病历管理制度培训课件(一)病历管理制度培训课件一、什么是病历管理制度？•病历管理制度是指医疗机构对于病历管理的一系列规定和措施。
•病历管理制度的目的是为了保护病历的完整性、保密性和准确性。
二、病历管理制度的重要性•保护病历的完整性–病历是医疗活动的重要凭证，必须保证其完整性，不容删改。
–完整的病历有助于医疗工作的连贯性和协作性。
•保护病历的保密性–病历属于个人隐私信息，必须严格保密。
–未经患者同意，不得将病历透露给未关联的人员或机构。
•保证病历的准确性–病历必须真实、准确地记录疾病的诊断、治疗及随访等信息。
–错误的病历信息可能导致医疗事故的发生。
三、病历管理制度的核心内容1.病历书写规范–必须使用规定的医疗单位名称和标准病历格式。
–病历中的时间、病情、治疗等信息必须按照规定的格式填写。
–必须使用医学术语，不得使用缩写或非标准词汇。
2.病历质量控制–每份病历都必须经过主治医师的审核和签字确认。
–定期进行病历质量抽查，及时发现和纠正问题。
–建立病历错误的问责机制，确保医务人员对病历质量负责。
3.病历保密管理–建立病历保密制度，确定谁可以查看和复制病历。
–在病历上标注患者的隐私指令，如禁止复印或外传。
–使用安全的电子病历系统，加强数据的保密和权限管理。
4.病历存档和归档管理–建立病历的存档和归档制度，确保病历的长期保存。
–对于已经归档的病历，必须按照规定的程序进行借阅和归还。
–定期清理过期的病历，确保档案室的规范管理。
四、如何实施病历管理制度？1.制定相关的管理制度和规范，明确责任人和工作流程。
2.开展病历管理培训，提高医务人员的病历管理意识和技能。
3.建立健全的病历管理流程和信息系统。
4.定期进行病历质量评估和内部审核。
5.督促医务人员遵守病历管理制度，加强监督和纪律约束。
五、总结•病历管理制度是医疗质量管理的基础，对保障患者权益和减少医疗事故具有重要作用。
•所有医务人员都应该严格遵守病历管理制度，确保病历的完整性、保密性和准确性。
