多发伤病历与诊断规范

多发伤病历书写的专家共识2023年2月，由"国家创伤医学中心专家委员会"、"中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组"、"中国创伤救治联盟"以及"《创伤外科杂志》编辑委员会"联合主导，由具备深厚多发伤救治经验的专家构成的共识编写团队，共同发布了《多发伤病历与诊断：专家共识意见（2023版）》。

1、主诉的书写要求：主诉是多发伤患者就医需求的直接体现，它能够简洁明了地向医务人员传达患者受伤的原因、受伤的部位以及受伤的时间等关键信息。

通过主诉，医务人员可以在最短的时间内对患者的伤情严重程度进行初步判断，并迅速决定所需的救治方案。

主诉应当清晰地反映多发伤患者的主要就医原因，包括致伤的机制、伤后的主要症状表现以及受伤的具体时间等。

为了使语言更加精炼，主诉中可以使用一些约定俗成的简称来描述解剖部位和伤情，例如“高处坠落”可以简称为“高坠”，而“行人被小型机动车撞击”则可以简述为“车祸”。

具体的致伤机制可以在现病史中进行更详细的描述。

主诉的书写应当遵循一定的格式和规范，格式通常包括患者的受伤原因、受伤部位、受伤时间以及主要症状等关键要素。

要重视主诉的书写，确保其内容的准确性和及时性，以提高多发伤患者的救治效率和效果2、病史书写要求：在记录多发伤病史时，应当延续主诉的内容，并进行详细规范地记述。

这包括具体的致伤机制，如交通伤、高处坠落伤和刀砍伤等，还应当体现不同致伤机制对所致创伤严重度的主要影响因素。

例如，在交通事故中，应当描述伤员的角色、伤员所处的位置、车速等详细信息，这些信息对于后期进行ICD编码提供了必要的支撑。

此外，对于转诊的患者，还应当记录前期已经给予的处理措施及其效果等详细信息，以便于后续治疗的顺利进行。

对于患者的既往病史、过敏史、目前所服用的药物、以往的疾病史以及妊娠史等信息，必须确保与当前病历记录保持一致性和准确性。

多发伤诊疗规范【概述】多发伤是指人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的创伤，而这些伤即使单独存在，也属于严重创伤。

【临床表现】1.伤情复杂、伤势严重，多表现为生理功能急剧紊乱,脉细弱、血压下降、氧合障碍。

2.有效循环量大减(含血液及第三间隙液)，低容量性休克发生率高。

3.根据不同部位、脏器和损伤程度，早期临床表现各异：(1)开放伤可自伤口流出不同性质和数量的液体。

(2)颅脑伤表现有不同程度的神志改变和瞳孔变化。

(3)胸部伤多表现呼吸功能障碍、循环功能紊乱、低氧血症和低血压。

(4)腹部伤早期表现为腹内出血、腹部刺激征或低血压。

(5)脊柱、脊髓伤可出现肢体运动障碍或感觉丧失。

(6)长骨干骨折可表现肢体变形或活动障碍。

【诊断要点】1.抢救生命为第一要素，危重伤员应先抢救，后诊断。

2.详细询问病史，了解致伤物体的性质及机体着力部位。

3.生命体征尚不稳定的危重伤员，以物理检查为主，初步诊断为致命伤者不宜搬动伤员进行特殊检查，以免加重伤势,耽误抢救时间。

4.多处伤的临床表现，可相互重叠或掩盖，早期应重点检查头、胸、腹部内出血和脏器伤。

5.-处伤处理后伤情、休克仍无改善，应积极寻找引起休克的其他原因，不可满足一处伤的诊断，失去手术的最佳时机。

6.多处伤、伤情复杂，伤势发展变化快，主要矛盾可能转化，因此必须动态观察伤势的演变趋向，以防漏诊、误诊。

【治疗方案和原则】1.复苏液体以晶体为主，如血细胞比容<30%,应输入浓缩红细胞。

2.活动性出血伤员，在控制出血前维持收缩压80〜85mmHg的可允许低血压水平，但时间愈久，纠正难度更大，并发症愈多，因此尽早控制出血仍是关键。

过量、快速输液提高血压仅会加重出血，并可能导致组织水肿。

因此应严密监测，随时调整。

：3.保持呼吸道畅通和气体交换，充分氧供，保持Sa02>90%o4.一般伤员经初期液体复苏，收缩压达80〜90n≡Hg后,即可在继续输液的前提下进行相应的手术处置。

