重型病毒性肝炎的临床分型治疗方法及预后

病毒性肝炎诊断标准
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(二)各型肝炎临床诊疗依据
• 3. 重型肝炎：
• (1)急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，２周内 出现极度乏力，消化道症状显著，快速出现Ⅱ度 以上（按Ⅳ度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度 低于40%并排除其它原因者，肝浊音界进行性缩 小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至还未出现 黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。
（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正电解 质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原 活动度≤20%。
病毒性肝炎诊断标准
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• 4. 淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎， 但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，
常有显著肝脏肿大，肝功效检验血清胆红
素显著升高，以直接胆红素为主，凝血酶 原活动度＞60%或应用维生素K肌注后一周 可升至60%以上，血清胆汁酸、γ谷氨酰转 肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可显著升
肝内管道走行欠清楚或轻度狭窄、扭曲；门静脉
和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见 “双层征”。
病毒性肝炎诊断标准
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• 慢性肝炎试验室检验异常程度参考指标
项目
轻度
中度
重度
ALT和/或AST(IU/L) 胆红素(μmol/L) 白蛋白(A)(g/L)
≤正常３倍 ≤正常2倍 ≥35
＞正常３倍
＞正常３倍
• (1)轻度 临床症状、体征轻微或缺如，肝功效指标 仅１或２项轻度异常；
• (2)中度 症状、体征、试验室检验居于轻度和重度 之间；
• (3)重度 有显著或连续肝炎症状，如乏力、纳差、 腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛 痣、脾大并排除其它原因，且无门静脉高压征者。
病毒性肝炎诊断标准

治疗方法
► （一）一般治疗：包括平时习惯、生活作风
等方面。
► （二）保肝药
针灸治疗
► （三）中医治疗
单验方
► （四）膳食因素 （四）膳食因素
治疗原则
► 甲、戊型肝炎一般为自限性，多可完全康复， 戊型肝炎一般为自限性，多可完全康复，
以一般治疗及对症支持治疗为主。 以一般治疗及对症支持治疗为主。 ► 急性期应进行隔离，症状明显及有黄疸者应 急性期应进行隔离， 卧床休息。 卧床休息。 ► 恢复期可逐渐增加活动量，但要避免过劳。 恢复期可逐渐增加活动量，但要避免过劳。 肝功能正常1 个月后可恢复工作。 肝功能正常1-3个月后可恢复工作。
易感人群
► 主要流行于亚洲和非洲一些发展中国家； 主要流行于亚洲和非洲一些发展中国家； ► 我国各省、市、自治区均有发病； 我国各省、 自治区均有发病； ► 易感人群为抗HEV阴性者； 易感人群为抗HEV阴性者 阴性者； ► 人类对HEV普遍易感,以隐性感染为主； 人类对HEV普遍易感,以隐性感染为主； HEV普遍易感 ► 原有HBV感染者或晚期孕妇感染HEV后病死 原有HBV感染者或晚期孕妇感染 感染者或晚期孕妇感染HEV后病死
多伴有发热、乏力, 消化道症状明显， 多伴有发热、乏力, 消化道症状明显，部分病 人有肝脾肿大，伴有肝区叩击痛。 人有肝脾肿大，伴有肝区叩击痛。病程一般 不超过6个月。 不超过6个月。 ► 黄疸型病人可有皮肤、巩膜黄染，尿色加深。 黄疸型病人可有皮肤、巩膜黄染，尿色加深。 ► 实验室检查丙氨酸转氨酶(ALT )、天冬氨酸 实验室检查丙氨酸转氨酶(ALT )、 转氨酶(AST)显著升高 显著升高， 转氨酶(AST)显著升高，黄疸型肝炎时直接 和间接胆红素均升高。 和间接胆红素均升高。

