CRRT 血管通路的选择

CRRT操作规程引言概述：连续肾脏替代治疗（CRRT）是一种在重症监护室中常见的治疗方法，用于治疗肾功能衰竭患者。

CRRT操作规程是确保治疗过程安全有效的关键。

本文将详细介绍CRRT操作规程的内容，包括适应症、操作步骤、监测指标、并发症预防等。

正文内容：1. 适应症1.1 重症患者：CRRT适合于重症监护病房中需要肾脏替代治疗的患者，如急性肾损伤、肾功能衰竭等。

1.2 液体管理难点：CRRT适合于液体管理难点的患者，如心功能不全、容量过负荷等。

1.3 药物排泄：CRRT适合于需要药物排泄的患者，如中毒患者、药物过量等。

2. 操作步骤2.1 导管插入：CRRT治疗前需要插入血管内导管，通常选择颈内静脉或者股静脉插管。

2.2 连接设备：将导管连接到CRRT设备，确保连接紧固可靠，避免漏血或者漏液。

2.3 治疗参数设置：根据患者具体情况，设置适当的治疗参数，包括置换液速度、超滤率、抗凝剂使用等。

2.4 监测和调整：定期监测患者的生命体征、血液参数和超滤效果，根据监测结果调整治疗参数。

3. 监测指标3.1 血流动力学：定期监测血压、心率、中心静脉压等指标，以评估患者的血流动力学状况。

3.2 液体平衡：监测患者的液体平衡，包括入量和出量的记录，以避免液体过负荷或者脱水。

3.3 血液参数：定期监测患者的血常规、电解质、酸碱平衡等指标，以评估患者的肾功能和代谢状态。

4. 并发症预防4.1 凝血功能监测：定期监测患者的凝血功能，包括凝血酶原时间、部份凝血活酶时间等指标，以预防出血或者凝血功能障碍。

4.2 导管相关感染：定期更换导管贴固定，保持导管通畅，避免导管相关感染的发生。

4.3 透析反应：监测患者的体温、血压、呼吸等指标，及时发现和处理透析反应。

总结：综上所述，CRRT操作规程是确保治疗过程安全有效的重要指导。

适应症包括重症患者、液体管理难点和药物排泄需求。

操作步骤包括导管插入、连接设备、治疗参数设置和监测调整。

CRRT操作方法连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种能够持续、缓慢地清除体内过多水分和溶质的血液净化技术，在重症监护领域得到了广泛的应用。

下面将为您详细介绍 CRRT 的操作方法。

一、操作前准备1、患者评估全面了解患者的病情，包括基础疾病、目前的生命体征、血流动力学状态、水电解质酸碱平衡情况等。

评估患者的血管通路，确保其通畅且适合进行 CRRT 治疗。

2、设备和材料准备CRRT 机器：确保机器性能良好，各部件工作正常。

滤器和管路：根据患者的情况选择合适的滤器和管路，并检查其完整性和有效期。

置换液和透析液：按照医嘱配置好相应的置换液和透析液，确保其成分和浓度准确。

抗凝剂：根据患者的凝血功能选择合适的抗凝剂，并准备好相应的剂量。

其他物品：如注射器、生理盐水、肝素盐水、消毒用品等。

3、环境准备操作区域应清洁、宽敞、安静，便于操作和观察。

严格执行无菌操作，定期对操作区域进行消毒。

4、人员准备操作人员应具备相关的专业知识和技能，熟悉 CRRT 机器的操作和维护。

操作人员应严格遵守操作规程，穿戴好个人防护用品。

二、建立血管通路1、选择合适的血管通路常用的血管通路包括中心静脉导管（如颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉）和动静脉内瘘。

对于重症患者，中心静脉导管通常是首选，因其操作相对简单，且能快速建立。

2、置入导管严格遵循无菌操作原则，进行局部消毒和麻醉。

使用合适的穿刺针和导丝，将导管置入预定的血管位置。

置入后，应通过 X 线或超声检查确认导管的位置是否正确。

三、安装滤器和管路1、打开 CRRT 机器，按照机器的操作指南进行初始化设置。

2、将滤器和管路正确安装在机器上，注意连接的紧密性和方向。

3、用生理盐水预冲滤器和管路，排除其中的气泡，同时检查是否有渗漏现象。

四、设置治疗参数1、治疗模式选择根据患者的病情和治疗需求，选择合适的 CRRT 模式，如连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）等。

