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多重耐药菌管理多部门协作制度一、临床科室临床科室在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后,应严格落实多重耐药菌消毒隔离措施,防止多重耐药菌院内播散。
1、尽量单间隔离，无条件时可同种病原体同室隔离。
仪器设备、血压计、体温表、听诊器等专人专用，使用后及时消毒；不能做到专人专用时，应严格执行一人一用一消毒，消毒完成后方可用于其他患者。
2、加强手卫生，包括医生、护士、护工、工勤人员、家属。
处理患者伤口、导管、被血液、体液严重污染的物品时必须戴手套，根据暴露风险选择戴口罩、防护镜、穿隔离衣等防护。
3、对使用过的器械、物品及可能被污染的物体表面做好清洁消毒处理，耐腐蚀的物品可用500mg/L的有效氯擦拭消毒，不耐腐蚀的可用消毒湿巾擦拭；患者解除隔离、转科或出院后对环境、设备仪器等物体表面实施终末消毒。
4、患者使用后的医用织物床旁收集放置橘红色标有“感染性医用织物”标识的专用包装袋内，禁止病区内清点，导致环境二次污染。
5、临床科室对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例，应及时上报医院感染管理科。
6、同一病区短时间内出现3例或以上同种同源耐药菌时立即报本科室负责人，由科室感控小组核实后立即报医院感染管理科。
医院感染管理科核实后报分管院长及医院感染管理委员会，启动医院感染暴发应急预案。
7、污物直接送污物处置室，不得暂存治疗室或其它场所，患者产生的生活垃圾使用双层医疗废物垃圾袋收集，按感染性医疗废物处理。
8、科室主任和护士长负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行情况，医院感染管理科定期检查监督,多重耐药住院病人外出检查或者转科时,应及时告知相关科室,并好记录。
9、将多重耐药菌监测、预防、控制措施执行情况纳入科室质量考核,医院感染管理小组成员定期督导检查各项防控措施落实情况。
二、微生物室1、微生物实验室发现MDRO目标菌病例应及时通报患者所在科室。
2、微生物实验室按WS/T312-2009《细菌耐药性监测》要求,监测临床分离细菌耐药性发生情况,统计分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果,每季度对全院及重症监护室的多重耐药菌进行统计分析,分析结果向全院反馈。
**医院多重耐药菌管理协作机制及落实方案多重耐药菌医院感染控制需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科等人员共同协作完成。
为了加强多重耐药菌感染的防控，经医院决定，建立我院多重耐药菌管理的协作机制，一、制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度。
二、多重耐药菌的管理主要由感染管理科牵头，医务部、护理部、药剂科、检验科、临床科室、信息科等共同协作进行。
三、检验科对标本进行细菌培养、鉴定、药敏后，如发现多重耐药菌株应在检验报告单上注明“多重耐药”的提示及评语：多重耐药菌，请做好隔离防护。
且每日应将发现的多重耐药菌感染病例信息登记汇总，按要求报告感染管理科。
四、临床科室必须严格落实《多重耐药菌监测及反馈制度》。
临床经管医师在接诊感染性疾病患者后，及时送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，发现多重耐药菌感染或定植病例后开具“接触隔离”并网报《多重耐药菌医院感染防控卡》,科室落实防控措施。
各科院感管理小组应掌握本科室感染患者的动态，发现特殊感染情况立即报告感染管理科。
五、临床经管医师应落实抗菌药物的分级管理，实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
六、所在病区及时对多重耐药菌感染或定植患者做好消毒隔离工作。
临床科室护理人员落实《常见多重耐药菌感染患者的隔离措施》。
七、感染管理科对上报的每例《多重耐药菌医院感染防控卡》进行审核，督导临床科室按要求采取防控措施，对感染或定植患者进行追踪随访直至解除隔离；定期公布全院和重点部门多重耐药菌的感染趋势分析。
八、药剂科和医务部应加强抗菌药物的管理，定期公布临床抗菌药物的使用情况。
九、本制度自下文之日起执行，原《多重耐药菌管理协作机制及落实方案》（医办字〔2013〕87号）同时废止。
附件：1. 多重耐药菌管理联席会议制度2. **医院多重耐药菌处置流程3. 多重耐药菌监测及反馈制度4. 常见多重耐药菌感染患者的隔离措施5. **医院细菌耐药监测与预警机制附件1：多重耐药菌管理联席会议制度一、联席会议的主要职责(一)在医院领导班子的统一领导下，根据多重耐药菌管理有关法律、法规，指导全院的多重耐药菌防控工作；(二)针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施；(三)加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。
临沂恒任耳鼻喉医院多重耐药菌感染管理的协作机制为加强对多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全。
医院设立加强多重耐药菌管理的多部门协作小组，由分管院长负责，成员为医务科、护理部、院感科、检验科、药剂科及主要临床科室主任组成。