１ ０ ・论
著 ・
Ｍ ａ ｒ ｃ ｈ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ １ ， Ｎ ｏ ． ７
重型病毒性肝炎 的临床分型治疗方法及预后分析
张连 涛 梁 贤栋 周 文 亮 任 志 强
（ 河南省 商丘市第一人 民医院分 院 （ 商丘市传染病 医院），河南 商丘 ４ ７ ６ １ ０ ０ ）
ｈ ｅ ａ ｙ ｖ ｖ ｉ ｒ ａ ｌ 。 ｌ ｆ ａ ｒ ｅ ｓ ’ ａ ｇ ｅ ｍａ ｉ ｎ ｌ ｙ ｆ ｏ ｃ ｕ ｓ ｏ ｎ ３ ０ ｔ ｏ ｉ ｆ ｆ ｔ ｙ ｙ ｅ ａ ｒ ｓ ｏ ｌ ｄ ， ａ ｎ ｄ ａ ｇ ｅ ａ ｎ ｄ ｍｏ ｒ ｔ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ｒ ａ ｔ ｅ ｉ ｓ ｐ ｒ ｏ ｐ ｏ ｒ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｔ ｏ ｔ ｈ ｅ ｅ ｌ ｄ ｅ ｒ ｌ ｙ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ， ｍｏ ｔ ｒ ａ ｌ ｉ ｙ ｔ ｒ ａ ｔ ｅ ｓ ａ ｓ ｈ ｉ ｇ ｈ ａ ｓ ７ ０ ％；
［ Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ］ Ｏ ｂ ｊ ｅ ｅ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ｔ ｈ ｅ ｈ ｅ ａ ｖ ｙ ｖ ｉ ｒ ａ ｌ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ｌ ａ ｓ ｓ ｉ ｉ ｆ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｍ ｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ａ ｎ ｄ ｐ ｒ ｏ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ． Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ Ｔ ｈ ｅ Ｍａ ｙ ２ ０ ０ ９ ｔ ｏ Ｍａ ｙ ２ ０ １ １ ｗ ｅ ｒ ｅ ｆ ｒ ｏ ｍ １ ４ ０ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｏ ｆ ｓ ｅ ｖ ｅ ｒ ｅ ｖ ｉ ｒ ａ ｌ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ａ ｓ ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ． ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｔ ｒ ｏ ｓ ｐ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ｈｅ ｔ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｄ ａ ｔ ａ ｏ ｆ １ ４ ０ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ． Ｒ ｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ ①Ｔ ｈ ｅ

2.传播途径：HAV、HEV主要从肠道排出,通过饮食、饮 水及日常生活接触而经口传播。HBV通过血液和其他体 液(唾液、尿液、汗液、经血、精液等)排出体外，主要 经输血、注射、手术、针刺、血液透析等方式传播。母 婴垂直传播(包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养)也是HBV 的重要传播途径,性接触也能传播。HDV的传播途径同 HBV。HCV主要通过输血和注射途径传播。 3.易感人群：甲型肝炎多感染儿童及青少年,随年龄增 长而递减。在乙型肝炎低发区, HBsAg阳性的感染高峰 年龄为20~40岁,高发区的感染高峰年龄为4-8岁,抗 HBs 随年龄增长而稳步上升,30岁以后,我国近半数的人可检 出抗HBs。丙型肝炎以成人多见,约80%~90%因输血后感 染。HDV感染需同时或先有HBV感染基础。HEV主要侵犯 青壮年,男多于女。各型肝炎之间无交又免疫力。
二、肝炎病毒标记物检测 1.甲型肝炎：急性肝炎患者,血清抗- HAVIgM阳性可确诊 为甲型肝炎病毒(HAV)近期感染,抗- HAVIgG阳性提示既 往感染且已有免疫力。 2.乙型肝炎 (1)乙型肝炎病毒(HBV):具有3对抗原抗体系统,各具不同 的临床意义。 ① HBsAg与抗-HBs: HBsAg阳性提示HBV目前处于感染阶 段,抗-HBs为免疫保护性抗体,阳性提示已产生对HBV的免 疫力。慢性HBAg携带者的诊断依据为无任何临床症状和 体征,肝功能正常, HBsAg持续阳性6个月以上者。 ② HbeAg与抗-HBe: HbeAg 阳性为HBV活跃复制及传染性 强的指标,被检血清从 HbeAg阳性转变为抗-HBe阳性表示 疾病有缓解,感染性减弱。
【病原学】
病毒性肝炎的病原学分型，目前已被公认的有 甲、乙、丙、丁、戊5种类型，分别写为HAV、HBV、 HCV、HDV、HEV，除了乙型肝炎病毒为DNA外，其余 均为RNA病毒。 【流行病学】 1.传染源：甲型和戊型肝炎患者都仅从粪便中排出 病原体。乙、丙、丁型肝炎患者则通过血液和体液 排出病原体。甲型肝炎的主要传染源是急性患者和 隐性感染者。乙型肝炎的主要传染源是慢性患者和 病毒携带者。 急、慢性丙型肝炎患者是丙型肝炎 的传染源,以慢性患者较为重要。急、慢性丁型肝 炎患者是丁型肝炎的传染源。戊型肝炎的传染源是 急性感染者。

