口腔门诊病历书写规范

心腔门诊病历书籍写典型之阳早格格创做病历书籍写名目：1、病历书籍写总央供2、病历尾页3、主诉4、现病史5、既往史、家属史6、体检 /查体7、诊疗8、处置9、签字病历书籍写总央供：1、正在病历印刷边框线内、使用蓝或者乌色钢笔或者圆珠笔书籍写；字体工致、不妨辨别，无自创字，错别字；改正笔误用单线划正在错字上，本字迹可辨别；查看建改病历,应证明建他日期,建改人员签字，脆持本记录领会可辨.2、谈话畅通，术语精确，画图标记表记标帜精确.3、减少附页应正在页眉处记明姓名、页码.4、主诉牙（主诉病）尾诊按初诊书籍写病历.复诊指主诉牙（主诉病）的继承治疗.5、创造病历误、漏时应于篇尾补记并证明情况，禁行正在误、漏本位处建改.病历尾页的书籍写：1、纪录姓名、性别、年龄；存档病历应纪录电话、通疑天面、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号.2、药物过敏史证明过敏药物或者记为“承认”.存档病历尾页应其余纪录以下实量：3、诊疗或者收端诊疗：部位＋诊疗称呼.4、主诉牙（主诉病）屡屡诊治后需正在病历尾页挖嫡期、科别、诊疗、处置及医师签字.主诉的书籍写：1、部位＋症状＋收病时间（或者病程日期）2、有些主诉可没有含症状或者收病时间3、复诊：共一患牙或者徐病写治疗后自愿症状.现病史的书籍写：主诉牙（主诉病）病史的爆收，死少，曾治疗，暂时情况.既往史、家属史、齐身情况的书籍写：1、精确记录患者报告（与本病有闭的）2、无报告时记明情况.心腔博科查看的书籍写：1、查看实量：额里部、心腔硬构造、颞额闭节、涎腺、上下班颈部战牙体、牙周构造.2、查看准则：应根据主诉，有采用天、程序天先心中后心内逐项查看记录，免得遗漏，尽管干到周到精致.有闭鉴别诊疗的要害阳性名目亦应记录.一．牙体牙髓博业、心腔女科博业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或者与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙里、龋蚀度数、探诊、叩诊及紧动度.拍X线片者，需精确形貌根吸支、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况. 精确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙里及其余非常十分情况. 需要的牙髓活力检测.精确记录牙周情况战与主诉相闭的其余情况.2、复诊：仔细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次查看中所睹.查看名目应记录.查看名目中如已记录的则视为阳性截行.二．牙周博业1、精确记录：牙垢、牙石度数、牙龈构造变更、牙周探诊、牙齿紧动度、咬合创伤存留与可、牙列缺益等.2、牙周系统造疗病人应仔细挖写牙周博科查看表：探诊深度、龈退缩、出血指数、紧动、牙石、根分歧病变、颌闭系、菌斑指数、签字日期、治疗安排.3、精确记录X线片及其余辅帮查看所睹.4、精确记录其余心内、心中、建复、正畸科阳性所睹或者无前述情况的纪录.5、复诊：仔细记录上次治疗后反应及本次查看中所睹.三．粘膜博业1、精确记录粘膜构造的病益部位、大小、本量、表面及基底情况.与粘膜博业有闭的皮肤及齐身情况.2、精确记录需要的血液查看、涂片查看及活体构造病理查看.3、仔细记录上次治疗后反应及本次查看所睹.四．心腔中科1、仔细记录需革除的主诉牙：牙齿紧动度、龋坏、牙周表示及中伤所睹.2、精确记录邻牙、其余非主诉牙战相对于牙列的心腔中科阳性所睹.3、心腔颌里中伤.伤位、伤情、得血量及齐身情况.慢迫伤员需记录死命体征（T、P、R、BP）.4、闭节徐患、炎症、肿瘤.仔细记录心腔、颌里、唇舌、颊粘膜情况，淋凑趣表示及齐身普遍情况.启心度、启心型、咀嚼、合压痛面、闭节弹响、咬合功能等.5、精确记录X线片、考验、病理等辅帮查看.6、精确记录其余阳性所睹.7、复诊：仔细记录上次治疗后反应及本次查看中所睹.五．正畸博业1、完毕病历尾页的平常步调书籍写，查看栏内必须挖写“详睹正畸病历”.2、仔细记录心腔正畸博科病历（没有含闭节病正畸中科正畸及牙周病正畸）.姓名、性别、年龄、出死日期、籍贯、身下体沉、病案号、记存号、X线号、医师、启初治疗日期.按央供挖写心腔普遍情况.精确形貌正畸博业所睹：合典型、磨牙闭系.前牙覆合、前牙覆盖、前牙启合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、里部健壮情况、闭节情况、家庭史、诊疗、果素体造等，无阳性所睹时记录“－”.精确形貌战记录X线片所睹.3、复诊：仔细记录上次治疗后情况及本次查看所睹.六．建复博业1、精确记录牙体缺益所睹：基牙位子、形态、有无缺益、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、紧动度、牙龈、牙周袋、合闭系.2、精确记录牙列缺益所睹：缺益部位、数目、咬合闭系、余牙健壮情况.3、精确记录牙列缺得所睹：牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突.咬合平常、深覆合、深覆盖、对于刃合、反合、锁合、偏偏斜.笔曲距离、颞颌闭节、心腔粘膜情况.4、X线片所睹：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等.5、精确记录非主诉（主诉病）的建复正畸阳性所睹.6、精确记录其余心内心中阳性所睹或者无前述情况的纪录.7、复诊：治疗后的建复体形态、固位、边沿伸展、稀合度贯串闭系、咬合、好瞅及建复效验.诊疗的书籍写：1、诊疗依据充分、诊疗称呼精确.主诉牙（主诉病）的诊疗. 其余病的诊疗.2、诊疗没有精确时应记录“影像”或者“待查”.3、三次便诊仍没有克没有及确诊应即时请上级医师会诊，并干出仔细记录.处置的书籍写：1、治疗安排简明安排规划. 前提是博得患者或者其监护人的共意.治疗安排合理，需要时附以图示.正畸科治疗安排应仔细记录患者或者患女家少央供、治疗脚段；活动矫正器安排图示、日期、签字.博科病历中仔细记录治疗安排.2、临床技能支配仔细记录治疗历程、治疗支配、用药及脚术、（记录根管数目、部位、少度、牙髓状态及冠髓情况）.依照品量统造指标完毕治疗历程.疑易病治疗超出疗程，应即时请上级医师会诊并仔细记录，需要时由会诊医师挖写会诊意睹.主诉牙预约或者阶段治疗中断后定出复诊日期.3、临床用药仔细记任命药称呼、剂量用法等情况，合理用药，精确用药.签字、盖名章的书籍写：1、经治医师、指挥医师签齐名，签字字迹浑晰.正在签字上盖名章.2、复诊与初诊病历书籍写央供相共.。