CRRT治疗的模式与选择在连续血液净化治疗(CBPT)开展早期,曾经应用动脉和静脉分别置管,利用动-静脉压力差为血流驱动力，进行连续动静脉血液净化治疗。

此方法需要动脉置管，血流驱动压受动脉压力、容量等因素影响，很不稳定，已逐渐退出临床。

目前CBPT多采用深静脉置入双腔导管的方法,利用血液净化机“血泵”的转动,稳定可控地把血液送入体外管路,进行连续静静脉血液净化治疗。

目前临床上常用的CPBT连续血液净化治疗模式主要包括:缓慢连续超滤:连续静-静脉血液滤过;连续静-静脉血液透析滤过:连续静-静脉血液透析。

连续性血液净化几种模式的区别一、几种模式治疗原理的区别CBPT溶质清除的原理有三种:弥散、对流、吸附。

所谓弥散就是以半透膜两端的浓度梯度为驱动力,使溶质由高浓度一侧向低浓度一侧转运的过程。

对流的驱动力为半透膜两侧的压力梯度,是液体在跨膜压(TMP)的作用下从压力高的一面向压力低的一面移动,而在液体中的溶质也随之通过半透膜的过程。

吸附是利用滤器膜的吸附功能,将溶液中的溶质吸附到其表面,以达到清除溶质的目的。

1.缓慢连续超滤(SCUF)SCUF主要是以超滤(对流)的方式清除多余的水分。

在SCUF治疗过程中不补充置换液,也不用透析液,因此,对溶质的清除不理想。

目前临床主要用于严重全身性水肿、难治性心力衰竭,特别是心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量过负荷者。

SCUF不适用于溶质失衡引起的内环境紊乱。

2.连续静静脉血液滤过(CVVH)也称连续血液滤过(CHF),是利用对流原理清除血液中溶质及多余水分的血液净化模式。

CVVH通过超滤清除血浆中大量的水,而水中所包含的中小分子溶质随之被一同清除,因为丢失了大量的水和电解质成分,需要通过置换液进行补充。

根据补充的路径不同,置换液又分为后稀释和前稀释两种方式。

后稀释CVVH虽然溶质清除效率较高,但由于血液浓缩明显,易发生滤器凝血;前稀释CVVH不易发生滤器凝血,但溶质清除效率较低。

CRRT治疗参数的设定我们在行CRRT的治疗过程中，开始时我们需要调整好仪器上的治疗参数，那么如何去调？什么是合适的范围？设定的原则是什么？在本文中给大家详细描述可调节的参数类型★血流速★透析流速、置换流速★膜内、膜外预冲量★滤过分数★脱水速率★温度1血流速血流速是指从体内引血进入滤器的速度。

血流量对血流动力学不稳定的患者影响较大，可根据病人的情况和治疗的需要进行调节。

调节原则：1.血流速的调节原则为3-5ml/kg/h.2.血流速引血时应由小到大，对于血流动力学不稳定的患者可采取双接的形式并引血速度为50ml/min甚至更小，5分钟后观察患者生命体征的变化无异常且稳定后可10-20ml/min往上调（重复此顺序，调至患者理想的血流速）。

3.血流动力学稳定的患者可调整血流至100-150ml/min引血,观察5分钟后患者生命体征无变化可调整至理想的状态。

2透析液流速、置换液流速Substituate 置换液Dialysate 透析液置换液：置换液的输入途径有前置换和后置换两种。

置换液在滤器之前输入为前置换，在滤器之后(静脉壶上）输入为后置换。

1. 前置换的置换液在滤器前输入，血液在经过滤器时，呈稀释状态，血流阻力小，滤过稳定，残余血量少和不易形成蛋白覆盖层,发生凝血的机会小，滤器的使用寿命也相对较长,但溶质清除效率低，置换液用量大。

2.后置换置换液在滤器后静脉壶上输入，溶质清除效率高，置换液用量小，而血液在经过滤器时，已被浓缩，血液粘稠度高，容易发生凝血，滤器的使用寿命相对较前稀释短。

3.我们在选择置换液输入途径时，首先要考虑病人的具体情况，如凝血功能，如果患者是高凝状态的话就可选择前稀释治疗，避免因血液高凝，导致患者滤器及管路凝血而被迫下机，其次是操作人员的熟练程度，对于尚未十分熟悉操作的工作人员，选择前置换可能会减少治疗的难度。

4. 置换液进入体内的速度。

是持续性血液滤过的治疗剂量。

它决定溶质的清除速度，决定治疗效果。

CRRT 与血管通路千里之行千里之行始于足下始于足下(CRRT 成功的基础)建立建立CRRT CRRT CRRT 的基本临床构成的基本临床构成•血管通路•抗凝技术•CRRTCRRT设备（机器，滤器，管路，其他附件）临床问题仅供参考，导管操作参照产品说明书•液体管理及处方调整•团队建设血管通路--提纲1.血管通路概述CRRT相关血管通路的功能2.CRRTCRRT血管通路功能的因素及其对治疗的干扰3.影响CRRTCRRT4.血管通路建立时考虑的关键点–导管相关–准备–建立–维护5.血管通路相关并发症的防治6.禁忌症9/14/20103血管通路的概述Vascular Access1.血管通路是任何类型的体外循环实施的先决条件。

