新版医疗机构病历管理规定

2024年病历书写管理规定____年病历书写管理规定第一章总则第一条目的和依据为规范病历书写行为，提高病历质量，保护患者合法权益，根据《中华人民共和国医疗法》等法律法规，制定本规定。

第二条适用范围本规定适用于医疗机构内进行病历书写的医务人员和相关工作人员。

第三条病历书写的原则病历书写应当遵循真实性、准确性、规范性、完整性、可阅读性、可追溯性的原则。

第四条病历书写的要求病历书写应清楚、完整地记录患者的病情、诊断、治疗方案、治疗效果、处方等信息，并签名、注明日期。

第二章病历书写的基本规定第五条病历书写的方式病历可以采用纸质形式或电子形式进行书写。

对于电子病历，应具备数据安全、可靠存储、保密性等要求。

第六条病历书写的时间节点病历应当及时书写，避免延误。

对于重大手术、危重病情、特殊诊断等情况，应当及时完成病历书写。

第七条病历书写的内容病历应当包括患者的基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、治疗效果评价等内容。

第八条签名和鉴别病历应当由直接参与患者诊治的医务人员进行签名，然后加盖医务人员执业注册章或电子签名。

对于使用电子病历的医疗机构，应采取符合法律要求的电子签名方式。

第三章病历书写的管理要求第九条病历书写的记录保存病历书写应当如实反映患者的病情和诊治过程。

对于纸质病历，应当妥善保存，并设立专门的档案室。

对于电子病历，应有可靠的数据存储备份措施。

第十条病历书写的审查与核对医疗机构应当建立病历书写审查与核对制度，确保病历书写的规范性和准确性。

对于重大手术、危重病情等情况，应当进行专家复核。

第十一条病历书写的培训与考核医疗机构应当定期开展病历书写培训，提高医务人员的书写技能和质量。

同时，应当对医务人员的病历书写进行定期考核，发现问题及时纠正。

第十二条病历书写的追溯与修改病历一旦完成，只能进行追溯或修改，不得进行删除。

对于追溯和修改的部分，应当进行明确注明，并注明修改的原因和时间。

第十三条病历书写的保密工作医务人员应当严守患者的隐私和医疗信息的保密，不得私自泄露患者的隐私。

医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量和病患权益，制定本规定。

第二条医疗机构病历管理应遵循法律法规和医疗伦理等相关规定。

第三条医疗机构病历管理应保护病患的隐私权和信息安全。

第四条医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确责任、权限和流程。

第五条病历管理应采用电子化手段，提高信息化水平，并确保信息安全。

第六条相关部门和人员应接受规范的病历管理培训，提高专业水平。

第七条医疗机构应加强对病历管理工作的监督和检查，确保规定的执行。

第二章病历书写规范第八条医务人员应规范书写病历，包括病历首页、门诊病历、住院病历、手术记录等。

第九条病历书写应准确、清晰，必要时应注明时间、地点、人员等相关信息。

第十条病历应包括病史、体格检查、诊断、治疗措施、用药情况、护理记录等。

第十一条病历应根据就诊情况及时更新，确保病患信息的完整和准确。

第十二条医务人员应遵循医疗伦理要求，妥善保管病历，不得随意更改或泄露患者信息。

第十三条电子病历的管理应符合相关技术标准，包括数字签名、安全加密等措施。

第三章病历归档与保管第十四条病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保归档的完整性和安全性。

第十五条病历归档后，应进行备份，并定期进行备份数据的检查和整理，确保可靠性。

第十六条病历的保管期限应根据法律法规和医疗机构的规定来确定，并及时销毁过时的病历。

第十七条病历保管应有专门的技术人员负责，保证病历的安全和机密性。

第十八条医疗机构病历的转院、转诊、转出等事项应妥善处理，保证病患信息的完整和流转。

第四章病历查阅和使用第十九条病历的查阅和使用应符合法律法规和伦理要求，保护患者权益和隐私。

第二十条病历的查阅和使用应有合法依据，并记录查阅和使用的相关信息。

第二十一条病历的查阅和使用应限制在医疗事务范围内，不得泄露给无关人员和机构。

第二十二条病历的电子传输应采取加密措施，确保信息的安全和完整。

第五章病历管理监督第二十三条相关部门和人员应定期对医疗机构病历管理进行监督和检查，发现问题及时纠正。

2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。

本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。

纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。

3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。

4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。

5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。

6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。

7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。

8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。

9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。

本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。

医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。

2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。

(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。

3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。

4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。

（2）医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。

（3）病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的有序存放。

（4）医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。

（5）对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，应采取永久保存措施。

本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。

各相关部门应严格遵守本规定，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中，及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。

