如何正确选择血管通路装置

静脉输液第一步，如何正确选择留置针？静脉输液第一步，如何正确选择留置针？首要目标: 选择伤害最小的留置针新《标准》建议：血管通路装置选择的首要目标是选择伤害最小的装置。

建议制定通路的治疗计划时应考虑外周静脉的保护，选择可以适用于治疗方案和满足患者需要的最小规格的外周导管。

针对大多数治疗应考虑20—24 G的导管，新生儿、儿童及老人应考虑使用22—24 G的导管，需要快速输血时考虑更大规格的导管。

除了选择相对小规格的留置针，留置针材质也是需要考虑的因素。

理由：留置针作为异物，会对静脉造成刺激，最终会出现红肿热痛等症状。

如果留置针的材质比较硬，留置期间针眼常常会发生渗血。

如果留置针在进入血管后会软化，这样软管在血管里面呈漂浮状态，将减少对血管内膜的刺激和损伤，从而减少留置期间的并发症发生风险。

避免职业暴露：选择密闭式一体式留置针血液暴露导致的职业暴露风险不可小视。

有研究显示，职业暴露导致了80%―90%医护人员的血源性感染；针刺伤后被乙肝、丙肝、艾滋病及其他血源性传播疾病感染的人数呈上升趋势；人感染乙肝病毒后发展为慢性感染的几率与乙肝病毒感染年龄成负相关，因此，儿童群体的血源性传染疾病不容小觑。

为了减少血液暴露与针刺伤的发生，INS早就倡导「钢针零容忍」。

但由于种种原因，目前临床上最常用的静脉输液方式还是一次性头皮钢针穿刺留置针的肝素帽或者直接使用一次性头皮钢针。

新《标准》建议：考虑所有附件装置可能存在污染，多一次连接，多一道风险。

密闭式留置针有助于减少穿刺和连接过程中的血液暴露，减少开放式留置针对患儿连接处回血导致的污染和感染；带有防针刺伤保护装置的留置针可以减少护士发生针刺伤的风险，同时无针连接可以减少患儿输液过程中钢针脱落划伤患儿的风险；360°输液安全是指保证患儿和护士的双重安全。

从普通型到安全型减少针刺伤，从开放型到密闭型减少血液暴露，外周静脉输液工具的发展只为同时满足病人和医护人员的安全需要。

输液通路序贯选择之临床循证一、常用输液通路装置建立及其选择原则：1、骨髓腔通路：适用症：心博呼吸骤停，休克、创伤等需紧急抢救而静脉通路无法快速建立的患者。

移除：在24小时内移除骨髓腔通路穿刺针。

2、静脉通路：静脉血管内导管类型多样，可以从不同角度进行分类根据置入血管类型分为：外周静脉导管和中心静脉导管根据留置时间长短分：临时或短期导管和长期导管根据导管长度来分：长导管、中长导管、短导管3、选择原则：根据治疗方案，预期治疗时间、血管条件、患者年龄、合并症、输液治疗史、对血管通路装置的偏好、可用于设备护理的能力和资源等，选择合适的血管通路装置类型。

《致命性大出血急救护理专家共识（2019）》指出：（1）迅速建立2条及以上静脉通路，留置20-22G静脉留置针。

（2）对有条件者，尽早建立中心静脉通道。

《心肺复苏和心血管急救指南（2020）》指出：（1）首先尝试建立静脉通路进行给药。

（2）如果静脉通路建立失败或不可行，可以考虑改用骨髓腔通道。

《中国骨髓腔内输液通路临床应用专家共识（2020）》指出：（1）外周静脉穿刺2次不成功，应马上建立骨髓腔内输液通路。

（2）待病情稳定后，建立中心静脉通路。

二、指南对于拔管时机的建议：指南中对于中心静脉导管拔管时机的描述内容，为临床决策中合理的使用中心静脉导管提供依据。

《预防血管内导管相关感染指南（2011版）》：当无菌操作不能保证时（即在医疗紧急情况下插入导管时），应尽快更换所有导管，且更换时间不超过48小时。

《中心静脉血管通路装置安全管理专家共识（2019版）》：当CVC留置时间＞7天，或输液治疗终止，或护理计划中不再包含需要留置CVC的项目时，应予以拔除；当CVC 留置时间＞7天，CRBSI的发生率会明显提高，应行计划性拔管。

三、三种中心静脉导管感染率比较：1、PICC使用率明显高于CVC和PORT；PICC、PORT感染率明显低于CVC.2、基于不同患者人群及其医疗需求，结合不同类型中心静脉置管感染的临床特点，应合理选择置管类型。

正确选择血管通道器材护理指引1. 概述血管通道器材是指通过使用输液穿刺工具，建立一条使血液从人体内引出，经过体外循环部分，再返回人体内的出入通道。

血管通道器材包括外周静脉器材和中心静脉器材。

2. 护理目标2.1建立安全、通畅的血管通道。

2.2合理使用合适的血管通道器材。

3. 护理措施3.1根据病人病情、治疗方案、药物性状，正确评估并选择血管通道器材，强刺激性药物、肠外营养、PH值低于5或高于9以及渗透压大于600mOsm/L的液体或细胞毒性药物建议使用中心静脉导管输注。

3.2接受乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后病人有可能存在瘘或其他禁忌症，在他们的上肢放置留置针工具前要咨询医生并根据医嘱执行。

3.3不得在置有血管通道器材的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带，但可以在导管所在处位置的远心端使用。

3.4在满足治疗方案的前提下，选择管径最小、长度最短、管腔最少的导管，中长导管的导管尖端应放置于贵要V、头V或臂丛V的腋窝水平或肩下部。

中心静脉导管的导管尖端应放于上腔V的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处；股静脉路径置入的中心静脉导管，导管尖端应放在高于膈肌水平胸部的下腔V之内。

3.5使用中心静脉导管治疗前要采取X光拍片确定导管尖端位置并记录，定时换药，做好管道和穿刺处皮肤的维护。

4. 护理评价4.1根据患者的一般情况、治疗方案，选择合适的血管通道器材，建立安全、舒畅的输液通路。

4.2患者穿刺部位、留置导管的部位无感染。

5．相关知识5.1 血管通道器材的种类血管通道器材包括外周静脉器材（钢针、传统套管针、中线导管等）和中心静脉器材（经外周穿刺的中心静脉导管、急性期使用CVC、隧道型CVC、完全植入型输液港（经由胸部或手臂埋植））。

5.2各种血管通道器材的优缺点5.2.1外周短期静脉器材5.2.1.1套管针优点：价格低廉、操作简单易学、操作步骤已被广泛接受、通常为护士进行操作。

缺点：使用一般不能超过96 小时（成人）、堵塞率高、脱出率高、静脉炎发生率高、部分刺激性药物可能对外周血管造成损伤，最终可能使病人没有可以穿刺使用的血管。