常见传染病病毒性肝 炎
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒所引起的一组 全身性传染性疾病，主要累及肝脏。
目前已发现的病毒性肝炎共有5型，即甲、 乙、丙、丁、戊型，分别由甲型肝炎病毒、 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒 、丁型肝炎 病毒、戊型肝炎病毒感染引起。
其中除乙型肝粪病毒为DNA病毒外，其余4 型均为RNA病毒，而且4型之间也有较大差 异。
人类对各型肝炎普遍易感。
甲型肝炎以幼儿、学龄前儿童发病最多。甲型肝炎病后免疫 力一般认为维持终身。
乙型肝炎感染多发生于婴幼儿及青少年，且为无黄疽型多见， 感染后对有同一亚型HBsAg的病毒可获得持久免疫力，但 对其他亚型免疫力不完全。30岁以后，我国近半数的人可 检出抗-HBs，故HBV感染多发生于婴幼儿及青少年。
2.慢性活动性肝炎 急性肝炎病情继续发展，病程超过一年仍有明 显的症状，全身乏力、消瘦、面部及下肢浮肿等，可有黄疸、 蜘蛛痣、肝病面容、肝掌、腹水及进行性脾大等。肝功能反复 不正常，或波动明显。肝大明显，质地较硬。部分病人可有肝 外脏器损害，如关节炎、肾炎、脉管炎、皮疹及干燥综合征等。
三、重型肝炎 (hepatitis gravis)
2.蛋白代谢功能检测 慢性活动型肝炎和肝硬化时血清白蛋白降低， 球蛋白升高，白蛋白与球蛋白比值(A／G)降低或倒置，对诊 断有一定价值。
3.胆红素代谢功能检测 尿胆红素和尿胆原检查，血清胆红素定量 和直接胆红素定量等，有助于确定有无黄疸及性质、程度等， 用于诊断。
4.其他 凝血酶原时间长短与肝损害程度成正比，有助临床观察病 情轻重。
1.急性重型肝炎 多数以通常的急性黄疸型开始，病情急剧恶化， 黄疸迅速加深，肝脏明显缩小。于起病10日内出现精神症状， 如烦躁、错乱、谵妄、嗜睡、扑翼样震颤、昏迷、抽搐等，后 期多因肝、肾功能衰竭、脑水肿及脑疝等死亡。病程不超过3 周。

１ 临床资 料 １１ 一般 资料 ． ９ ９倒 中， ７ 男 ８蜘 ， ２ 女 ｌ例（ 孕妇 ３倒 ） 。年 龄 ３ ｏ岁 ，ｏ岁以下 １ 侧 。 ～６ ３ ４ 其中急性重肝 ｕ 例 （Ｉ ） 亚 Ｉ ， 急性重肝 ２ 例 （ ３４ ） 慢性重 肝 ３ 侧 （ １１ ） ３ ２． ， １ ３ ． 。
１２ 诊断和 主要临床 表现 ．
根据 ２ ０ 全国传 染病与 寄 ００年
生虫学术会议所订（ 病毒性肝炎 防治方案） 的诊断标准分型 。 急性重型肝 炎发病急 ， 情进展快 ， 病 明显的消化遭症状 、
否细胞具 有 Ｐ ＡＦ的特 异受体 ， 结合后 可致花 生四烯酸释放
及花 生酸生成 ， Ｐ Ｆ可导致门静脉压增高 ， 故 Ａ 慢性或严 重肝 病 时 ， 源性 Ｌ Ｓ首 先经 过 门样 脉入肝可 能是此 类患者常 肠 Ｐ 见门静脉高 压的原 因之一 。 由于轱 否细胞 存在双 重作用 ， 目前 认为 步量 Ｌ Ｓ作用 Ｐ 时其 发挥 保护作 用 ， 大量 Ｌ Ｓ则 可活化枯 否细胞 通过释放 Ｐ 毒性物质 引起肝损害 。
原活动度 １ ￣４ 。 Ｉ ５ ０ Ｉ 例急性重肝肝界 明显缩小 ，～３肋间 １ 不等 ２ ３侧亚急性重肝 ｌ ５例肝界为 ３ 肋间 ， 十 ８例肝 浊音界 至肋 弓。慢性重 肝 中 ２ 倒后 期肝界缩 小 ，０ １ ｌ 侧肝 浊音界 正
常 。６ 例 中 ５ ３ ３例为乙型肝 炎 ，０ １ 侧重 叠虎型肝炎病毒感 染
维普资讯
黑龙江医药
Ｈ ｉｏ ｇｉ ｇ ｄ ａ Ｊｕｎｌ Ｏ ．３ Ｏ ３ ２０ ｅ ｎＪ ｎ ｉ ｌｏｒａＶ １ ． ０２ Ｌ ａ Ｍｅ ｃ １Ｎ
・３・ ２５
强有力 的血凝激 活物 ， 从而在肝 窦 内发 生 Ｄ Ｃ、 Ｉ 导致 散循 环 障碍 。ＴＮＦ 方面引起肝脏 炎症反应 ， 进转化生长 因 促