摔倒事故致全身多处外伤伴疼痛大病历病历信息病人姓名。

[姓名]年龄。

[年龄]性别。

[性别]住院号。

[住院号]病历号。

[病历号]入院日期。

[日期]出院日期。

[日期]主诉患者自述摔倒后出现全身多处疼痛，无法正常行走。

现病史患者于[日期]在家中不慎摔倒，身体多处受伤。

紧急送至医院急诊科进行全面检查，并根据检查结果转入内科住院部。

患者在入院时有明显疼痛，特别是右膝关节和左手臂。

既往史患者无明显慢性病史，无手术史。

体格检查1.意识：清醒，无昏迷症状。

2.体温：正常（37摄氏度）。

3.心率：正常（70次/分钟）。

4.呼吸：正常（16次/分钟）。

5.血压：正常（120/80mmHg）。

6.皮肤：多处擦伤和淤血。

7.肢体活动度：受限，除左手臂外，无法正常行走。

实验室检查结果1.血常规：血红蛋白水平正常，白细胞计数略高，C反应蛋白（CRP）升高。

2.血生化：肝功能、肾功能正常。

3.影像学检查：右膝关节X光片显示骨折线。

左手臂X光片显示骨裂线。

诊断1.右膝关节骨折。

2.左手臂骨裂。

3.多处软组织挫伤。

治疗方案1.给予患者适当的止痛药物。

2.右膝关节骨折进行手术治疗。

3.左手臂骨裂采取保守治疗。

4.对多处软组织挫伤进行冷敷和适当包扎。

预后经过手术和综合治疗，患者逐渐康复。

经过数周的康复训练，患者恢复了正常行走能力，并逐渐恢复了受伤部位的功能。

随访计划1.首次随访：出院后1周，对伤口进行复查。

2.定期随访：每月复查，观察康复情况。

3.随访终点：患者康复至全身无明显不适，无需再进行随访。

以上为摔倒事故致全身多处外伤伴疼痛大病历，仅供参考。

急诊科多发伤的诊疗常规临床诊疗指南【诊断】同一致伤因素造成两个或两个以上脏器或部位损伤，其中一种损伤可危及生命称多发伤。

两个或以上脏器或部位损伤均不致命称多部位伤。

严重休克时，不允许过多辅助检查，只能依靠体检胸腹穿刺导尿等简便可行的诊断方法，迅速做出是否紧急剖胸剖腹或开颅的决定，不苛求准确定位诊断。

一旦病情稳定，仍应及时作全面辅助检查，以免多发伤漏诊。

伤后48小时应分阶段观察，伤后数分钟至1小时内，首先了解有无比失血性休克更快致命的通气障碍。

常见原因为双肺严重挫伤，连枷胸或主支气管断裂等。

伤后12小时，尤其前6小时内重点观察有无内出血，心包填塞或颅脑伤等。

应注意伤后6小时内的胸腹穿刺或胸片，头颅CT阴性不能排出内出血，应及时复查。

12小时后未急诊手术者，需注意对隐匿性损伤的追查，如胰十二指肠，心肌挫伤或心脏大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主动脉瘤和实质脏器血肿等。

警惕多发伤症状互相掩盖，例如四肢表面伤常掩盖致命的内脏损伤。

脑损伤意识障碍或脊柱骨折使胸腹体征不能发现，颅内压增高时对血压脉搏的影响使胸腹腔内出血成假象，一旦血压骤降往往来不及救治。

因此，诊断检查中全面仔细，切勿顾此失彼。

创伤评分对多发伤的评估做出诊断后，用AIS及ISS评分法对多发伤记分，以便做出对伤情严重度预后等的评价。

有时须待手术发现才能完成准确评分。

治疗重视创伤急救的“黄金时刻”。

依据初步诊断，首先针对最致命的损伤，指定抢救程序和方案。

需紧急手术者，争取伤后1小时内将伤员送上手术台，或在急诊手术室内九近紧急手术。

呼吸循环已停或严重休克通气障碍等危机情况者，先行复苏扩容和改善通气等应急治疗，包括胸外和胸内心脏按压，气管切开或插管使用呼吸机；快速输血补液等。

按“边治疗边诊断”的原则，应立即急诊手术。

体表四肢显性出血暂作止血，如加压包扎止血带或钳夹结扎。

后者切忌盲目，以免加重损伤。

胸内大出血可在胸内心脏按压同时先作暂时性控制；腹腔大出血时，亦可在隔上阻断主动脉。

最新：多发伤病历与诊断：专家共识（2023版）多发伤是创伤中心核心病种，而多发伤的病历书写和诊断仍存在争议。

为规范多发伤的病历和诊断,促进创伤救治质量控制体系的建立,现制定《多发伤病历与诊断：专家共识（2023版）1问题1什么是多发伤？推荐意见1多发伤（mu1tip1etraumapo1ytrauma,mu1tip1einjury等）指人体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继累及两个或两个以上解剖部位的损伤，解剖部位划分采用简明损伤定级（AIS）的9部位法。

