医疗机构病历管理规定培训37页PPT

简述人工智能在辅助诊断中的应用，如智能问诊、疾病预测等，提高 诊断准确性和效率。
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书

保障患者权益
病历是患者就医过程中的重要凭证， 规范的病历管理有助于保护患者隐私 ，避免信息泄露和误用，维护患者权 益。
病历管理制度的历史与发展
历史
病历管理制度起源于古代医学实践，随着医疗技术的发展和进步，病历管理制度 不断完善和规范。
发展
现代病历管理制度强调信息化、标准化和规范化，通过电子病历、病历质控等手 段，不断提高病历管理的效率和水平。同时，随着医疗改革的深入推进，病历管 理制度也在不断完善和调整，以适应新的形势和需求。
04
病历管理制度的改进与完 善
定期评估与反馈机制的建立
定期评估
每季度或半年度对病历管理制度进行 评估，收集医护人员、患者及家属的 意见和建议。
反馈机制
建立有效的反馈渠道，及时将评估结 果和改进措施反馈给相关部门和人员 ，确保问题得到及时解决。
针对问题提出改进措施并实施
问题梳理
对评估中发现的问题进行梳理和 分析，找出问题的根源和影响范
01
制定病历管理制度的目的在于规范病历管理，提高医疗质量，
保障患者权益。
制定具体的实施方案
02
包括病历的收集、整理、保管、利用等环节的具体操作流程和
规范。
制定计划并明确时间节点
03
根据医院实际情况，制定病历管理制度的实施计划，明确各项
任务的时间节点和责任人。
加强人员培训与考核
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对医务人员进行病历管理培训
病历的书写规范与要求
统一书写格式
制定统一的病历书写格式 ，确保病历资料的规范性 和一致性。
准确记录病情
要求医生准确记录患者的 病情、诊断、治疗措施等 ，为后续治疗提供参考。
及时更新
要求医生及时更新病历资 料，确保病历资料的实时 性和准确性。

• 病历资料应当是指病历所包含的资料， 并非一种新的东西。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 它应当是病历形式的具体规定，即指医疗机构 及其医务人员在医疗执业中形成的可供参考和 借鉴的文字、符号、图表、影像等材料。
• 它主要是从病历中所包含的内容上来界定和规 定，而不是从病历的整体上来规定。
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5.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印 件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者 其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的， 应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身 份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的 法定证明材料。合同或法律另外规定的除外。
• 可将前者理解为有具体用途的物，即有具体的、 外在的、固定的形态；后者可理解为具有文字、 符号、图像等内容的物。
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• 在法律上有形物为物证，无形物为书证, 病历资料显然指后者而非前者。
• 包含同样内容的同一物可表现为不同的 存在形式。即可以是有形物，也可以是 无形物。
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3.病历书写人员的要求
病历应当按照规定的内容书写，并由相 应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历，应当修医务人员应当由接受进修的医疗机 构根据其胜任本专业的实际情况认定后 书写病历。
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• 医疗服务既然是一种契约履行，患方就 有权了解契约的履行情况，医患双方就 履约过程出现的问题随时可能需要进行 协商，医疗机构需要通过自己记载的病 历资料来向患方说明情况。

术效果等内容。
病历书写质量的评估与改进
01
02
03
定期评估
医院应定期对病历书写质 量进行评估，包括病历的 完整性、规范性、准确性 和及时性等方面。
反馈与整改
根据评估结果，及时向相 关医生和科室反馈问题， 并督促其进行整改。
培训与提高
针对病历书写中存在的问 题，开展相关培训和指导 ，提高医生和科室的病历 书写水平。
PART 02
病历的分类与内容
门诊病历
门诊病历是患者在门诊就诊时形 成的病历，包括初诊病历和复诊
病历。
门诊病历应包括患者基本信息、 主诉、现病史、既往史、体格检
查、诊断、治疗意见等部分。
门诊病历的书写应规范病历，包括入院记录、病 程记录、手术记录、出院记录 等。
考核标准与方式
考核标准
掌握病历管理制度的基本要求，能够 规范书写、整理、保管病历，遵守相 关规定
考核方式
理论考试、实操考核、模拟情景演练 等，定期对医护人员进行抽查和考核 ，并将考核结果纳入个人绩效和晋升 评估体系。
PART 06
病历管理制度的优化与改 进
制度执行情况的评估与反馈
评估内容
评估病历管理制度的执行 情况，包括制度覆盖范围 、执行力度、员工遵守情 况等。
PART 05
病历管理制度的培训与考 核
培训对象与内容
培训对象
全体医护人员、病历管理人员、新入 职员工
培训内容
病历管理制度的意义、目的、要求， 病历书写规范，病历保管与借阅规定 ，病历安全与隐私保护等
培训方式与时间安排
培训方式
线上培训、线下培训相结合，包括讲座、案例分析、模拟操作等
时间安排
每年至少组织一次全员培训，新员工入职时需进行岗前培训，根据需要不定期开 展专题培训

• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
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料。
借阅与复制病历的注意事项
保护患者隐私
在借阅和复制过程中，必须严格遵守 患者隐私保护规定，不得泄露患者隐 私信息。
保证病历完整性
借阅和复制的病历资料必须保持完整 ，不得随意涂改、毁损或丢失。
按时归还
借阅的病历必须在规定期限内归还， 以免影响其他医务人员对患者病情的 掌握和治疗。
遵守法律法规
在借阅和复制病历过程中，必须遵守 国家相关法律法规和医疗机构内部管 理制度。
审批流程
经医疗机构主管部门审批同意后，方可借阅 。
借阅申请
填写《病历借阅申请表》，明确借阅目的、 时间、病历号等信息。
借阅期限
一般不超过7天，如需延长需办理续借手续 。
复制病历的流程与规定
• 复制申请人资格：患者或其法定代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等。
• 复制申请：填写《病历复制申请表》，提供有效身份证明和关系证明。 • 审批流程：经医疗机构主管部门审批同意后，方可进行复制。 • 复制内容：包括住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资
电子病历管理系统的实施与推广策略
制定实施计划
明确系统实施的目标、范围、时间和资源等要素，制定详细的实施计 划。
培训与宣传
针对医务人员开展系统操作培训，提高其对电子病历管理系统的认知 和使用技能；同时加强系统宣传，提高用户接受度。
逐步推广
在试点医院或科室率先应用电子病历管理系统，逐步扩大应用范围， 最终实现全面推广。
患者病情。
A 实时数据录入与存储
电子病历管理系统支持实时录入患 者医疗信息，实现数据的即时更新 和存储，提高数据准确性和时效性

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医疗机构病历管理规定培训
第四章 病历的借阅与复制
v 第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责 受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提 供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
v 病案室负责此项工作。 v 院质字〔2006〕04号文件关于下发《病历复印管理规定》
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医疗机构病历管理规定培训
第二章 病历的建立
v 第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规 范》、《中医病历书写基本规范》、《电子 病历基本规范（试行）》和《中医电子病历 基本规范（试行）》要求书写病历。
v 病历书写应符合书写规范的要求。 v 格式、时限、准确、真实、签名。
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v 2013版规定分成7章，共32条，从总则、病 历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、 保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰 的规定。
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医疗机构病历管理规定培训
第一章 总则
v 第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医 疗质量与安全，维护医患双方的合法权益， 制定本规定。
v 制定《规定》的目的
药师。卫生局、卫生执法、疾控部门、医疗质量检 查专家。 v 内一科医生不得直接去查阅内二科的住院病历。
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医疗机构病历管理规定培训
第四章 病历的借阅与复制
v 第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、 教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊 医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续 后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还， 借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病 历资料不得带离患者就诊医疗机构。
v 运行病历和归档病历排序有所不同。
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第八条 医务人员应当按照 《病历书写基本规范》、《中医病 历书写基本规范》、《电子病历基 本规范（试行）》和《中医电子病 历基本规范（试行）》要求书写病 历。
●医护人员书写病历必须以“规范”为依 据书写病历，否则很难合格。 ●医技报告资料也应该规范，病历书写基 本规范中缺少实质内容要求。
住院病历应当按照以下顺序排序
●病案信息现在阶段与最终目标 第一阶段：病案手工管理阶段 第二阶段：病案手工管理＋病案质量管理阶段 第三阶段：病案手工管理＋病案质量管理＋病 案信息专业管理阶段 ▼病案书写形式： 手写+听打+计算机打印+有纸化电子病历 ▼病案管理方法： 手工﹢计算机﹢缩微﹢扫描﹢高拍
第四阶段：病案信息开发利用阶段
第五条 医疗机构应当建立健全病历 管理制度，设置病案管理部门或者配备专 (兼)职人员，负责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、 评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责 病历的质量管理。
●医院设置病案管理的组织部门（科或室） ●医院设有病案专职或兼职人员管理 ●医院应当建立健全病案管理制度 ●医院有病历质量定期检查、评估与反馈制度 ●病历质量管理归医务部门负责
《医疗机构病历管理规定》解析(2013 年版)
关于印发《医疗机构病历管 理规定(2013年版）》的通知 中华人民共和国国家卫生和 计划生育委员会2013-12-17 国卫医发〔2013〕31号
各省、自治区、直辖市卫生厅局 （卫生计生委）、中医药管理局，新疆 生产建设兵团卫生局： 为进一步强化医疗机构病历管理， 维护医患双方的合法权益，使病历管理 满足现代化医院管理的需要，国家卫生 计生委和国家中医药管理局组织专家对 2002年下发的《医疗机构病历管理规定》 进行了修订，形成了《医疗机构病历管 理规定（2013年版）》（可以从国家卫 生计生委网站下载）。现印发给你们， 请遵照执行。

02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
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既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
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病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。