本着加强各部门间在预防控制多重耐药菌感染的管理工作时的统筹运作和协调联动，医院制定了此协作机制，具体内容如下：一、医院感染管理委员会下设立多重耐药菌管理小组：组长：副组长：成员：二、多重耐药菌感染预防控制管理工作小组组长全面负责多重耐药菌感染预防控制管理各项工作的领导组织与监督管理，组织召开联席会议；控感科负责组织制定多重耐药菌感染预防控制管理各项规章制度和措施，并组织实施；小组各成员承担所在部门多重耐药菌感染预防控制管理工作中应履行的职责，并负责组织落实防控措施。
1、加强多重耐药菌感染管理的多部门协作工作在分管院长领导下、由院感科统一协调管理。
2、在多重耐药菌感染监测与防控工作中，检验科、院感科、临床、药剂科各自职责明确。
发现耐药菌感染，检验科立即电话通知院感科和相关的临床科室，并在报告单上注明“多重耐药菌，请接触隔离”的字样后再发出；院感科做好记录并到临床科室与科主任和护士长沟通，指导临床科室落实防控措施；药剂科指导合理用药。
3、检验科每半年将细菌耐药情况汇总公布，并将相关耐药情况上报药剂科；药剂科根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论，根据“抗菌药物耐药预警机制”决定是否要暂时停用的抗菌药4、医院感染管理科负责督导科室落实防控措施。
临床科室要严格执行“多重耐药菌感染的预防控制措施”。
院感科追踪患者并填写“多重耐药菌感染患者监测情况反馈表”，确保措施落到实处。
5、医院每半年召开一次加强多重耐药菌管理的多部门协作联席会。
主要包括以下内容：医院病原体检出与细菌耐药监测情况；医院感染病人的微生物检测情况；药剂科根据抗菌药物专项治理指标提出不同抗菌药物的管理办法:预警、警告、限制等；院感科对多重耐药菌的医院感染防控改进建议等；临床科室提出具体执行环节的困难和建议等。
多重耐药菌管理协作机制及落实方案第一篇：多重耐药菌管理协作机制及落实方案多重耐药菌管理协作机制及落实方案MDT(multi disciplinary team)是一种多学科协作的理念也是国际上近年提出的重要医学模式。
多学科协作的理念同样适用医院感染管理领域。
监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点同样需要运用MDT理念加强多学科间的合作强化管理是院感科所面临的新课题。
有数据显示多重耐药菌的产生30%40%是通过医院工作人员的手进行传播20%25%是抗菌药物的选择压力20%25%是社区获得性病原菌20%来源不明。
因此多重耐药菌医院感染控制需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协作完成。
因此经医院感染管理委员会通过决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制具体方案如下1、在院感委员会下设立多重耐药菌管理组组长XX 成员XX XX XX2、由院感科制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度上报医院感染管理委员会讨论通过以后编入《XX区人民医院制度汇编》并要求相关科室执行。
3、多重耐药菌的管理主要由院感科牵头医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室协作进行。
4、检验科负责多重耐药菌的诊断和监测在分离出多重耐药菌后在报告单上必须标记“多重耐药菌请接触隔离”的字样并同时告知院感科和送检的临床科室。
5、医务科主要协助院感科督促医生落实《XX区人民医院多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。
在检验科报告多重耐药菌后主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施第二篇：5多重耐药菌管理协作机制及落实方案多重耐药菌管理协作机制及落实方案MDT(multi disciplinary team)是一种多学科协作的理念，也是国际上近年提出的重要医学模式。
多学科协作的理念同样适用医院感染管理领域。
监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点，同样需要运用MDT理念，加强多学科间的合作，强化管理是院感科所面临的新课题。
多重耐药菌管理多部门协作制度随着全球化的加速发展和人口的迅速增加，多重耐药菌已成为全球性的公共卫生问题。
为了有效管理和控制多重耐药菌的传播，需要建立起多部门协作制度，以确保各个环节的有序运作和信息的畅通流动。
本文将论述多重耐药菌管理的必要性，并提出建立多部门协作制度的原则和具体措施。
一、多重耐药菌管理的必要性多重耐药菌对公共卫生和医疗领域造成了严重威胁。
传统抗生素在多重耐药菌面前几乎失去了治疗效果，这意味着原本可以治愈的疾病如今变得无法阻挡。
据世界卫生组织数据显示，每年约有超过70万人死于多重耐药菌感染。
因此，建立多重耐药菌管理制度刻不容缓。
二、建立多部门协作制度的原则1. 立法机构的参与：制定相关法律、法规和政策，确保管理措施的合法性和可执行性。
2. 卫生部门的领导：作为主导机构，卫生部门应负责协调各个部门的合作，统筹管理和控制工作。
3. 医疗机构的配合：医疗机构是多重耐药菌管理的前沿，必须积极配合并落实预防和控制策略。
