喉癌手术麻醉管理

喉癌患者围手术期护理喉癌是头颈外科常见恶性肿瘤之一，其以手术治疗为主，目前5年生存率在70%左右[1]。

喉癌患者的围手术期护理在减少并发症、提高治愈率、提高患者生存质量等方面有重要意义。

其内容包括术前的心理、饮食及各项准备工作，术后患者心理、气管切开、进食护理等。

针对性地开展全方位的护理工作，采取合理的护理措施，并引导他们适时进行心理调节，可以增强战胜疾病的信心，并顺利度过术后康复期。

现将其护理体会报告如下。

1临床资料2护理措施2.1术前护理2.1.2术前饮食护理：了解患者的饮食习惯及营养状态，根据实验室检查结果，全面评估患者全身营养状况，纠正患者不良饮食习惯，并根据术后饮食需要来制定饮食营养方案。

因术后患者鼻饲半流质饮食，需要进食高蛋白、高营养、高维生素、高纤维含量的食物，对不习惯饮用牛奶的患者，手术前应逐步锻炼饮用牛奶，以适应手术后的膳食需求。

2.1.3麻醉前护理：术前3天用呋喃西林溶液漱口，保持口腔清洁，预防术后切口感染，术前1日洗澡、理发、剃须，备皮。

术前1天晚睡前口服镇静安眠药，术前8h禁食水，遵医嘱留置鼻饲管及尿管，术前让患者排空大小便，做好抗生素及麻醉药皮肤过敏试验，床边备好急救药品、氧气、吸引器及吸痰器用物等。

2.1.4术前生活习惯宣教：向患者和家属说明治疗方法和配合要点，取得患者和家属的理解和配合。

做好常规检查，嘱咐患者戒烟，加强营养，练习在床上大小便，指导患者注意休息，保证充足的睡眠，进高蛋白、高维生素、高热量、易消化的清淡饮食，保证充足的营养物质供给，以提高机体免疫力和术后组织修复能力。

教会患者学习简单的手势以备术后表达基本的疼痛、饥饿、咳痰、呕吐等，对高龄及文盲患者，可制作一些卡通片，分别表示上述需要，教会患者熟练使用；对患者及家属宣教留置气管套管的目的、意义以及常见的问题的处理方法，消除患者及家属对术后留置气管套管的惧怕心理。

2.2术后护理2.2.1全麻术后护理：全麻手术护理，一般术后送重症监护室监护治疗，待病情平稳安返病房。

耳鼻喉科手术特点和麻醉管理一、耳鼻喉科手术特点（一）手术部位特殊手术局限于头颈部，耳鼻喉各部分由黏膜组织覆盖，手术大小不一，部分小手术可采用表面麻醉或局部麻醉来完成。

但出血较多及声门上、下手术需全身麻醉。

（二）气道管理难度较大1.手术部位血供丰富，且不易止血，不利于维持气道通畅；2.麻醉医师相对离手术野较远，鼻咽喉手术又直接在上呼吸道操作；3.喉癌、会厌肿瘤的成年患者，围术期已有不同程度的呼吸困难；4.复发需再次行激光喉部肿瘤切除术，而又未做气管造口者；儿童喉乳头状瘤拟行激光切除者已有部分呼吸道梗阻，因顾虑气管狭窄不宜气管造口，气管插管和气道管理难度均较大；5.气管异物取出术和气管镜检查麻醉与手术共用气道，有时反复多次将气管镜插入左右总支气管，甚至达叶、段支气管，影响通气功能。

（三）部分手术出血多如鼻咽部纤维血管瘤和上颌骨摘除术等可能大量出血，止血困难，需行控制性降压术。

（四）控制中耳及鼻窦压力改变中耳的鼓室通过咽鼓管与大气连通，鼻窦开口于鼻腔。

当这些腔隙的开口阻塞时，其压力便不能与外界大气平衡。

此时若吸入氧化亚氮，由于氧化亚氮的血/气分配系数是氮气的34倍，氧化亚氮便大量进入该腔隙，使腔隙内压急剧升高，甚至使鼓膜穿破。

而当术毕停用氧化亚氮时，腔隙内的氧化亚氮又很快进入血液内，使中耳腔内压力下降。

这种压力改变将影响中耳成形手术的效果，甚至使手术失败。

故禁用氧化亚氮。

（五）加强全麻苏醒期管理术后苏醒期分泌物和血液可能引起气道阻塞，呼吸并发症发生率高，需预防和及时处理。

二、麻醉要求、术前准备和麻醉选择（一）麻醉要求根据上述手术特点对麻醉有以下要求：①麻醉前准确估计病情，尤其是呼吸道管理；②局部麻醉力求阻滞完善，消除患者疼痛、不适；③全身麻醉要求深度恰当，气道管理良好。

