一次操作成功，一次操作成功率达99.49%。

减黄有效率为：满意68.4%，一般27.5%，无效4.1%。

其中低位梗阻减黄有效率（满意+一般）达96.6%，高位梗阻减黄有效率达82.4%，原发性肝门部胆管癌B i s m ut h 分型减黄有效率分别为：Ⅰ型85%，Ⅱ型71%，Ⅲa 型71%，Ⅲb 型77%，Ⅳ型50%。

术后并发轻型胰腺炎3例（%），均经药物治疗痊愈，并发胆道感染例（6%），其中例因感染导致死亡，另有5例术后1周因肝肾功能衰竭死亡，死亡率达1.15%，无穿孔和出血等并发症，总的并发症发生率为6.74%。

3讨论3.1适应病例的选择由于金属支架为永久置入性支架，不能更换，因此，在病例筛选上必须严格，作者认为EM B E 技术的主要适应病例[2]为：（1）不能切除的恶性胆道梗阻。

（2）引流胆系较丰富（＞40%）。

（3）无重要器官功能障碍。

（4）预计存活期＞3个月。

（5）经济条件许可。

相对禁忌的病例为有胆管腔内浸润生长倾向的恶性胆道梗阻，如原发性肝癌、胆囊癌侵犯胆管者等。

目前，对恶性胆道梗阻的判断主要通过临床病史和影像学资料（包括B 超、C T 、M RC P 等），但毕竟是影像学诊断，可能存在偏差。

因此，获得病理学诊断很重要，当前的手段包括细胞刷检、杯式活检钳钳取、子母镜下直视活检等，在条件允许下应尽量开展。

3.2金属支架的选择和技巧金属支架按其扩张方式分为自膨式和气囊扩张式两大类，目前临床上使用以前者居多。

金属支架品种很多，常用的有W al l st ent 、D i am ond 、Z-s t ent 等，诸如St r echer s t ent 、I nst ent 等已较少使用。

金属支架是由不锈钢丝、铂金属丝编织成网状、Z 字形等，或由单向记忆镍钛合金以激光切割技术制成的管状结构，被压缩固定在输送器的内外鞘管间。

输送器周径为7～9F 。

由于各型金属支架（支架长4～10cm ，扩张后直径8～10m m ）构造和释放方式各不相同，使用前必须认真阅读和理解产品说明书，并根据要求进行准备。

3.3操作方法与技巧金属支架留置前步骤同经内镜塑料内支架引流术（ER BD ）。

根据造影结果和病理判断，选择合适的金属支架。

支架长度的选择十分重要，要考虑以下因素：（1）释放后回缩。

如W al l s t ent 释放后回缩25%，O pt i m ed 不发生回缩。

产品包装所标支架长度是释放后长度，使用前应仔细研究产品说明书。