（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁篡改、伪造病历。

（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。

（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保病程的连贯性。

2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。

（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。

（3）病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式，确保病历的规范性和统一性。

四、病历归档管理1. 归档原则（1）按照病历保存期限和分类要求，将病历进行归档。

新版医疗机构病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。

本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。

3. 保存方式：采用纸质和电子病历双轨制保存。

纸质病历应存放于专用病历柜内，确保防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变；电子病历应存储于我院信息系统，确保数据安全。

4. 保存责任：各临床科室负责本科室病历的保存管理，医务科负责全院病历的监督管理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医务科审核批准后方可销毁。

销毁过程应详细记录，相关责任人签字确认。

6. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应科室或患者本人。

7. 病历借阅：借阅病历需经科室负责人同意，并办理借阅手续。

借阅病历应在规定时间内归还，确保病历的完整性。

8. 病历保存环境：病历存放区域应保持整洁、干燥、通风，避免阳光直射，确保病历质量。

三、病历书写1. 书写规范：a. 病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造。

b. 病历应采用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。

c. 病历内容应真实、客观、全面，反映患者的病情、诊断、治疗及转归等情况。

d. 病历书写应及时，不得拖延或后补。

2. 书写要求：a. 门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗意见等。

b. 住院病历应包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、医嘱单、辅助检查报告、出院记录等。

c. 病历中涉及到的特殊检查、治疗项目，需患者或法定代理人签署知情同意书。

3. 书写责任：a. 门（急）诊病历由接诊医师负责书写，住院病历由主管医师负责书写。

医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理行为，保障病人合法权益，维护医疗安全，制定本规定。

第二条医疗机构病历是医生和病人之间交流的重要工具，记录了病人的诊疗过程和医生的诊疗决策，具有重要的诊疗、管理和法律意义。

第三条医疗机构应当依法认真执行《中华人民共和国病人权益保护法》，保障病人的个人信息和隐私权利。

第四条医疗机构应当建立健全病历管理制度，规范病历管理程序，保证病历质量和安全，对病历进行全过程管理。

第二章病历书写规范第五条病历必须按要求完成，不得未经医生本人签名或盖章。

第六条病历应当记录患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗、护理等内容。

第七条病历必须书写清晰，面积充足，不能有涂改、删改、超龄、超时的情况。

第八条病历中的医疗术语和缩略语必须符合标准规范。

第三章病历整理归档第九条医疗机构应当以患者为中心，专人负责病历管理，实行全员质量管理。

第十条患者病历应当按病种、科室、时间等分类整理，每份病历应当标明诊断名称、就诊日期、医生姓名等信息。

第十一条医疗机构应当建立病历档案室，专人负责病历的收集、整理、归档和保管。

第十二条病历档案室要求干燥、通风、安全、统一管理，病历必须进行二级封存，实行安全存储。

第四章病历查阅、复印和篡改第十三条医生在诊疗过程中应当及时查阅患者历史病历，全面了解患者病情。

第十四条患者有权查阅自己的病历，医生有义务向患者讲解病历内容和诊疗过程。

第十五条患者要求复印自己的病历，医疗机构应当予以协助，但不得超出法律规定的范围。

第十六条病历不得随意涂改、删改、塞改，如需修改必须按规定程序办理，经签名或盖章方可生效。

第五章病历归还和销毁第十七条患者出院、转院或死亡后，病历和诊疗有关的医学文献等应当及时归还患者或其合法代理人。

第十八条医疗机构应当根据法律规定和管理要求，定期销毁过期病历和医学文献等。

第六章法律责任第十九条对于病历管理方面的违法行为，依照《医疗机构管理条例》及《中华人民共和国医疗事故处理条例》等有关法律法规进行处理。

医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理工作，保障患者权益，加强医疗质量管理，制定本规定。

第二条本规定适用于各类医疗机构，包括综合医院、中医医院、专科医院、社区卫生服务中心等。

第三条医疗机构病历是医疗机构为记录患者诊断、治疗和观察情况，统计和科研分析，以及提供法律证据等目的，依据患者协议并经医务人员签名认可的纸质或电子文件。

第四条医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历的管理职责和各个环节的责任。

第五条医疗机构病历管理应遵循保密原则，患者的个人隐私应受到保护。

第六条离职医务人员不得将病历带走或私自处理。

第二章病历的内容及保存要求第七条医疗机构病历应当包括但不限于以下内容：1.患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址等；2.主要病史，包括过去疾病史、家庭疾病史等；3.诊治过程，包括初步诊断、用药情况、手术操作过程等；4.检查和检验结果，包括各种实验室检查、影像学检查等；5.医疗情况进展记录；6.护理记录；7.医嘱记录；8.医生和护士的签名和时间。