（二）术前准备1.病情估计老年患者常并存呼吸、循环及内分泌系统病变，应了解病变的进展情况，尽量改善全身情况。

鼾症、肿瘤、再次手术者、发育畸形者等应进行气道困难程度评估，做好技术和设备上的准备。

知识点回顾
▪ 2014年，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）发布的 《非心脏手术患者围手术期心血管评估和管理指南》中建议患者 在非心脏手术前行血管重建术；不建议单纯为了降低围术期心脏 事件而行冠脉血管重建术；冠脉介入手术（PCI）后行择期非心 脏手术时机；
知识点回顾
▪ 需推迟非心脏手术；药物洗脱支架植入后最好推迟手术1年； ▪ 继续或停用抗血小板药物治疗相关风险需要达成一致意见； ▪ 药物洗脱支架术后6个月可考虑行择期非心脏手术； ▪ 金属裸支架植入后30天或药物洗脱支架植入后1年内需要停用双抗血小
深入思考
▪ 问题一：耳鼻喉科医生、心脏外科医生在会诊时如何考虑喉癌手 术与心脏手术的优先顺序？
▪ 麻醉科医师与心脏外科医师共同进行多学科讨论，评估患者的心 脏情况，根据病情紧急程度决定手术的先后顺序。
深入思考
▪ 我们应当根据病情紧急性来判断肿瘤手术与心脏手术孰先孰后， 肿瘤的发生发展决定患者的手术预后与生存年限，若患者的心脏 情况比较稳定，可以先进行肿瘤手术，并根据手术结果来评估是 否有再行心脏手术的必要。
知识点回顾
▪ 2014年，欧洲心脏病学会/欧洲麻醉学会（ESC/ESA）联合发布 了非心脏手术中心血管疾病（CVD）评估及防治的最新指南。指 南中对稳定/无症状心脏病患者行预防性血运重建术给出了相关建 议（表1）。
▪ 2013年，ESC发布的《稳定性冠心病患者管理指南》强调药物治 疗是稳定性冠心病患者治疗的基础，介绍了稳定冠心病患者行预 防性血运重建术及优化药物治疗（OMT）的适应证（表2）。
▪ 喉癌是一种特殊的肿瘤类型，麻醉科医师应当充分了解肿瘤的大 小、部位，手术方式及入路等，从而多学科讨论制定完善的手术 及麻醉方案。
麻醉管理总结

【专家共识】喉癌外科手术及综合治疗概述喉癌(la r y n gea 1 c a rcinom a )就是头颈咅0 常见得恶性肿瘤，96%・9 8 %为鳞状细胞癌，其她病理类型少见。

近年全球癌症分析资料显示，20 0 2年新发15 9 0 00病例,90 000例死亡，男性患病优势，约占男性肿瘤得2、4%,男女比例约(7 —9) ： 1.近年来喉癌得发病率有明显增加得趋势，发病年龄以40—60岁最多。

喉癌得发病情况有种族与地区得差异。

我国虽然缺乏大规模流行病学调查资料，但学者公认，华北与东北地区得发病率远高于江南各省。

有资料显示，200 8年全球喉癌发病率不足6、0/10 万人，低于既往教材中(7、0- 16. 2) /10万人得报道.喉癌得病因至今仍不十分明确，流行病学资料证实与吸烟与饮酒、病毒感染、环境与职业因素、放射线、微量元素缺乏、性激素代谢紊乱等因素有关，常为多种致癌因素协同作用得结果。

根据肿瘤发生部位与所在区域，喉癌临床上分为声门上型、声门型与声门下型等三种类型，具有局部浸润与扩散转移等特点。

临床治疗目前主要采取以手术为主得多学科综合治疗。

在彻底根除肿瘤病变得同时尽量保留与重建喉得功能，在治愈肿瘤得同时提高患者得生存质量，就是近年来学者们公认得诊疗原则与理想目标。

喉癌手术前评估喉癌手术治疗前对患者与肿瘤进行全面细致得综合评估，对选择正确与有效得治疗方案至关重要。

主要包括患者状况与肿瘤情况评估两方面。

—、患者评估(―)全身情况评估:对患者全身状况得评估应结合病史、体格检查、实验室检查、重要器官功能评估及与疾病相关得特殊检查。

了解全身情况与疾病得性质关系，重视疾病引起得全身状况改变，明确目前全身状况对疾病本身及预计手术得影响.注意纠正贫血、脱水等较短时间内能够纠正得不良因素。

对全身各系统状况中，心血管系统常见问题就是心脏病、心律失常、心功能衰竭、高血压等，必须控制到合理程度与水平。

通过评估肺功能了解患者得代偿储备功能，预测术后发生并发症得可能性•应注意患者有无肾功能损害。

下咽癌麻醉管理制度一、下咽癌麻醉管理制度的建立1.明确责任分工：建立下咽癌麻醉管理团队，主要由麻醉科医生、护士和临床医师组成，明确各个职责，形成一个协同合作的团队。