4. 农业和畜牧业部门的监管：多重耐药菌在农业和畜牧业环境中的传播也是一个重要因素，农业和畜牧业部门应加强对相关防控措施的监管。
5. 教育部门的教育宣传：通过教育宣传，提高公众对多重耐药菌的认识和预防意识。
三、多部门协作制度的具体措施1. 建立健全的信息共享机制：各部门之间应建立信息共享平台，及时传递有关多重耐药菌监测、感染和防控的数据和信息。
2. 制定统一的管理流程和标准：各部门应统一管理流程和标准，确保各个环节的协作一致性和高效性。
3. 加强交流与培训：针对多重耐药菌管理相关人员，定期开展培训和学术交流活动，提高管理水平和应对能力。
4. 加强科研支撑：各部门应加大对多重耐药菌研究的投入，提高对新型多重耐药菌的监测、分析和防控能力。
5. 积极参与国际合作：多重耐药菌是全球性的问题，各部门应积极参与国际合作，共同研究和应对多重耐药菌的挑战。
四、多重耐药菌管理多部门协作制度的效果建立多部门协作制度后，多重耐药菌管理将变得更加高效和有序。
多重耐药菌感染管理协作机制为促进多重耐药菌有效管理，明确多重耐药菌管理中各部门职责，进而提高医疗质量，保障医疗安全，根据《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》(卫办医政发(2011)5号)、《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》、《医院感染监测标准》（WS/T312—2023）、《碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准》（WST 826—2023）等规范要求，特制定该协作机制。
一、在医院感染管理委员会下设立多重耐药菌管理领导小组，组长由分管院长担任，成员由医务科、护理部、医院感染管理科、检验科、药学部、后勤中心等组成。
二、多重耐药菌的管理在分管院长领导下由医院感染管理科牵头，医务科、护理部、检验科、药学部、后勤中心及临床科室协作执行。
三、由医院感染管理科制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度，上报医院感染管理委员会讨论，通过以后要求相关科室执行。
四、医院感染管理科根据《医院感染监测标准》（WS/T312-2023）开展多重耐药菌感染监测。
专职人员每日监测到多重耐药菌信息后，及时到相关科室督导多重耐药菌预防与控制措施的落实。
对不执行或者未严格落实预防和控制措施的科室予以通报。
每季度对多重耐药菌监测情况进行汇总分析，向全院发布相关数据，指导临床合理、有效开展防控措施。
五、医务科负责组织相关会诊，督促医生落实《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》。
管床医生接到多重耐药菌报告后必须下达“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直至解除隔离。
六、护理部督促护理人员落实《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》，严格执行预防和控制措施，直至解除隔离。
七、检验科承担多重耐药菌的检测工作。
分离出多重耐药菌后，在报告单上标记“多重耐药菌”的字样，并同时反馈到送检的临床科室。
若发现某一科室在短时间内出现3例及以上同种病原菌时，应立即电话报告临床科室和医院感染管理科。
八、检验科和医院感染管理科每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况。
多重耐药菌管理协作机制及落实方案MDT(multi disciplinary team?)是一种多学科协作的理念，也是国际上近年提出的重要医学模式。
多学科协作的理念同样适用医院感染管理领域。
监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点，同样需要运用MDT理念，加强多学科间的合作，强化管理是医院感染管理科所面临的新课题。
有数据显示：多重耐药菌的产生，30%～40%是通过医院工作人员的手进行传播，20%～25%是抗菌药物的选择压力，20%～25%是社区获得性病原菌，20%来源不明。
因此，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协作完成。
根据“二级中医医院评审标准及实施细则”3.4.5.5.2：建立多部门共同参与的多重耐药菌管理机制，经医院感染管理委员会通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下：一、在医院感染管理委员会下设立多重耐药菌管理小组：组长：×××副组长：×××成员：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××多重耐药菌感染预防控制管理工作小组组长全面负责多重耐药菌感染预防控制管理各项工作的领导组织与监督管理，组织召开联席会议；副组长负责组织制定多重耐药菌感染预防控制管理各项规章制度和措施，并组织实施；小组各成员承担所在部门在多重耐药菌感染预防控制管理工作中应履行的职责并负责组织实施。
多重耐药菌医院感染预防和控制制度1.重视和加强多重耐药菌的医院感染管理指定“抗菌药物专家咨询小组”为“多重耐药菌感染管理专家队伍”，按《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》的各项规定，针对院内多重耐药菌医院感染的各个重要环节，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。