2.CRRT需要持续的血管通路通畅，保证足够有效血流量。

3.实施中心静脉置管可帮助危重症患者建立快速有效的血管通路。

4.透析中心和ICU 的中心静脉留置导管多用大孔，双腔或三腔的导管。

5.中心静脉（右心房连接的上下腔静脉）置管位置：–股静脉–颈内静脉–锁骨下静脉CRRT CRRT相关血管通路的功能相关血管通路的功能•监测中心静脉压力（CVP ）•输液、给药1.大量液体输注尤其是扩容2.对外周静脉明显刺激性液体，如胺碘酮3.静脉高营养治疗或化疗4.术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较大的手术5.严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救•CRRT （实施体外循环）•经静脉抽吸空气•急诊血液透析•经静脉放置心脏起搏器•插入肺动脉导管影响影响CRRT CRRT CRRT相关血管通路功能的因素及其对治疗的干扰相关血管通路功能的因素及其对治疗的干扰1.导管的类型和规格选择–Polyurethane聚氨酯or silicone硅橡胶–French size 例如：14Fr 14Fr2.导管放置的位置和深度导管放置的位置和深度（（参照导管厂家说明书参照导管厂家说明书））–为了保证足够的血流量，导管尖端放在正确位置非常重要–放置原则：左侧比右侧深3.对血流量影响,压力报警患者的疾病进程及容量状态–出血倾向的病例：小心操作–高凝状态或/和脱水状态的病例：保证血流量比较困难4.重复循环量–将重复循环减到最小–动静脉连接相反可造成4-10%的重复循环–置管方向必须与静脉回流方向意志,否则会增加再循环重复循环增加，透析充分性相应减少CRRT CRRT相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点（（1）-导管材料导管材料//内径选择1.导管的材料选择•（Polyurethane Polyurethane））聚氨酯or or （（silicone silicone））硅橡胶2.导管的导管的内径选择选择•通用单位：French size French sizeFrench size 例如：13.5 Fr 13.5 Fr D(mm)=Fr/3 or Fr=D(mm)*3• 6.56.5--8 Fr (8 Fr (儿童儿童儿童））•1111--14 Fr 14 Fr（（成人成人））----根据需要尽可能根据需要尽可能选择内径大的导管不同治疗模式对于血管通路的要求--2009 不同治疗模式对于血管通路的要求与内径和导管相关---导管结构CRRT相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点（（1）-导管长度/深度1.导管放置的位置和深度为保证足够的血流量，导管尖端放在正确位置非常重要•颈内静脉放置：–通常右侧12.5CM,左侧15CM•锁骨下静脉放置：有用的体表投影--成人•锁骨下静脉胸锁关节•头臂静脉胸骨柄中部•上腔静脉胸骨角•右房胸骨角下加5厘米–通常右侧15CM,左侧20CM •股静脉放置：–通常右侧24CM•放置原则：•左侧比右侧深•过深可导致心律失常（参照导管厂家说明书参照导管厂家说明书））备注:•可帮助临床正确的判断导管尖端的位置,•一般认为位于上腔静脉与右心房连接处上方1-2CM最佳中国卫生部国家级继续教育项目(有创血流动力学监测学习班资料)9/14/201010Subclavian VeinJugularVeinCRRT CRRT相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点（（1）-导管尖端位置示意图Right Atrium腔静脉-房前连接CRRT CRRT相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点（（2）-准备准备//体位1.谈话签知情同意书2.患者的血小板计数、凝血功能、感染指标3.准备所需材料所需材料•中心静脉穿刺套装•治疗包（消毒、铺巾）•无菌手套、口罩、帽子、隔离衣4.体位–锁骨下静脉穿刺需要垫肩–颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位–股静脉需要平卧•络合碘、利多卡因、肝素钠、生理盐水•5ml 注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料•常用置管位置–右颈内静脉–股静脉–右锁骨下静脉CRRT CRRT相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点（（3）-通路建立•临时留放置管方法–现临床上多采用Seldinger 导管插入流程–最需强调的是,在合适的体位下应熟知穿刺点、方向、角度、深度以及血管周围的解剖关系.CRRT CRRT相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点（（3）-通路建立并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）<0.1-0.2 1.5-3.1NA 血胸（%）NA 0.4-0.6NA 选择穿刺部位/点：感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰） 1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）CRRT CRRT相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点（（3）-通路建立颈内静脉穿刺置管术CRRT相关血管通路建立时考虑的关键点（3）-通路建立Sedlow’sTriangle在穿刺时的体位下颈内静脉的位置9/14/201017CRRT CRRT相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点相关血管通路建立时考虑的关键点（（3）-通路建立SupraclavicularNotchSudlow’s Triangle颈内静脉穿刺置管术通常选择右侧颈内静脉理由通常选择右侧颈内静脉理由：：1.从右侧穿刺点到右房几乎一从右侧穿刺点到右房几乎一直线直线2.右侧肺尖与胸膜顶较左侧低3.右侧无胸导管（不会伤及不会伤及））体位：去枕平卧，成人穿刺点定位成人穿刺点定位（（常用的中间径路常用的中间径路））1.胸锁乳突肌三角的顶点环状软骨水平定位胸锁乳突肌三角的顶点环状软骨水平定位，，2.颈动脉外侧3.针干与皮肤呈45°-60°角，指向同侧乳头小儿穿刺点定位小儿穿刺点定位：：1.去枕平卧，2.头略后仰头略后仰，，头转向穿刺对侧头转向穿刺对侧，，3.肩背部垫一薄枕肩背部垫一薄枕，，4.取头低位15-30°1.胸锁乳突肌中点胸锁乳突肌中点，，贴着胸锁乳突肌锁骨头贴着胸锁乳突肌锁骨头，，呈30°，指向同侧乳头进针深度一般一般22.5~4cm cm，，不越过锁骨水平置管深度一般成人12-15cm cm，，小儿5-8cm锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉与胸膜顶的关系9/14/201021锁骨下静脉穿刺置管术1. – – 2. 3. 体位： 上肢垂于体侧并略外展，头低位15° 肩后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm 皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺 洞巾即可右手持穿刺针，保持针尖斜面向下，针干与皮肤平面呈1525°，针尖指向胸骨上凹 4. 进针深度 一般3~5cm，不越过胸锁关节水平之后方股静脉穿刺置管术•股静脉为髂外静脉的延续，在 股静脉为髂外静脉的延续， 股静脉为髂外静脉的延续 大腿根部腹股沟韧带下方 大腿根部腹股沟韧带下方与股 动脉同行于股血管鞘内， 动脉同行于股血管鞘内，位于 动脉的内侧， 动脉的内侧，在腹股沟韧带下 1.5-2cm处有大隐静脉汇入。