麻醉科医生负责麻醉方案的拟定和实施，护士负责患者的监护和护理，临床医师负责手术操作与治疗方案的拟定。

2.制定标准操作程序：根据下咽癌手术的特点和要求，制定下咽癌麻醉管理的标准操作程序，包括术前的评估、麻醉药物的选择、麻醉深度的监测和调整等内容，确保每一步都符合规范和标准。

3.健全信息管理系统：建立完善的信息管理系统，对每一位患者的麻醉记录、手术情况和术后恢复过程进行全面记录和跟踪，为术后复查和治疗提供依据。

二、下咽癌麻醉管理制度的实施1.术前评估：在下咽癌手术前，麻醉科医生应对患者进行全面的评估，包括患者的身体状况、麻醉史、过敏史等，判断患者是否适合手术，并制定相应的麻醉方案。

2.麻醉药物的选择：针对下咽癌手术的特殊性，麻醉科医生应选择合适的麻醉药物，确保患者在手术过程中处于合适的麻醉深度，既不影响手术的进行，又不给患者带来过多的疼痛和不适。

3.麻醉深度的监测和调整：在下咽癌手术中，麻醉科医生应定期监测患者的麻醉深度，及时调整麻醉药物的剂量和浓度，确保患者在手术过程中处于最佳的麻醉状态。

4.术后护理：下咽癌手术后，护士要密切关注患者的恢复情况，及时处理术后并发症和不良反应，保证患者的安全和舒适。

三、下咽癌麻醉管理制度的完善1.定期评估和总结：麻醉管理团队应定期评估和总结下咽癌麻醉管理制度的执行情况和效果，发现问题及时改进，提高制度的科学性和实效性。

2.不断优化流程：根据实际情况和患者的需求，不断完善下咽癌麻醉管理流程，提高团队的协作效率和服务质量。

3.加强培训和技术更新：麻醉管理团队要定期进行培训和学习，学习最新的麻醉技术和理念，提升团队的专业水平和服务质量。

综上所述，建立科学、规范的下咽癌麻醉管理制度对于提高手术的安全性和患者的治疗效果非常重要。

常德市第一人民医院手术知情同意书（耳鼻喉咽喉头颈科）患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前诊断喉癌拟施手术喉（部分/全）切术1：医生术前检查后，详细向家属或患者告知了选择手术治疗的必要性。

2：实施该手术过程中及手术后存在下列风险及可能出现的意外和并发症：（1）：手术需在局部麻醉或全麻下进行，有麻醉药过敏、麻醉意外危及生命可能。

有关全麻事项由本院麻醉师作术前谈话。

（2）：术中突发呼吸道梗阻窒息死亡的可能。

（3）：术中、术后出现心、血管意外危及生命可能，尤其是老年患者。

（4）：术后有出血、感染、咽瘘，切口延期愈合可能。

（5）：术需鼻饲饮食一段时间。

如发生咽瘘，鼻饲时间将会延长。

（6）：全后术后颈部气管需行气管造口行永久性呼吸道改道。

（7）：术后失去正常发音功能或声哑加重。

（8）：部分喉切除术后有进食伧咳需长期带管可能。

（9）：术后有肿瘤复发及转移的可能（10：术后根据病情需要行其他辅助治疗的可能。

（11）：肿瘤范围广泛或涉及重要结构，术中有肿瘤残留的可能(12)：咽瘘形成后需多次手术修复，导致医疗费用增高和住院时间延长。

（13）：术中必要时需行颈淋巴结清扫术。

3：其他难以预料的意外情况。

4：我同意在必要的情况下使用血液或血液制品。

对医师阐明的上述情况，本人或家属表示理解，如与事实无误并同意手术。

请患者（委托人）阅后签名，本谈话记录经签名后生效。

院方谈话人--------------------主刀医生-------------------------谈话地点-------------------- 谈话时间2010年---月---日---时---分我对以上个条款均以了解清楚，同意接受手术治疗，并承担因手术带来的各种风险，并签字为证。

患者（病人）意见：_________________患方签字：------------------与患者的关系：-----------------签字时间2010年---月---日---时---分。

