2014年医疗机构病历管理规定
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医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
医疗机构病历管理规定(2013年版)第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
医疗机构病历管理规定(2013年版)中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013年10月30日关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》的通知中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013—12-17国卫医发〔2013〕31号各省、自治区、直辖市卫生厅局(卫生计生委)、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:为进一步强化医疗机构病历管理,维护医患双方的合法权益,使病历管理满足现代化医院管理的需要,国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,形成了《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(可以从国家卫生计生委网站下载).现印发给你们,请遵照执行。
国家卫生计生委国家中医药管理局2013年11月20日医疗机构病历管理规定(2013年版)第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力.第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度.医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码.已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理,确保医疗服务质量和病历信息安全,制定本规定。
第二条医疗机构病历管理应当遵守法律法规及相关规定,并依据医疗机构的特点和实际情况制定相应的管理制度,加强质量评估与风险控制。
第三条病历管理应当坚持科学、标准、规范、全面、真实、及时的原则,确保病历记录完整、准确、可靠。
第二章病历管理制度第四条医疗机构应编制病历管理制度,明确病历管理的组织、职责、流程和操作规程,确保病历管理的顺畅进行。
第五条病历管理制度应当包括:病历的起草、整理、分类、查阅、归档等各个环节的管理规定;病历修改、补充、注销等特殊情况的处理程序;病历安全保密的保障措施;病历质量评估与风险控制的要求等内容。
第六条医疗机构应当加强对病历管理制度的宣传和培训,提高医务人员的病历管理意识和能力。
第三章病历起草与记录第七条病历应当由医务人员负责起草和记录。
起草医师应当按照相关规定完成必要的诊疗过程记录,记录的内容应当真实准确。
第八条病历记录应当包括以下内容:患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等;实施的各项医疗服务的过程与结果;医师对患者的诊断和治疗计划;医疗工作人员对患者教育和指导的内容;患者的签名或指纹等信息。
第九条病历的记录应当及时、规范,不得随意涂抹、删改或遗漏重要信息。
第十条病历应当按照医疗机构规定的格式进行记录,并签名或盖章确认。
第十一条医务人员应当按照规定填写好病历,并验明患者身份真实性后,方可进行治疗和手术。
第四章病历整理与归档第十二条病历应当按照规定的顺序进行整理,确保病历内的时间序列和病历本身的时序一致。
第十三条病历应当分类归档,采取物理档案和电子档案相结合的方式进行管理,确保病历的保存和查阅的便利性。
第十四条病历归档应当做到密封、防火、防水、防震,并进行定期检查和维护。
第十五条病历的保管期限应当符合法律法规的规定,并可以根据需要延长。
《医疗机构病历管理规定》(卫生部、国家中医药管理局颁发)第一条为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规,制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历,应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊的,应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内,其门(急)诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。
第十条在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,形成了《医疗机构病历管理规定(2013年版)》。
该规定自2014年1月1日起施行。
原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号)同时废止。
第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
医疗机构病历管理办法一、前言为加强医疗机构病历管理,保障患者权益,提高医疗服务质量,根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规,结合我院实际情况,特制定本办法。
二、病历保存管理1. 病历资料包括门(急)诊病历、住院病历、检查检验报告、治疗记录等,应按照规定进行保存。