引言概述：连续性肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT）是一种广泛应用于危重患者的血液净化技术。

本文将继续探讨CRRT的使用方法和治疗指南，以帮助医务人员正确应用CRRT以及优化患者的治疗效果。

正文内容：1.适应症和禁忌症：CRRT适用于需要血液净化治疗的危重患者，如重症肾损伤、急性肺损伤、多器官功能衰竭等。

禁忌症包括严重凝血功能障碍、无法进行抗凝、长时间低血压等，需谨慎应用。

2.CRRT的治疗目标：液体管理：调整体液平衡，保持合理的血容量。

水电解质平衡：纠正酸碱失衡、高钾血症、高磷血症等。

血液净化：清除尿毒症物质和炎症因子，维持内环境平衡。

3.CRRT的设备和操作指南：静脉通路选择：通常选择中心静脉或股静脉，注意导管的定位和固定。

抗凝方案：选择合适的抗凝方案，如肝素、低分子肝素或无肝素。

滤器选择：根据患者的需要选择不同类型的滤器。

超滤率和置换率的调整：根据患者的情况调整适当的超滤率和置换率。

处理并发症：如滤器堵塞、出血、感染等，及时采取相应的处理措施。

4.CRRT的监测与评估：血液动力学监测：定期测量血压、心率、中心静脉压以及排尿量等，及时调整治疗方案。

水电解质和酸碱平衡监测：监测血液中的钠、钾、钙、磷、血气分析等指标，及时调整治疗。

尿量监测：监测患者的尿量变化，以评估肾功能的恢复情况。

抗凝监测：监测血凝块和凝血功能等指标，预防滤器堵塞和出血。

5.CRRT的并发症和安全措施：滤器堵塞：定期检查滤器状态，及时清除堵塞物。

出血：定期监测凝血功能，避免抗凝用药过量。

感染：注意无菌操作，及时更换和处理滤器。

血流动力学波动：不断调整治疗方案，维持患者的稳定血流动力学状态。

总结：CRRT作为一种有效的血液净化技术，对于危重患者的治疗具有重要意义。

正确的使用方法和治疗指南对于提高治疗效果、降低并发症风险至关重要。

因此，在应用CRRT时，医务人员应注意适应症和禁忌症，选择合适的设备、抗凝方案和滤器，并严格监测和评估患者的病情变化。