• 有些手术时间较短，而对麻醉深度要求较高，因此宜选用 起效作用快时间短的药物以增加麻醉的可控性。
• 因病变多涉及上呼吸道，所以困难气道较多，术前应充分 评估气道情况。
• 喉癌等手术出血可能较多，且耗时较长，麻醉中血流动力 学监测是重点。
• 疾病常累及气道或压迫气道，需要在围术期妥善处理
• 手术部位多在腔隙深部，解剖结构复杂手术视野小，操作 困难
声带息肉手术：
• 声带息肉手术的时间一般较短，而放入喉镜的操作对患者 的刺激很强，需要的麻醉深度较大，而手术的结束又很快， 所以麻醉时间的掌握有时比较难，尽可能选择短效的麻醉 药和肌松药
咽部成形术：
•
患者多肥胖，血液粘滞度高，合并高血压和心肌
缺血较多。
•
术前访视应全面了解和正确估计其代偿能力，对
• 拔管后该部位的血凝块可能会脱落进入声门导致完全性气 道阻塞
• 即使是使用直接喉镜检查，仍可能漏掉一些血凝块，吸引 鼻腔和口腔可以减少意外的发生率。
耳 手 术：
中耳以及内耳手术时间长应在全麻下进行 耳手术一般出血不多，但出血使显微手术野不清， 可取头高位，以利于静脉回流。 耳手术后呕吐很常见，应给与抗呕吐药
气管插管难度作出评估。
•
由于麻醉残余作用以及手术创伤、压迫造成的
水肿，少数病例可发生拔管后气道障碍和再插管困难，应
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有相应的技术和设备。
鼾症患者常伴发高血脂，高血粘度，假性红细胞增多症， 心脏储备能力低下，低氧血症，对麻醉手术耐力差。
麻醉前准备关键问题在于改善与纠正患者术前已有的缺 氧状态，有效控制高血压和尽可能改善心功能。
• 插管前在声门和声门上部局部使用2%利多卡因可降低扁桃 体切除术后喘息和喉痉挛的发生率，拔管前静注利多卡因 （1mg/kg）也可产生同样的效果

适应证： 1.声带癌已侵及前连合或同侧声带后1/3 处，使声带运动受限或已累及对侧声带。
手术资料：喉全切除术
适应证： 2.声带以外部位如假声带、会厌、杓会厌 皱襞及环后等处癌肿。
手术资料：喉全切除术
适应证： 3.声门下区癌肿。
手术资料：喉全切除术
适应证： 4.喉部其他恶性肿瘤，如肉瘤等。
手术资料：喉全切除术
手术资料：喉全切除术
手术步骤：
（8）闭合喉咽腔：术者、助手更换手套和手术外衣，检查术野，充分止 血和冲洗创口后，缝合喉咽黏膜第1层，用0号丝线做黏膜切缘下间断缝合， 闭合后 呈Y形（图9.6.3.1-14），第2层做褥式缝合黏膜下层，第3层舌骨下肌如未 切除可做肌层缝合，以加强喉咽前壁并消灭死腔。
手术资料：喉全切除术
概述： 喉全切除术成功率虽然很高，但是由于术 后不能发声讲话而终身残疾，术后恢复发 声讲话能力是必须解决的课题。
手术资料：喉全切除术
概述：
近年由于喉部分切除术和喉功能重建术的 普遍开展，喉全切除术有减少趋势，但因 该手术方法适应证广泛，故仍是一种治疗 喉癌的常规手术。
手术资料：喉全切除术
手术资料：喉全切除术
手术步骤：
内壁，可窥清喉内病变（图 9.6.3.1-12）。
手术资料：喉全切除术
手术步骤：
（7）切断气管取出喉体：在环状软骨下缘切断气管直达气管后壁（图 9.6.3.1-13），沿气管食管壁之间分离，喉体即可取除。如欲保留环状软骨， 可在环状软骨上缘切开向后达环状软骨板水平切断，同时切开环后板后面 的黏膜与两侧梨状窝切口相连，喉体即可取除。
并发症：
要求术中彻底止血，仔细检查术野有无出 血点。较大血管要结扎或缝扎止血而不用 电凝止血。结束手术时观察如有新鲜血液 从引流管、口腔、气管内涌出，应重新打 开创口止血。

眼、耳鼻喉科手术麻醉常规一、耳鼻喉科手术麻醉的一般原则1. 保持呼吸道通畅（1）在耳鼻喉科手术时，麻醉医生与外科医生共同使用病人的呼吸道，给气道管理带来一定的困难；（2）部分病人术前已经存在上呼吸道梗阻，主要原因有水肿、感染、肿瘤阻塞、血肿、创伤和咽喉部解剖畸形；术前对病人的气道情况进行细致的评估，并进行相应的困难气道的准备。