2. 门(急)诊病历由患者本人或家属保管,如有遗失,应及时向医疗机构报告,并办理挂失手续。
3. 住院病历应由医疗机构负责保存,保存期限自患者出院之日起不少于30年。
4. 病历保存应采取防火、防盗、防潮、防虫蛀等措施,确保病历资料的安全、完整。
5. 医疗机构应设立专门部门负责病历的保存管理工作,定期对病历保存情况进行检查,发现问题及时整改。
6. 病历保存部门应建立健全病历借阅、归还、损坏、遗失等管理制度,并严格执行。
7. 病历保存部门应配备必要的设施设备,确保病历资料的防盗、防潮、防虫蛀等要求。
8. 病历资料的销毁应严格按照国家有关规定执行,禁止擅自销毁病历资料。
9. 病历保存部门应定期对保存的病历进行整理、编目,便于查阅和利用。
10. 医疗机构应积极开展病历电子化管理,提高病历保存、查阅、传输的效率。
三、病历书写1. 病历书写要求(1)病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
(2)病历书写应使用蓝黑或碳素墨水,字迹清楚,不得涂改。
(3)病历书写应使用规范的医学术语,避免使用缩写、简写。
(4)病历书写应注明日期、时间,由相应医务人员签名。
2. 病历书写内容(1)门(急)诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及建议等内容。
(2)住院病历应包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、辅助检查、诊断、治疗、转归、出院记录等内容。
四、病历归档管理1. 归档流程(1)病历书写完成后,由相应医务人员进行初步审核。
(2)审核通过后,将病历资料交由病历归档部门进行整理、归档。
医疗机构病历管理规定(2013年版)第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
医疗机构病历管理规定(2013年版)第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
卫生部医疗机构病历管理规定一、概述医疗机构病历是记录患者就诊情况、诊断结果和医疗处理过程的重要文书,对于医疗服务的质量和效果评估、医疗纠纷的处理以及科学研究等具有重要作用。
为规范医疗机构病历管理,提高病历质量,保障患者权益,卫生部特制定本规定。
二、基本要求1. 医疗机构应建立完善的病历管理制度,明确责任分工,确保病历管理的规范性和科学性。
2. 病历应以患者为中心,全面记录患者的基本信息、既往病史、家族病史、过敏史、主诉、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容,并及时更新和保存。
3. 病历应真实、准确、完整地反映患者的就诊情况,不得有篡改、伪造或删除的行为。
4. 病历应使用规范的书写和记录格式,确保易读性和一致性。
三、病历书写规范1. 病历书写应使用黑色或蓝色水性笔或钢笔,不得使用红色或铅笔。
2. 病历纸应使用医疗机构统一规格的标准病历纸,不得使用复印纸或其他非正式文件。
3. 病历应按照固定的顺序填写,确保上一次就诊记录连续性和下一次就诊记录的衔接性。
例:患者基本信息(姓名、年龄、性别、身份证号等)-> 就诊日期和时间 -> 主诉 -> 现病史 -> 既往病史 -> 体格检查 -> 辅助检查 -> 诊断 -> 治疗 -> 处方 -> 医生签名。
4. 病历应使用工整、清晰的印刷体或草书,不得使用花体字或其他难以辨认的字体。
5. 病历中的缩写词应明确,并在病历上作简要解释。
四、病历管理流程1. 窗口接诊:医务人员应主动向患者询问病情,并填写患者基本信息和主诉。
2. 医生问诊:医生应细致询问患者的病情,并记录现病史、既往病史等内容。
3. 体格检查:医生应进行规范的体格检查,包括触诊、听诊、视诊、询问等,并记录在病历中。
4. 辅助检查:医生根据需要,安排相应的辅助检查,并将结果记录在病历中。
5. 诊断与治疗:医生应根据患者的病情做出准确的诊断,并制定科学合理的治疗方案,并将诊断和治疗措施记录在病历中。
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,提高医疗质量、保障患者权益,制定本规定。
本规定适用于各类医疗机构的病历管理工作。
第二条医疗机构应建立健全病历管理制度,明确病历管理的责任、流程及要求,确保病历的完整性、准确性和保密性。
第三条医疗机构应加强对医务人员的病历书写培训和考核,促使医务人员提高病历书写能力和质量。
第四条医疗机构应建立电子病历管理系统,推行电子病历的书写、储存和查询,提高医疗信息化水平。
第五条医疗机构应定期开展病历审核和质控工作,发现问题及时进行整改和改进。
第六条医疗机构应积极反馈病历信息给患者及时了解自己的健康状况。
第二章病历书写第七条医务人员应在病历首页上写明患者的基本信息,包括姓名、性别、年龄、联系电话等。
第八条病历书写应按照医疗机构规定的格式和要求进行,书写应工整、清楚、无涂改、无漏项。
第九条医务人员应根据患者的具体情况进行详细的病史采集和体格检查,同时记录患者的主诉和影像学检查结果。
第十条医务人员应根据患者的诊断和治疗情况,正确、准确地书写医嘱和处方。
第十一条医务人员在书写病历时,应注明书写的日期、时间以及自己的签名,确保病历的真实性和可追溯性。
第十二条医务人员在书写病历时,要遵循医学伦理规范和法律法规的要求,不得夸大或隐瞒病情,不得随意更改病历内容。
第三章病历整理和归档第十三条医疗机构应确保患者病历的完整性,禁止随意撕裂、删改病历。
第十四条医疗机构应对患者病历进行质量控制,及时发现问题并进行整改。