第八条医疗机构应当建立病历的保存制度，包括纸质病历和电子病历两种形式。

第九条纸质病历的保存时间原则为：1.门诊病历：保存3年；2.住院病历：保存10年；3.重大疾病病历：保存永久。

第十条纸质病历应当妥善保管，并标明保存期限。

第十一条电子病历的保存应遵循电子文档管理相关规定，并确保数据的安全性和完整性。

第三章病历的查询和使用第十二条医疗机构内部临床医务人员可以查询并使用本机构的病历。

第十三条外部医务人员如需查询患者病历，应征得患者本人同意，并出具相关证明文件。

第十四条患者或其法定监护人可以向医疗机构查询或复印其病历，医疗机构应当提供便利。

第十五条医疗机构不得非法销售或泄露患者病历信息。

第四章违规处理第十六条医疗机构病历管理工作违反本规定的，按照有关规定给予纪律处分或行政处罚。

第十七条违规医务人员将被追究法律责任。

第五章附则第十八条本规定自发布之日起实施。

医疗机构病历管理规定为了规范医疗机构病历管理工作，保障医疗安全和医事纪律，提高医疗服务质量，特制定本规定。

第一章总则第一条为适应医疗机构发展的需要，规范病历管理工作，提高信息保密能力，保障医疗质量，制定本规定。

第二条本规定适用于各级各类医疗机构的病历管理工作，包括病历的记录、储存、保密和使用等方面。

第三条病历是医疗机构进行医疗活动的重要依据，是医疗机构质量管理和事故处理的重要参考资料。

医疗机构应当建立健全病历管理制度，确保病历的完整、准确和安全。

第四条病历管理应遵循法律法规的要求，保护患者隐私权，严禁泄露患者个人隐私信息。

第二章病历的记录与储存第五条医疗机构应当对每位患者建立完整的电子病历和纸质病历，并将病历的内容与患者的临床诊疗记录相符。

第六条病历应当包括但不限于如下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、初步诊断、辅助检查结果、治疗方案和医嘱、病情观察和护理记录、病理、影像学、手术及麻醉记录、抢救记录、住院医嘱和出院小结等。

第七条医务人员应当认真、准确地记录患者的信息，不得随意涂改、修改病历。

如有必要修改病历，应当注明原因，并由主治医生和患者本人（或家属）签字认可。

第八条医疗机构应当建立行文规范，统一用词术语，避免文字模糊、不易理解。

第九条纸质病历应当妥善保存，按照规定进行分类、编码、整理和归档。

病历应当保存至少30年，不能丢失、损坏或泄露。

第十条电子病历的储存和保护应符合有关法律法规的要求。

医疗机构应当建立信息备份和恢复机制，确保电子病历的可靠性和安全性。

第三章病历的保密与使用第十一条医务人员必须严守医疗机构的保密规定，保护患者的隐私权，不得将患者信息透露给无关人员。

第十二条医疗机构应当建立健全病历查阅和访问制度，明确病历查阅权限和程序。

病历的查阅应当在授权的情况下进行，并记录查阅人员的信息。

第十三条病历的使用应当以医疗活动为目的，不得用于其他非法用途。

医疗机构不得将患者病历用于商业目的，不得向无关单位或个人泄露患者信息。

一、总则二、病历的建立1.病历的建立应当在患者就诊时即开始，对于门诊患者，医务人员应当根据患者提供的资料和原始诊疗记录填写相关信息；对于住院患者，患者入院时应当由主治医生或责任护士建立病历。