（3）病人在术中出现上呼吸道梗阻的原因有出血、水肿、外科操作的干扰、病人头部位置的改变以及气管导管扭曲、成角等；（4）病人在术后出现上呼吸道梗阻的常见原因有喉痉挛、喉头水肿、出血或异物，若全麻后苏醒不佳或有残余肌松作用，则更容易造成上呼吸道梗阻；2. 安放恰当的体位（1）耳鼻喉科手术时将病人头部抬高15～20 常能减少术中的出血量；（2）预计手术冗长时，应注意保温和保护病人身体的主要受压迫部位，如枕部、肘部、骶部和足跟等；（3）咽喉部手术后应预防分泌物和血液侵入呼吸道，因此病人常取头低侧卧位，头部转向一侧，颈部过伸，上方的手置于颏下。

3. 术中监护（1）常规的监护应包括心电图、无创血压、SpO2；（2）必要时监护呼吸和气道通畅度，常用EtCO2、胸壁听诊器；（3）耳鼻喉科的大手术可按需进行直接动脉内测压、中心静脉压监测、测定体温和尿量。

4. 术后拔除气管导管（1）上呼吸道手术后拔管的指征是病人完全清醒，自主呼吸良好，各种气道保护性反射已经恢复。

如果存在咽喉部活动性出血、水肿等病理情况时，应暂缓拔管；（2）对于暂时不能拔除气管导管的病人可以保留导管，并进行机械通气，以保持良好的气道湿化。

有指征的病人也可以做气管切开。

二、耳部手术1.需要全身麻醉的耳部手术有鼓膜、鼓室成形术，乳突根治术，听骨成形术、迷路切开、听神经瘤和面神经手术等。

一般手术时间冗长，操作精细，常需要在显微镜下完成。

因此术中应避免病人突然活动，给手术操作增加困难。

2.部分外科医生需要在术中了解病人的面神经是否受损伤，因此术中应减少肌松药的用量，保留病人面神经对神经刺激的部分肌颤搐反应。

Preoperative Evaluation and Preparation
• Interview(麻醉前访视) • Premedication(麻醉前用药)： ▲sedatives(镇静药) ▲anticholinegics(抗胆碱药)
Choice of anesthesia
• local anestehsia：to those cooperative ones undergoing short-term and simple operations • general anesthesia：to those ones can’t be undertaken operations under local anesthesia
*operation of ear *operation of nasal cavity(鼻腔) and nasal sinus(鼻窦)
Several common ENT operations
*tonsillectomy(扁桃体摘除术)
*total throat resection(全喉截除术) *Endoscopy(内镜检查)and endoscopic surgery(内镜手术)
PS：婴幼儿气管、支气管异物取出术
• 病情：急(urgent) 、重(severe) 、危(dangerous) • 麻醉：全麻，配合充分表麻, 要求麻醉既不加重 缺氧又能迅速诱导至足够深度 • 管理： * 术前 : 准备应迅速、利索，呼吸困难 (dyspnea) 的应急处理 *术中: 积极防治喉、气管、支气管痉挛、缺氧、 气 道 内 出 血 、 气 管 破 裂 (split) 或 气 胸 (pneumothorax) 、喉头水肿(laryngeal edema)等 * 术毕 : 充分供氧，待患者清醒良好、呼吸通畅， 吸空气SPO2基本正常后方可出手术室