第十五条医疗机构应对患者病历进行分类归档,按时间顺序存档,确保病历的可查阅性和安全性。
第十六条医疗机构应定期对已归档的病历进行复核,防止病历的丢失和病情漏诊。
第十七条医疗机构应对患者病历进行保密,未经患者同意,不得随意传阅或泄露患者的个人信息或病情。
第十八条医疗机构应对病历档案进行防火、防水、防盗等措施,确保病历档案的安全性和完整性。
第四章电子病历管理第十九条医疗机构应建立电子病历管理制度,明确电子病历的流程和要求,确保电子病历的安全性和可读性。
医疗机构病历管理规定(2013年版)中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013年10月30日关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》的通知中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013-12-17国卫医发〔2013〕31号各省、自治区、直辖市卫生厅局(卫生计生委)、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:为进一步强化医疗机构病历管理,维护医患双方的合法权益,使病历管理满足现代化医院管理的需要,国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,形成了《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(可以从国家卫生计生委网站下载)。
现印发给你们,请遵照执行。
国家卫生计生委国家中医药管理局2013年11月20日医疗机构病历管理规定(2013年版)第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
医院病历管理制度定义指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
基本要求1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度,严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定,建立病历质量检查、评估与反馈机制。
2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范,并明确病历书写的格式、内容和时限。
3.实施电子病历的医疗机构,应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
4.医疗机构应当保障病历资料安全,病历内容记录与修改信息可追溯。
5.鼓励推行病历无纸化。
释义1. 哪些文书需医疗机构保存,有何具体要求?答:自2014年1月1日开始施行的《医疗机构病历管理规定》(国卫医发[2013] 31 号)中规定,门、急诊病历若是由医疗机构保管的,保存时间自患者就诊之日起不少于15 年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30 年。
2. 保障病历资料安全的具体要求是什么?答:医疗机构应建立病历资料安全管理制度,包括但不限于以下几项:(1)门、急诊病历:由医疗机构保管的,应在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档。
(2)住院病历:在患者住院期间,由所在病区统一保管,因工作需要须将住院病历带离病区时,应由病区指定的专门人员负责携带和保管。
患者出院后,住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。
(3)任何人不得随意涂改病历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
(4)患者病历的借阅、复制、封存和启封应遵照国家有关规定执行。
3. 病历内容的记录与修改信息可追溯的具体要求是什么?答:病历内容的记录应规范、准确,尽量避免修改。
纸质病历在书写中若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
医务人员修改住院电子病历时,系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
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新版医疗机构病历管理规定出台
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来源:《中国医院建筑与装备》2014年第01期
近日,国家卫生计生委网站印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》,对借阅、复制、封存病历和启封等病历管理重点难点内容作出明确要求。
《规定》指出,电子病历与纸质病历具有同等效力;医疗机构应当受理患者本人或其委托代理人、死亡患者法定继承人或其代理人复制或查阅病历资料的申请。
《规定》于2014年1月1日施行。
《规定》明确,电子病历与纸质病历具有同等效力。
医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。
医疗机构病历管理规定全文导语:为加强医疗机构病历管理,制定了医疗机构病历管理规定。
下面是收集的医疗机构病历管理规定全文,欢迎参考。
第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。