（推荐级别：推荐）问题2多发伤是否作为单独诊断？推荐意见2:〃多发伤〃不作为独立诊断「多发伤”类似但不等同于ICD-Io中的〃累及身体多个部位的损伤”和CHS-DRG中的〃多发严重创伤〃等。

（推荐级别：推荐）问题3多发伤如何分型？推荐意见3:基于损伤严重度评分（ISS）分值区分多发伤为4型：轻型多发伤（ISS<9）、中型多发伤（9≤ISS<161严重多发伤（16≤ISS<251危重多发伤（ISS≥25\（推荐级别：强推荐）问题4多发伤评分以什么为依据？推荐意见4:多发伤患者应常规基于AIS2005版或更新版本行AIS-ISS评分，推荐在体格检查、影像学检查、手术记录中参考AIS或器官损伤定级（OIS）分级描述损伤情况。

（推荐级别：强推荐）问题5多发伤病历书写中主诉、病史和查体记录的要点有哪些？推荐意见5:主诉应反映多发伤患者主要就医原因，包括致伤机制、伤后主要表现和时间等，一般在20字以内。

（推荐级别：强推荐）推荐意见6:病史应包括受伤时间、事件及环境，再现受伤过程和致伤机制、受伤部位、伤后表现和生命体征变化，说明发现和怀疑的损伤、给予的处理和效果等。

（推荐级别：强推荐）推荐意见7:体格检查记录按AIS9部位法描述,包括头部、面部、颈部、胸部、腹部（包括盆腔脏器1脊柱（包括颈、胸、腰椎和脊髓1上肢（包括上肢带骨\下肢（包括骨盆I体表共9个解剖区域分段记录体格检查专科创伤情况。

2014-07-17 16:28:51 病程记录患者沈廷香，男，62岁，因“外伤致全身多处疼痛出血活动受限二小时余”入院。

一、病例特点：1.老年男性，急性病史，有外伤史。

2.病史：患者诉二小时前不慎从六米高处摔下，即感全身多处疼痛，头面部出血，胸部疼痛，右腕部流血、活动受限，腰部疼痛，不能站立，活动受限，右髋部疼痛，遂至来我院急诊就诊，CT（本院，2014-07-17,242379）示：“腰2椎体压缩性骨折及附件骨折、L5右侧横突骨折、骨盆粉碎性骨折、右侧颧弓及眼眶骨折、脑挫裂伤、右侧气胸、右侧肺挫伤、胸骨骨折、多发肋骨骨折、腹部外伤”，X片（本院，2014-07-17,345415）示：右尺桡骨远端开放性粉碎性骨折伴腕关节脱位。

急诊拟以“多发伤、腰2椎体压缩性骨折及附件骨折、L5右侧横突骨折、骨盆粉碎性骨折、右尺桡骨远端开放性粉碎性骨折伴腕关节脱位、脑挫裂伤、右侧颧弓及眼眶骨折、右侧气胸、右侧肺挫伤、胸骨骨折、多发肋骨骨折、腹部外伤”。

病程中无呼吸困难，无腹痛及恶心呕吐等，目前患者一般情况好，大小便未解。

3.查体：T: 36.5 ℃，P: 76 次/分，R: 18 次/分，BP: 110/60 mmHg。

神清，查体合作，被动体位。

脊柱正常生理弯曲存在，腰椎上段压痛（阳性），叩击痛（阳性），腰椎活动受限，头面部肿胀，左眼部、右颊部分别有一长约2cm创口，压痛叩击痛；右侧胸壁压痛、叩击痛；门诊见右腕部畸形，右腕部有一长约10cm不规则创口，创口内见右尺骨远端骨外露，部分骨质缺损，创口内污染重（门诊给予清创缝合），右腕部骨摩檫感，骨盆挤压分离试验（阳性），双下肢肌力约弱Ⅴ级，右下肢感觉稍障碍，各生理反射存在，病理反射未引出。

4.辅助检查：CT（本院，2014-07-17,242379）示：腰2椎体压缩性骨折及附件骨折、L5右侧横突骨折、骨盆粉碎性骨折、右侧颧弓及眼眶骨折、脑挫裂伤、右侧气胸、右侧肺挫伤、胸骨骨折、多发肋骨骨折、腹部外伤。