麻醉喉镜管理制度一、麻醉喉镜的选择1、合适的喉镜尺寸。

麻醉喉镜的尺寸应根据患者的年龄、性别和体型来选择，一般成年人适用于3号或4号大小的喉镜，儿童则需要根据具体情况进行选择。

2、优质的喉镜材质。

麻醉喉镜应选用符合医疗器械标准的优质材料制成，确保产品无菌、无划痕、无锈迹，并且易于清洁和消毒。

3、尖端设计合理。

麻醉喉镜的尖端设计应合理，避免对患者黏膜和软组织造成损伤。

4、适宜的价格。

购进麻醉喉镜时，除了要考虑产品的质量和功能外，还应合理控制成本，选择性价比较高的产品。

二、麻醉喉镜的购进1、选择正规渠道。

麻醉喉镜的购进可以通过具有医疗器械经营资质的医疗器械公司进行，以确保产品的质量和安全。

2、严格审核供应商资质。

在选择医疗器械公司进行合作时，应仔细审核其生产和经营资质，确保所购进的产品符合相关标准和要求。

3、签订正规合同。

购进麻醉喉镜时，应与供应商签订正规的合同，明确产品的型号、数量、价格、质保期等关键信息，尽量避免纠纷发生。

4、建立采购档案。

对于所购进的麻醉喉镜产品，要建立详细的采购档案，包括产品名称、规格、生产厂家、出厂日期、购进数量、购进金额等信息。

三、麻醉喉镜的使用1、熟悉产品规格和使用方法。

使用麻醉喉镜的医护人员应熟悉所使用的产品规格、性能、使用方法和注意事项，确保正确、安全地进行操作。

2、严格遵守操作规程。

在使用麻醉喉镜时，医护人员应严格遵守相关操作规程，避免疏忽大意和不规范操作，确保麻醉操作的安全和有效。

3、定期检查维护。

使用过的麻醉喉镜应进行及时清洁和消毒，避免交叉感染的发生。

同时，要定期进行产品质量和性能的检查，确保产品的完好无损，不影响使用效果。

四、麻醉喉镜的维护1、合理保管。

麻醉喉镜在未使用时应存放在专用的喉镜箱中，避免受潮、污染或损坏，确保产品的质量和功能完好。

2、定期清洁和消毒。

使用过的麻醉喉镜应进行及时清洁和消毒，严格按照医院感染控制规范进行操作，确保产品符合无菌要求。

3、定期质量检查。

咽喉是人呼吸的重要通道，但也是比较敏感的部位，所以一旦出现一些咽喉的问题，往往会给生活带来一些影响。

而有些人在进行手术时，因为需要对患者进行麻醉，那么对于这种情况来说，经常会有患者对喉麻醉后有什么后遗症表示疑惑。

喉麻醉它一般是指通过使用一定的方法或药物使人丧失意识而处于昏睡状态，从而在手术时使病人麻醉的一种手术。

喉麻对于手术中病人来说是一个很重要的过程。

如果不做喉麻，不仅会影响到病人的呼吸功能，同时也会对患者造成很大的伤害。

那么如果在喉麻后出现以下几种情况的话，一般都是会导致后遗症的。

一、麻醉的风险1.术中风险喉部是重要的气管、食道周围器官的会厌部。

喉部的结构复杂，在手术中常需要应用全身麻醉和局部麻醉，临床上常采用喉阻滞麻醉方法，也有采用喉全麻方法。

虽然喉全麻有一定的优点，但手术中仍存在一些风险。

（1）喉部解剖位置深，易发生喉梗阻；（2）喉部血供丰富，局部麻醉药浓度过高可使组织水肿，引起声门狭窄；（3）喉部粘膜血管丰富，易引起出血；（4）喉部肌肉多且发达，固定困难；（5）声带解剖位置深，固定困难；（6）声带运动范围大而复杂，易发生声带麻痹、声带水肿；（7）在各种手术中常需要使用全身麻醉。

2.术后风险（1）喉梗阻在喉全麻麻醉中喉梗阻的发生率约为0.4%~7%，多发生于局麻注射后或麻醉平面控制不佳时。

其中又以喉返神经阻滞麻醉较常见，如在喉部神经阻滞麻醉中由于喉头粘膜和神经较多，如果麻醉师技术不娴熟、动作过于迅速而导致病人的喉头位置过低或过高时，会引起病人出现喉梗阻的情况。