2.病历的建立应当真实、准确，并注明建立时间和填写人。

三、病历的内容1.病历应当包括病历首页、病程记录、医嘱、检查检验结果、手术记录、护理记录等内容。

3.病程记录应当详细记录患者的病情发展过程、治疗情况、病情变化等信息，并由主治医生签字、注明时间。

4.医嘱记录应当包括医生的诊断、治疗、用药等指示，并由医生签字。

5.检查检验结果应当详细记录患者的检查项目、结果，并由医生解读和签字。

6.手术记录应当详细记录患者的手术操作过程、麻醉方式、手术器械等信息，并由主刀医生签字、麻醉医生签字。

7.护理记录应当详细记录患者的日常护理、护理措施和效果等信息，并由责任护士签字。

四、病历的管理1.病历应当按照患者的基本信息归档，并建立相应的索引和管理系统，确保病历的安全性和可追溯性。

2.病历的管理人员应定期对病历进行质量检查，发现问题及时整改，并记录整改情况。

3.病历应当遵守医疗机构的保密规定，严禁将患者的病历信息外泄或用于其他非医疗目的。

4.病历的借阅应当按照医疗机构制定的规定进行，并尽量减少病历离院外借的次数。

五、病历的保存和销毁1.病历应当根据国家和地方相关规定的要求保存一定的时间，一般不少于30年。

2.病历的保存应当采用物理和电子两种形式，确保病历的安全性和完整性。

3.病历的销毁应当按照医疗机构的相关规定进行，记录销毁时间、销毁人员，并保存销毁记录。

六、病历的合法性证明1.病历作为医疗行为的证明，应根据法律和相关规定，提供给有合法权益的患者或其法定代理人。

2.对于涉及医疗纠纷的病历，医疗机构应积极配合相关部门的调查，提供真实准确的病历及相关资料。

以上是医疗机构病历管理规定的主要内容，医疗机构应按照规定加强对病历的管理，提高病历质量和安全性，保障患者的合法权益。

医疗机构病历管理规定(2024版)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我院所有医务人员及管理人员，旨在规范病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节，确保病历资料的真实性、完整性和安全性。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，对病历资料进行妥善保存。

2. 病历保存期限：门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。

涉及纠纷、诉讼、保险理赔等特殊情况的病历，应按照相关法律法规规定进行保存。

3. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式。

纸质病历应放置在防潮、防火、防盗、防虫蛀的专用病历柜中，电子病历应存储在医疗机构信息系统中，并定期备份。

4. 病历保存要求：病历资料应保持清晰、整洁，不得随意涂改、折叠、撕毁。

如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，注明修改时间、修改人签名。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人审批后，可按照国家有关规定进行销毁。

销毁过程中应确保病历资料不被泄露，销毁清单应详细记录并永久保存。

6. 病历保存管理责任：医疗机构应明确病历保存管理责任人，负责病历的保存、归档、查阅、复制等工作。

医务人员应严格遵守病历保存管理规定，确保病历资料的安全、完整。

三、病历书写1. 病历书写原则：a. 真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及结果。

b. 完整性：病历内容应全面、详尽，不得遗漏重要信息。

c. 及时性：病历应及时书写，不得拖延。

d. 规范性：病历书写应遵循国家及我院制定的病历书写规范。

2. 病历书写要求：a. 字迹清晰、工整，不得使用缩写、简写。

b. 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。

医疗机构病历管理规定2023第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理工作，保障患者权益，促进医疗质量与安全，特制定本规定。

第二条医疗机构病历管理应遵循法律法规和相关政策，充分保障病历的完整性、准确性和保密性。

第三条医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历工作的组织管理、信息采集、存储、使用、共享和保护等方面的责任与义务。

第四条医疗机构要加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员对病历管理的意识和能力，确保规范操作和信息记录。

第五条医疗机构应采用合理的信息技术手段，提升病历管理的效率和质量，确保病历的电子化、实时化和可查询性。

第六条医疗机构应加强对病历管理工作的监督与考核，及时发现和纠正存在的问题，推动病历管理工作的改进和创新。

第二章病历的管理第七条病历是医疗机构对患者进行诊疗和护理的重要依据，应当真实、完整、准确地记录患者的病情、诊断和治疗等信息。

第八条病历应依法主体诊治医生、主管护士等医务人员共同完成。

病历内容包括患者的基本信息、病史、体检结果、医师诊断、用药情况等。

第九条医疗机构应当制定病历书写规范，要求医务人员按照规范进行书写，不得随意涂改或删除已经记录的信息。

第十条医务人员应及时、准确地记录患者就诊过程中的关键信息，包括病情恶化、医学事件发生等，确保病历的完整性和可追溯性。

第十一条病历应当有明确的标识和编号，确保病历的唯一性和识别性。

病历的存储应符合国家和行业的信息保护要求。

第三章病历的使用和共享第十二条医疗机构应规范病历的查阅和使用程序，明确医务人员、患者及其法定代理人等的权限和义务。

第十三条医务人员在使用病历时应当遵守保密原则，不得泄露患者的隐私信息和隐私权。

第十四条医疗机构应按照有关法律和政策的要求，推动病历的信息共享与协同，促进医疗信息互通共享，提高医疗质量和安全水平。

第四章病历的保护和保存第十五条医疗机构应加强对病历信息的保护，采用技术手段和安全措施，防止病历信息的泄露、丢失和破坏。