淤胆型肝炎
• （一）急性淤胆型肝炎 亦称毛细胆管型肝 炎，起病类似急性黄疸型肝炎，消化道症状 轻，主要表现长时间2-4周或更长时间肝内梗阻 性黄疸、皮肤瘙痒、大便灰白，明显肝肿大， TBiL明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶元 活动度＞60％,血清胆汁酸,碱性磷酯酶，胆固 醇水平明显升高,黄疸持续三周以上,除外肝外 梗阻原因。 • （二）慢性淤胆型肝炎 在慢性肝炎基础上出 现上述症状。
病毒性肝炎的诊断标准
●概
述
• 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的、 以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染 病，主要通过消化道、血液、体液传 播。
• 临床特征：乏力、食欲减退、恶心、肝 区痛、肝肿大、肝功异常。
●病原学
• 目前已知有甲、乙、丙、丁、戊、庚、 TTV七种，其中甲、戊型主要表现为急 性肝炎；乙、丙、丁主要表现为慢性肝 炎，并可发展为肝硬化、肝细胞Ca；乙 型肝炎病毒和TTV属DNA病毒，其余均 属于RNA病毒。
• （二）亚急性重症肝炎：急性黄疸型肝 炎起病，15天至24周以内出现极度乏 力、消化道症状明显，（PT）凝血酶元 时间明显延长，凝血酶元活动度＜40%并 排除其他原因者。黄疸迅速加深，每天 上升≥17.1umol/l，或TBiL＞正常值10 倍，肝性脑病在此型中多出现于疾病的 后期，亦发展为坏死后型肝硬化。
二、慢性肝炎：
• ☆凡急性肝炎病程超过半年。 • ☆原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带 史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状，体 征及肝功异常者可诊断为慢性肝炎。 • ☆发病日期不明或虽无肝炎病史，但有明显的 慢性肝炎体征或肝组织病理检查符合慢性肝 炎。 • ☆根据症状、体征、化验及彩超检查综合分 析，亦可做出慢性肝炎诊断。
慢性重症肝炎：

在生物学上它是嗜肝DNA病毒科 （hepadnavividae）家族中的一员。
附：乙型肝炎病毒颗粒
HBsAg HBeAg
HBcAg
Dane颗粒：直径42mm HBsAg: D20mm, 有抗原性，无感 染性 HBcAg: D28mm，有抗原性，有感 染性 HBeAg：活动性的标志。
靶抗原主要是HBsAg、HBcAg和肝细 胞膜脂蛋白
炎症活动度
级 0 1 汇管区及周围 无炎症 汇管区炎症 （CPH） 小叶内 无炎症 变性极少数坏死灶 期 0 1
纤维化程度
纤维化程度 无 汇管区） 3 中度PN
变性，点、灶状坏死
或凋亡小体 变性、坏死重或BN
2
汇管区周围纤维化，纤维
隔形成，肝小叶结构保存
3
纤维间隔形成伴肝小叶结 构紊乱，无肝硬化
慢性重性肝炎
• 慢性肝炎/肝硬化+大块/亚大块坏死
PN、BN及纤维间隔
• 及时治疗——停止进展和治愈
病程迁延——坏死后性肝硬化
小
急性病毒性肝炎 慢性病毒性肝炎
结
急性轻型（点灶状） 急性较重型（桥接） 轻度慢性（轻度碎片） 中度慢性（中度碎片） 重度慢性（重度碎片）
急性重型（大片） 亚急性重型（亚大片，结节再生） 慢性重型
临床： 症状明显、肝功异常、
肝脾肿大
重度慢性肝炎（桥接坏死）
重度慢性肝炎
病例分析
• 男，22岁，学生。3年前因急性肝炎住院治疗， 45天后症状消失，肝功能恢复正常而出院。1 年后复学，因功课过重反复出现厌油、纳差、 乏力，休息后症状缓解。1周前上述症状再次 加重入院。 • 体检：面部和胸部有数个蜘蛛痣，双手掌发红， 肝在肋下1cm，质稍硬，脾可触及。 • 化验：SGPT增高，白蛋白25g/L，HBsAg阳性。