2.建立和完善对多重耐药菌的监测(1)微生物实验室监测目标:①MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)。
②VRE(耐万古霉素肠球菌)。
③ESBLs(产超广谱B一内酰胺酶的细菌)。
④PDRAB(泛耐药的鲍曼不动杆菌)。
⑤耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、肠杆菌科等。
(2)诊断与报告:诊断主要依赖于病原微生物学的诊断。
因此，临床科室应及时送检标本，及时发现多重耐药菌，从而做好治疗、消毒、隔离等工作，以防止扩散、流行。
①临床微生物实验室发现及时电话报告医院感染管理科及患者所在科室。
②各病区医师或护士发现及时电话报告医院感染管理科。
③医院感染管理科专职人员目标性监测时发现与诊断。
④发生多重耐药菌感染暴发时，按《医院感染管理办法》的规定进行报告。
3.预防和控制多重耐药菌的传播:(1)严格执行手卫生制度医务人员直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或分泌物后、摘除手套后、接触患者使用过的物品后，都应当实施手卫生。
手上有明显污染时，应当洗手;无明显污染时，可使用速干手消毒剂擦手。
(2)严格实施消毒隔离措施:①首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。
当感染较多时，应保护性隔离未感染者。
隔离病房不足时，才可实施床边隔离，但不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
②在隔离病房门口放置一警示牌禁止无关人员进入，并提醒进入者应注意预防隔离，出病房前洗手。
③必须进行接触隔离，在床头和病历卡上贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。
④必须尽量减少与感染患者或定植患者相接触的医务人员数量。
多重耐药菌医院感染防控多部门协作管理方案多药耐药菌(MDR)已逐渐成为医院感染的重要病原菌。
近年来，多重耐药菌感染率明显增加。
为有效控制多重耐药菌的医院感染，2010年开始我院运用多学科协作理念，建立了多部门联动工作模式，使多重耐药菌医院感染预防控制更加规范、科学，几年来收到满意效果。
“一、多药耐药预防控制方法(一) 成立多药耐药菌感染病例诊治专家组:成员包括: 重症医学科、呼吸科、儿科等科室和微生物检验科、临床药师、医院感染管理专职人员组成的多药耐药菌感染病例诊治专家组。
职责:1.负责对疑难、危重的多药耐药菌感染病例专家组会诊，规范使用抗菌药物治疗。
2.指导多药耐药菌感染病例的检验、监测、诊治、隔离、清洁与消毒等。
(二) 成立多药耐药菌感染预防控制管理组:成员: 由质量管理科、医务科、护理部、医院感染管理科及后勤部门负责人组成的多药耐药菌感染预防控制管理组。
职责:1.监测我院耐药菌检出情况，并定期反馈给感控委员会及临床科室。
2.负责组织会诊及监督指导多药耐药菌预防控制制度和措施的落实，并对重点科室和多药耐药菌检出较多的科室每季度联合查房，现场解决问题。
(三) 修订多药耐药菌医院感染防控制度结合医院实际修订多重耐药菌医院感染预防与控制制度、预防控制措施、工作流程等，明确临床科室、微生物实验室、临床药师、医务科、护理部、医院感染管理科及后勤部门的职责，做到职责明确、责任到人，并将多重耐药菌医院感染预防控制措施落实、临床微生物标本送检情况纳入医院感染管理质量考核。
1.临床科室对可疑感染患者及时留取相应标本送检。
2.微生物实验室检出多重耐药菌第一时间报告临床科室、医院感染管理科3.临床药师指导合理使用抗菌药物。
4.医院感染管理科通过院内网提醒科主任和护士长做好预防控制措施，现场跟踪督导落实防控措施直至解除隔离;规范医务人员及保洁人员的行为: 医院感染管理科每月将督导情况及整改要求反馈给临床科室和感控委员会，每季度对监测资料进行汇总分析，提出整改要求，向临床反馈并指导整改，促进质量持续改进。
多重耐药菌管理协作机制及落实方案隔离措施我们得明确多重耐药菌是个什么东西。
简单来说，就是那些对多种抗生素产生抗药性的细菌，它们在医疗机构里横行霸道，让医生们头疼不已。
所以，我们的任务就是打造一套协作机制，让这些细菌无处遁形。
一、构建多方参与的协作机制1.医疗机构内部协作医疗机构内部要建立起一套完善的协作机制。
这包括：感染管理科、临床科室、药剂科等多部门之间的信息共享和沟通；制定统一的抗菌药物使用规范，确保合理用药；加强对医护人员的培训，提高他们的防控意识。
2.医疗机构与外部协作医疗机构要与疾控中心、药品监管部门等外部机构建立协作关系。
这包括：定期交换耐药菌监测数据，共同分析耐药趋势；共同开展耐药菌防控项目，推广有效经验；加强对公众的宣传，提高公众对耐药菌的认识。
二、落实方案隔离措施1.加强感染源头控制严格执行手卫生规定，减少交叉感染；加强对医疗器械的清洗、消毒和灭菌；对重点科室和重点患者进行严密监控，及时发现感染病例。
2.优化抗菌药物使用制定个性化的抗菌药物使用方案，减少不必要的用药；加强对耐药菌感染患者的抗菌药物选择，避免滥用；定期评估抗菌药物使用效果，调整用药策略。
3.隔离措施的落实对耐药菌感染患者实行单间隔离，减少交叉感染；对密切接触者进行监测，及时发现感染病例；加强对隔离区域的清洁和消毒，确保环境安全。