手术过程中若患者出现喉梗阻或喉不全的症状应立即告知医生，通过及时处理，如：建立呼吸支持等方式将患者的病情控制。

在发生喉梗阻时，应立即停止喉部神经阻滞麻醉，改用气管插管全身麻醉。

在没有建立呼吸支持的情况下，患者发生呼吸抑制的风险更大。

在喉全麻麻醉时应注意避免因发生喉梗阻而引起呼吸抑制而危及生命。

喉全麻时应该注意麻醉深度及患者情况，麻醉过程中应加强对患者情况的观察，并注意将气道位置控制在正常范围内。

激光喉显微外科手术的麻醉要点激光喉显微外科手术的麻醉具有明显的特殊性。

激光的使用、喉部本身的病变及支撑喉镜的固定均对麻醉影响极大，手术与麻醉中的呼吸控制同在狭小的咽喉空间，麻醉的实施和管理需特殊对待。

1.一般原则（1）对气道有明显梗阻者，麻醉诱导期慎用或不用麻醉镇痛药和安定类镇静药。

（2）术前估计插管困难或有明显呼吸道梗阻者应在表麻下清醒气管插管，必要时用纤维喉镜引导气管插管，或多种技术联合应用。

（3）根据呼吸道梗阻的部位、程度，气管内插管的难易程度，选择合适的通气技术。

（4）首选气管内插管（较细气管导管）控制气道维持通气。

（5）选择不易燃烧的气管导管，有条件可用金属导管。

麻醉中注意对气管导管的保护和固定。

制订好导管被激光穿破时的紧急预案。

（6）维持足够的麻醉深度，有效控制血流动力学的急剧波动。

（7）加强监测，特别是脉搏血氧饱和度。

（8）采用短效麻醉药，起效迅速，作用时间短，苏醒迅速，术毕尽早恢复。

（9）术中咬肌和咽喉肌保持一定程度的松弛，使声带处于固定状态，避免呛咳。

2.术前评估和准备激光喉显微外科手术病变在上呼吸道，气道管理难度大，麻醉风险高，应高度重视术前评估，尤其是气道的评估。

高度重视气管插管的难度。

肿瘤生长在声门或气道的任何部位。

声带及声门上肿瘤梗阻气道，甚至仅有小的通气缝隙，或者既往手术改变局部解剖，困难气道的风险明显增加。

小儿患者术前缺乏频闪喉镜检查结果，仅可依靠病史和体征来预测气管插管的难易程度，加之患儿的不配合，使难度成倍增加。

喉癌患者常有吸烟史，应于术前戒烟，并评估肺功能。

患者多为老年男性，术前应对其全身状况进行全面的评估和调整，控制并发症。

部分喉切除术后的患者，声门附近的结构可能发生了明显的改变和移位，应结合主诉、体征特点及频闪喉镜的报告结果，制订严密的麻醉诱导方案。

术前复查频闪喉镜，了解咽喉部、声门附近的最新情况。

术前接受放疗治疗的患者，颈部活动度、张口度可能发生明显的改变，须要做好术前的评估。

❖5、鼻腔出血时,血液可被咽入胃,注童透导期或
拔管后呕吐误吸。
❖6、注意镇痛药的用量,防止术后气道保护性 反射受抑制而致血液误吸。
❖ 三、扁桃体摘除术
❖1、麻醉方法 1) 患者多为儿童 , 手术速度度快反应轻 , 多可 采用局麻。
2) 不能合作的儿童则用全麻。
❖2.全麻要求 : 1) 术前用抑制分泌的药必不可少。 2) 术中由于部分血液进入胃,失血量估计易偏低。 3) 手术结束待病员清醒及气道保护性反射恢复, 才拔去气管导管。
气道阻塞部位与麻醉的关系
❖ 声门上阻塞:直接影响喉镜暴露声门 ❖声门下阻塞:虽可看清声门 ,但气管导管宜细 , 插
入操作宜小心
❖未能控制气道之前 ,严禁贸然应用全麻药或使用肌 松药
❖病理情况未明确之前不应作清醒盲探插管 ,而应在 直接喉镜或纤维支气管镜明视下插管。
❖ 因病理情况致插管困难者
气管造口指征
腔填塞可促使积聚在咽喉部的液体进入胃内 ,也使失血难以估计。
❖ 麻醉期间保持气道通畅和保证足够的气体交换是关键问题
❖ *注:麻醉后病人肩部垫高导管略微外移；使用开口器后 ,导管通
常外移 1~4cm。麻醉时注意使导管前端接近隆突，尤其注意小儿， 避免导管脱出。
❖ *注:填塞纱条拔除时容易刺激咽喉,如果同时拔除气管导管,容易引起
内窥镜检查的操作时间长短不一:麻醉应做到既满足手术要求,又要求病人在术毕尽早苏醒。 类风湿关节炎影响颈椎活动、张口和累及环杓关节活动
缺点:可因病变出现气管插管困难； 医务人员均要戴有色玻璃的眼罩；
①加深吸入麻醉； 6) 扁桃体摘除术后 6 小时可发生再出血 , 因而再手术止血时应注意: 因肌无力、昏迷而失去气道保护性反射 内窥镜检查的操作时间长短不一:麻醉应做到既满足手术要求,又要求病人在术毕尽早苏醒。