病毒性肝炎流行病学
流行特点：
⑴ 甲型肝炎多为散发性发病，也可因水和食物污染而暴 发流行。全年可见散发病例，秋末冬初季多见, 热带地区雨 季高发。 ⑵ 戊型肝炎：多发于雨季、洪水之后，全年可见散发病 例。 其他乙、丙、丁型肝炎无明显季节性。 我国流行地理分布： 农村高于城市，长江以南高于长江以北，东部沿海高于西 部边陲。
易感动物
黑猩猩
无满意的细胞培养体系
病毒性肝炎(病原学）
丙 型 肝 炎 病 毒（H CV)
●
HCV归黄病毒属，是一种具有脂质外壳的单股正链RNA病毒。
HCV感染者血中的HCVAg浓度极低，抗体反应弱而晚，抗-HCV为非 保护性抗体，是HCV感染的标志，不能区别是急性感染还是慢性感 染，也不能区别是既往感染还是现症感染。
急性黄疸型肝炎相对较多,戊型肝炎黄疸较深,病情 较重,特别是妊娠后期和老年人
③
不转化为慢性肝炎
• 乙、丙、丁型急性肝炎
① 起病相对较慢,无明显发热等感染症状 ② 黄疸发生率相对较低 ③ 可转化为慢性
（1）急性黄疸型肝炎
• 黄疸前期：全身乏力，食欲减退，恶心厌油，肝 区胀痛，尿色渐深。 • 黄疸期：自觉症状改善，尿色继续加深，皮肤巩 膜黄染，肝脾不同程度肿大。 • 恢复期：黄疸消退，症状渐消，肝功逐渐复常。
甲醛及氯类等消毒剂敏感。
病毒性肝炎(病原学）
甲 型 肝 炎 病 毒 （HAV）
• Genome structure
5’NC P1
多聚蛋白 功能蛋白 VP4 VP2 VP3 VP1 2A 2B 2C 3A 3B 3C 3D
Coding region; Open reading frame (ORF) P2 Translation Cleavage P3

●因肝功能严重损害，蛋氨酸经消化和细菌作用后，除释放氨以外，还 可生成二甲基硫化物与甲基硫醇，后两者在体内潴留，并通过呼吸或 排尿散发出一种特殊气味。由于体内硫醇类物质从肺内排出所致，所 以肝病患者呼气时呈特殊甜酸味。
什么是人工肝治疗？
●答：（1）定义 人工肝是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时 及部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关疾病 的方法。它与一般内科药物治疗的主要区别在于，前者主要通过“功 能替代”治病，后者主要通过“功能加强”治病。由于人工肝以体外 支持和功能替代为主，故又称人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS）。
●（3）晚期 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道出血、严重出血 倾向（注射部位瘀斑）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以 上肝性脑病、脑水肿，凝血酶原活动度低于20%。
●患者皮肤、巩膜重度黄染，蜘蛛痣，有肝掌，伴肝性脑病、明显腹水、 出血倾向，凝血酶原活动度低于30%，属于慢性重型肝炎中期。
什么是肝性脑病？如何分期？患者属于哪一期？
●（4）效果评价 通过配合医师积极抗肝昏迷治疗，患者神志转清， 未发生坠床等并发症。
重型肝炎有哪些发病诱因？护理目标是什么？出 院时如何指导患者预防重型肝炎发病？
●答：（1）诱因 过度劳累、精神刺激、营养不良、妊娠、突然停用 抗病毒药等均是重型肝炎的发病诱因或加重因素。
●（2）护理目标 患者坚持规范抗病毒治疗，养成良好的饮食习惯， 避免过度劳累，生活规律，保持情绪稳定。
●（2）亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF） 起病较 急，发病15天至26周内出现肝衰竭症候群。首先出现Ⅱ度以上肝性 脑病者，称为脑病型；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者， 称为腹水型。晚期可有难治性并发症，如脑水肿、消化道大出血、严 重感染、电解质紊乱及酸碱平衡失调。白细胞升高，血红蛋白下降， 低血糖，低胆固醇，低胆碱酯酶。一旦出现肝肾综合征，预后极差。 本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。