4.建立预警机制设立耐药菌监测预警系统，及时掌握耐药菌动态；对耐药菌感染暴发事件进行快速响应，制定应急措施；定期发布耐药菌防控报告，提高公众的关注度。
三、持续改进与评估1.定期评估协作机制和隔离措施的效果，发现问题及时改进；2.加强对耐药菌防控策略的研究，探索新的防控方法；3.建立耐药菌防控的长效机制，确保医疗机构的安全。
注意事项一：协作机制的顺畅运作解决办法：定期组织跨部门沟通会议，确保信息流畅传递。
遇到协作难题时，及时召开紧急会议，找出症结所在，针对性地调整协作流程。
同时，建立线上交流平台，让各部门随时交流心得，提高协作效率。
多重耐药菌管理合作机制（推荐5篇）第一篇：多重耐药菌管理合作机制ⅹⅹ医院多重耐药菌管理合作机制为加强我院多重耐药菌医院感染的预防管理，根据《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，特制定多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制：微生物室检测到多重耐药菌，及时报告临床科室和医院感染管理科；医院感染管理科接到报告后立即到临床科室指导多重耐药菌感染病人消毒隔离措施；并通知临床药师到该病人所在科室进行会诊，指导临床医师合理应用抗菌药物。
微生物室每季度将耐药情况汇总公布，并将相关耐药情况上报药剂科；药剂科根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物。
一、临床科室：（一）加强医务人员手卫生，严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
（二）在标准预防的基础上，严格执行隔离措施，预防多重耐药菌传播。
尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一间病房。
病历夹上、隔离病房或床头应当有隔离标识（蓝色），提高医务人员的警惕性。
（三）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。
轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
（四）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。
（五）严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
（六）加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。
（七）严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
（八）患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
（九）各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。
二、药剂科：（一）接到感染管理科的通知后，立即安排临床药师到该病人所在科室进行会诊，并指导临床医师合理应用抗菌药物。
（二）有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。
（三）定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。
（四）有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（细菌室协助完成）。
（五）有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析（细菌室协助完成）。
（六）各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。
（七）每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。
（八）有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有I类手术预防性抗菌药物使用规范。
（九）每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。
三、细菌室：（一）发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告相关临床科室和感染管理科（并有记录），以便采取有效的治疗和感染控制措施。
（二）有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。
（三）每季度公布ICU、呼吸科、儿科等重点科室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率。
（四）每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。
（五）每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。
四、医院感染管理科：（一）每天到细菌室获取准确的各科室患者耐药菌感染情况（应用院感软件后将适时监控），并每天随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。
（二）对存在问题及时指出甚至处罚，对改进情况进行跟踪、督查，落实，体现持续改进。
（三）每季度对各科室抗菌药物合理使用（包括围手术期）、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况体现持续改进。
（四）制定培训计划，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料详实。
医院感染管理科二0一三年一月第二篇：多重耐药菌多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。
近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。
为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本技术指南。
一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。
医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
（二）加强重点环节管理。
医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。
特别要加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。
（三）加大人员培训力度。
医疗机构要加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。
提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。
二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生。
严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）。
医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。
医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
（二）严格实施隔离措施。
医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。
1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。
隔离房间应当有隔离标识。
不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。
多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。
没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。
2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。
轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
3.医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。
接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。
（三）遵守无菌技术操作规程。
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
（四）加强清洁和消毒工作。
医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。
要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。
对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。
被患者血液、体液污染时应当立即消毒。
出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。
在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。
三、合理使用抗菌药物医疗机构应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
医疗机构要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。
四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作。
医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。
对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
（二）提高临床微生物实验室的检测能力。
医疗机构应当加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。
临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。
患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