1.25%碳酸氢钠
• 研究认为：1.25%的碳酸氢钠进行气道 湿化和预防肺部感染效果更可靠，因 为碳酸氢钠对革兰阴性杆菌又较为理 想的清除作用，并可防止抗生素的滥 用和耐药株菌的增加，使肺部感染率 下降。
P5 有出血的危险—与手术创伤有关 预期目标：密切观察患者有无出血征象，一 旦发生，立即报告医生及时处理 I5 1评估患者可能出血的原因及伤口渗血情况。 2勤巡视病房，密切观察生命体征变化。 3注意观察患者套管内分泌物的颜色、量、性质 等。 4遵医嘱Q3h放气囊气体。 5遵医嘱给予输液，抗感染，止血治疗。 O5患者未发生出血。
西安交通大学第二附属医院耳鼻喉头颈外科而后
切口纱的更换
病人取卧位，取下 污染的切口纱。 1、先用75%酒精 消毒切口周围皮肤 再用生理盐水清洗 切口处皮肤 2、用0.5％碘伏棉 签擦去切口周围的 渗血及痰液。
打开换药碗，用 无菌镊子将无菌的 切口纱置于气管套 管翼下，用胶布固 定好。 用无菌镊子夹取 双层无菌干纱布一 块覆盖在气管套管 的外口。
P4有窒息的危险—与气管切开术分泌物较多有关 预期目标：患者佩带套管期间，密切观察病情变化如有窒 征象及时通知医生给予处理
I4 1评估患者可能引起窒息的因素，如：痰液粘稠度，吸入 异物等。 2给予患者安静的环境，保持室内空气流通以及适当的温 度。 3密切观察患者呼吸情况，面色及口唇变化。 4套管口用0.45%生理盐水浸湿的纱布覆盖。 5遵医嘱经套管口定时滴入糜蛋白酶稀释液。 6床旁备吸引器，定时吸痰，保持呼吸道通畅。 7患者睡眠时勿将被子覆盖于套管口。 O4患者未发生呼吸困难。
患者于2012年2月20日8：30局麻下行气管切 开术+全麻下行全喉切除术+气管造瘘成形术， 术毕于17：44返回病房全麻已醒, 神志清楚， 面色口唇红润，无紫绀，气管导管通常，系带 松紧合适，无皮下气肿，伤口敷料清洁干燥， 保留胃管，尿管通畅，医嘱：止血，抗炎对症 治疗，心电、SPO2监测,示:HP80次/分 R 20次 /分BP 125/79mmHg spo2 98% 吸氧3L/分， 根据患者术后收集的资料补充提出以下护理问 题及措施：

如何实施全喉或半喉切除手术患者的麻醉【术语与解答】①喉癌患者实施手术治疗是其主要手段，通常根据病变范围决定部分(半喉)或全喉切除术，喉切除创伤大，刺激强度高，并且下呼吸道分泌物渗出多，尤其全喉切除患者术毕失音，故麻醉应全方位考虑;②鳞状细胞癌占全部喉癌的93%～99%，喉癌中以声带癌居多，其次为下咽癌;③喉癌症状主要为声嘶、咳嗽、吞咽困难、颈部淋巴结转移等，其早期症状多为声音嘶哑，晚期则出现上呼吸道梗阻而呼吸困难。

因此，喉癌患者大多接受手术治疗。

【麻醉与实践】喉癌患者与其他外科手术不同，该患者不能经口腔或鼻腔插入气管导管完成手术，而是首先局麻下行颈部气管切开造口插入气管导管，然后再进行全麻诱导与维持。

喉癌患者行半喉或全喉切除术麻醉方法与管理如下:1. 全身麻醉该手术时间较长，尤其半喉或全喉切除术合并颈淋巴结清扫术，其操作时间大都在3小时以上，故主要以全麻为主，而采取全凭静脉全麻或静-吸复合全麻均可，但麻醉需达足够深度，以避免喉部刺激引起频繁吞咽而影响手术操作。

(1)全凭静脉全麻:通常选择静脉全麻药有咪达唑仑、丙泊酚、依托咪酯、硫喷妥钠、γ-羟丁酸钠等，上述选择1～2种全麻药与麻醉性镇痛药(芬太尼类)，以及非去极化肌肉松弛药复合搭配，以完成全麻诱导与维持。

如选择γ-羟丁酸钠，因该药时效长，术毕苏醒慢，一般在诱导或手术前段时间应用，以利于术后患者苏醒。

全麻维持主要以微量泵静脉持续泵注丙泊酚，以及间断给予麻醉性镇痛药(舒芬太尼、芬太尼等)与非去极化类肌松药。

(2)静-吸复合全麻:通常静脉全麻诱导完成后，则以微量泵静脉持续泵注丙泊酚和间断给予麻醉性镇痛药(舒芬太尼、芬太尼等)及非去极化肌松药，同时结合挥发性全麻药(七氟烷等)低浓度持续吸入，以达到全麻维持，并使静脉、吸入各自用药量均相对减少，从而有利于麻醉平稳和全麻术毕早期苏醒。

(3)喉罩通气改良全麻诱导方法:由于该手术传统方法均需先局麻下行气管切开造口气管插管，故需患者肩部垫头枕，以便头颅处于过度后仰下垂而使颈部伸展，有利于气管切开操作，但此体位对于清醒患者坚持10～20分钟均较难忍受。