病毒性肝炎的ICD-10编码分析摘要】目的：分析探讨病毒性肝炎的ICD-10编码，以提高病毒性肝炎编码的shi实用性。

方法：基于疾病分类与代码（国家临床版1.2）中病毒性肝炎的ICD-10编码，根据病毒性肝炎的病原和临床分型，分析编码存在的问题。

结果：1、疾病分类与代码（国家临床版1.2）中病毒性肝炎的ICD-10编码与最新版（第八版）《传染病学》病毒性肝炎的临床诊断不一致，其编码不能全面地反应我国病毒性肝炎的所有临床类型。

2、疾病分类与代码（国家临床版1.2）病毒性肝炎的ICD-10编码的主要分类轴心是急慢性，其他细目的编码随意，层次不清，无显著规律。

结论：相关主管部门可以根据病毒性肝炎的分类轴心和临床分型，构建并完善多维度分类的病毒性肝炎的编码库，以规范病毒性肝炎的ICD-10编码，以满足病毒性肝炎的临床诊断需要，为相关研究提供详细而具体的病历资料，具有现实和实践意义。

【关键词】病毒性肝炎；国际疾病分类；ICD-10编码【中图分类号】R575.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）34-0230-02病毒性肝炎是法定乙类传染病, 具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率高等特点；部分急性病毒性肝炎患者可进展成慢性, 并可发展为肝硬化和原发性肝细胞癌, 严重危害人民健康[1,2]。

目前病毒性肝炎的病原至少有5型, 即甲、乙、丙、丁及戊型肝炎病毒。

我国临床上将病毒性肝炎分为急性、慢性、重型（肝衰竭）、淤胆型和肝炎后肝硬变等五型，其中急性病毒性肝炎又可分为黄疸和无黄疸两个亚型；慢性肝炎依据病情轻重分为轻、中、重三度，依据HBeAg阳性与否分为HBeAg阳性或阴性慢性乙型病毒性肝炎，该分型有助于判断预后及指导抗病毒治疗；第八版《传染病学》中重型肝炎的临床诊断与肝衰竭一致，分为急性重型肝炎（急性肝衰竭，又称爆发型肝炎）、亚急性重型肝炎（亚急性肝衰竭，又称亚急性肝坏死）、慢加急性（亚急性）重型肝炎（慢加急性（亚急性）肝衰竭）和慢性重型肝炎（慢性肝衰竭）四个亚型。

的 临床 分型 及存 在 问题进 行讨 论 ， 并 提 出新 的分 型建 议 ，
一
、
种 是 炎 症 坏 死 ，另 一种 是纤 维 化 ，此 观 点 已得 到 国 内外 作 为 传染 病 工 作 者 ，在 临床 实践 中，也 常 遇 到 非病 学者 的 一致 认 可 】 。 由于 这 两种 病理 变 化 的程 度 不 同， 毒感 染 性 肝病 的 问题 ，是 否 能 从 更广 的 角度 来 考虑 慢 性 导致 了临 床 表现 的多 样 性 ，据 此 分 为慢 性 肝 炎 、重 型 肝 肝 炎 的 临床 分 型 ，而 不 是单 纯 从 病毒 性 肝 炎 的角 度 ，需 炎和 肝 硬 化 等 。从 临床 表 现 来 看 ，肝 脏损 伤 可 分 为 两 种 要进 一 步 探 讨 。 以下 就病 毒 性 肝 炎所 致 慢性 及 重 型肝 病
蛋白 （ １ ａ ｍｉ ｎ ｉ ｎ ，Ｌ Ｎ）、 Ⅳ 型 胶 原 （ １ Ｖ— Ｃ） 和 Ｉ Ｉ Ｉ 型 前 胶 血 酶原时 间的不 同，前 者凝血 酶原活动度 ６ ０ ％～４ ０ ％，后
Ｄ Ｏ ｈ １ ０ ． ３ ８ ７ ７ ／ ｃ ｍ ａ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ １ ６ ７ ４ — １ ３ ５ ８ ． ２ ０ １ ４ ． ０ １ ． ０ ３ ６ 作者单位 ：２ ２ ５ ３ ０ ０ 泰州市 ，泰州市人 民医院感染病科 （ Ｅ ｍａ ｉ ｌ ｘ ｉ ｎ ｇ Ｏ ５ １ ８ ＠ｓ ｉ ｎ ａ ． ｃ ｏ ｍ）
存在 一 些 问题 ， 如部分 诊 断指标 存 在重 叠现 象 ， 难 以区允 对 重 型肝 炎 与 肝 功 能衰 竭 分 型 、肝 硬化 与 肝 功 能 衰竭 分 二 、 当前 临床 分 度 （ 型 ）存在 的 问题
引 起慢 性 肝 炎 的病 因 有 多种 ， 包 括病 毒 性 、 酒精性、

病毒性肝炎疾病医学概述[定义]肝炎：即肝脏的炎症，是指累及所有肝细胞的弥漫性或片状肝细胞坏死为特征的肝内炎症过程，可以是急性，也可以是慢性的，可以是病毒性，也可以是非病毒性肝炎。

[临床分型]根据黄疸的有无、病情的轻重和病程的长短，临床上可将肝炎分为急性肝炎（可分为黄疸型和无黄疸型）、慢性肝炎（迁延性和活动性）、重症肝炎（急性和亚急性）和淤胆型肝炎。

一、急性肝炎：是病毒感染的结果，这些病毒包括甲肝、乙肝、丙肝和戊肝等病毒，还可以由药物或中毒（如酒精中毒）造成的损伤引起的。

1．病程：在6个月之内的，急性黄疸型肝炎病程约2-3个月，急性无黄疸型肝炎病程大约在3-6个月内，但部分病例转为慢性，常见于乙型肝炎和丙型肝炎。

2．临床表现：急性黄疸型肝炎有皮肤及巩膜出现黄染，以甲型肝炎多见；急性无黄疸型肝炎较黄疸型为多，大多数缓慢起病，临床表现无黄疸症状。

二、慢性肝炎：是急性肝炎发展的结果，不论病因如何，持续时间超过六个月的任何肝脏炎症均可被定义为慢性肝炎。

最常见的类型为乙型肝炎和丙型肝炎，或是自身免疫性（或狼疮性）肝炎、中毒性肝炎（药物和毒性物质）、非酒精性脂肪肝（NASH）、酒精性肝炎。

慢性肝炎中的肝脏活检表现为慢性迁延性肝炎（活动性不强且不太严重的肝炎）或预后不良的慢性活动性肝炎。

慢性肝炎又分为以下两种类型：1．慢性迁延性肝炎（CPH）：是指急性肝炎病人迁延不愈，病程超过半年，有乏力、食欲不振、肝区隐痛、腹胀等症状，肝功能轻度异常或反复波动，以上情况可持续数月至数年。

慢性迁延性肝炎常见于丙型肝炎感染。

预后通常较好，且病变没有恶化的倾向。

此病进展为慢性活动性肝炎的可能性较小。

2．慢性活动性肝炎（CAH）：指症状和体征持续1年以上，可出现肝外多脏器损害。

肝脾多肿大，常有压痛和质地改变，肝功能持续异常或有明显波动，部分病人出现皮肤黝黑，进行性脾肿大、蜘蛛痣、肝掌等表现。

慢性活动性肝炎预后不良，通常进展为肝硬化、发生肝功能衰竭和肝细胞癌的风险较高。

传染病学重点知识总结心恒教育传染病学第一单元总论传染病：是指由病原微生物感染人体后产生的有传染性，在一定条件下可造成流行的疾病。

感染性疾病：是指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。

机会性感染：当某些因素导致宿主的免疫功能受损或机械损伤使寄生物离开固有的寄生部位而到达其他寄生部位，平衡就不复存在而引起宿主的损伤。

首发感染：人体初次被某种病原体感染重复感染：人体在被某种病原体感染的基础上再次被同一种病原体感染混合感染：人体同时被两种或两种以上的病原体感染重叠感染：人体在某种病原体感染的基础上再被另外的病原体感染复发：是指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体繁殖而使临床表现再度出现的情形。

再燃：当传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，出发病的症状与体征再度出现的情行。

后遗症：有些传染病患者在恢复期结束后，某些器官功能长期都未能恢复正常的情形。

肾综合征出血热：以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病，本病的主要病理变化是全身小血管广泛性损伤，临床表现以发热休克，充血出血和肾损伤为主要表现。

感染：是病原体和人体之间相互作用的过程共生状态：在漫长的生物进化过程中，有些微生物，寄生虫与人体宿主之间达到了互相适应，互不损害对方的共生状态隔离：是指将病人或病原携带者妥善地安排在指定的隔离单位，暂时与人群隔离，积极进行治疗，护理，并对具有传染性的分泌物，排泄物，用具等进行必要的消毒处理，防止病原体向外扩散的医疗措施传播途径：病原体离开传染源到达另一个易感者的途径易感者：对某种传染病缺乏特异性免疫力的人传染源：是指病原体已在体内生长，繁殖并能将其排出体外的人和动物伤寒：是由伤寒杆菌引起的一种急性肠道传染病，临床特征为持续发热，表情淡漠，相对缓脉，玫瑰疹，肝脾大，白细胞减少等。

结核病：是由结核分支杆菌引起的一种慢性感染性疾病，以肺结核最常见，主要病变为结核结节，浸润，干酪样变和空洞形成。

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四、从临床症状(zhèngzhuàng)观察看重型肝炎
三危症的中医学意义：
重型肝炎，无论在中医或西医，均被列入“急症”范畴。据对196例肝昏 迷病例观察，凡进入肝昏迷的患者，都不同程度出现过频繁呕吐、呃逆或便 意频仍等消化症状。这些症状的出现往往(wǎngwǎng)与其预后密切相关，故我 们称之为重型肝炎“三危症”。
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• 细胞外谷氨酸盐变化：通过脑微透析（microdialysis）可在 实验性FHF模型检测细胞外谷氨酸盐。其增高约为正常的2～3 倍。在正常情况下，细胞外谷氨酸盐，为“谷胱甘肽－谷氨酸 盐”循环的成分，星形胶质细胞生成的谷胱甘肽被摄入前突触 神经元，继而通过谷胱甘肽合成(héchéng)转化为谷氨酸盐，包入 突触介质后释放到突触裂缝，在该处与特异性亲离子受体或亲 代谢受体，产生其激活效应。最后，谷氮酸盐通过一系列转运 因子，重新被星形胶质细胞摄入，完成循环周期。
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便意频仍 是一种直肠肛门刺激症状。表现为大便胶粘不爽或里急后重
感，但无腹痛、便下脓血等，有的则根本无便排出。便意频仍如厕，少则 7～8 次，多则日达20 余次，此象常被误为菌痢或肠炎。137 例便意频仍 者中，多数经2 次以上大便常规和培养，相关细菌余皆为阴性。此症多发 生在亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎，急性重型肝炎则无一发生，这可能 与现代医学中的重型肝炎致门脉高压性肠病有关。中医则认为此为湿热 (shī rè)凝聚，瘀阻血络所致肝脾俱虚，气机逆乱的病机，往往伴小便短少 或不通，腹水日增等症状，可见湿热(shī rè)毒邪由中焦深入下焦，病邪日 深，正气日竭，便意频仍为危候之一。现代医学所称的中毒性鼓肠与之相 似。
有报道，临床上发生肝性脑病Ⅲ度或IV度者24h 内如动脉氨浓度大于 146.75μmol ／L（250μg／dl） , 提示有脑水肿并易发生癫痫。低钠血症 可致星形胶质细胞肿胀，并加重氨所致脑水肿。细胞因子如TNFα及周围苯 二氮卓可致培养星形胶质细胞肿胀。星形胶质细胞肿胀可改变脑内神经胶 质细胞及其他细胞成分的交流，除FHF 外，据认为(rènwéi)肝硬化患者长期 存在轻度脑水肿，但此说仍有待证实。也有报道发现肝硬化患者有明显脑 水肿伴颅高压。