病历书写制度病人的临床原始资料是非常重要的,书写病历时使用的墨水应该是永久性的、利于保存的,记录要完整、清楚，字迹不要潦草,不要涂抹病历。

病历必须精确的反映出初诊时病人的情况，以及医生的检查、诊断、治疗方案、治疗建议、治疗的经过以及术后的医嘱。

不要漏诊、误诊、牙位书写正确、设计金额明确、欠付款记录明确。

一、病人的一般性资料病人的病历包括以下一般资料,这些资料应该准确无误,并定期复查补充:1、姓名、性别、年龄、出生日期;2、地址（包括家庭地址和单位地址)；3、家庭电话和单位电话；４、手机号码(保证准确无误的情况下随时更新）．二、全身病史口腔医生不仅要把注意力集中在病人的口腔范围之内,还应对病人的全身情况给予足够的重视.在治疗前一定要询问病人有无心脏病、糖尿病及高血压病史,以及免疫系统疾病、过敏、目前正在接受的全身体疾病治疗、既往住院史、严重疾病史等.杜绝拔牙后出血不止、治疗过程中发生心肌梗塞、哮喘、对某些药物发生过敏等情况的发生。

询问全身病史的时候，应该按照一定的程序进行:●目前是否接受某种疾病的治疗、近半年内有没有因身体不适而进行检查和治疗●明显的呼吸系统疾病：哮喘、肺气肿、结核等●过敏:有没有因为服用某些食物而引起的不适,是否使用某种药物而产生不适●心脏病、血压病、心血管疾病、糖尿病、●血液性疾病●恶性肿留:癌症、白血病等,是否做过放疗、化疗●甲、乙、丙形肝炎，黄疸等肝胆疾病●免疫性疾病：如HＩＶ阳性、艾滋病、血友病、红斑狼疮●怀孕:预产期、妊娠性疾病●精神性疾病和治疗情况●对药物或酒精的依赖性，如镇静剂、安眠药等●任何其他应该让医生知道的情况或问题三、口腔病史病人的口腔病史是临床检查、制定治疗计划,以及今后的诊所服务的参考资料．主要包括:口外检查结果、软组织检查结果、牙列检查结果、牙周状况、咬颌关系和生长发育评估,作为完整的口腔检查，以上各项都应该记录仔细、明确.四、诊断和治疗计划诊断是根据口腔的检查、X线照片、研究模型等加以分析得出的临床结论，所以诊断和治疗计划应该有完整的临床检查记录做为支持,这些资料都应在病例中详细的记录下来。

口腔门诊病历书写标准病历书写工程：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检/查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够识别，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可识别；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙〔主诉病〕首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙〔主诉病〕的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载、通信地址、初诊科别、日期、及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认〞。

存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

4、主诉牙〔主诉病〕每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

主诉的书写：1、部位＋病症＋发病时间〔或病程日期〕2、有些主诉可不含病症或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉病症。

现病史的书写：主诉牙〔主诉病〕病史的发生，开展，曾经治疗，目前情况。

既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记录患者陈述〔与本病有关的〕2、无陈述时记明情况。

口腔专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。

2、检查原那么：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。

有关鉴别诊断的重要阴性工程亦应记录。

一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、病症相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

口腔科门诊病历书写模板精选1.对口腔卫生进行定期维护，保持口腔清洁；2.定期复诊，随时观察病情变化；3.注意饮食惯，避免过度进食甜食和粘性食物；4.遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。

牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年来，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。

既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传染病史。

检查：口腔卫生状况一般，有少量色素附着，牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。

诊断：慢性牙龈炎。

治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。

医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘性食物。

牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。

既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传染病史。

检查：口腔卫生状况较差，有大量色素附着，龈上牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。

BI4-5°。

下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。

X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。

诊断：慢性牙周炎，32-42牙周脓肿。

治疗计划：牙周序列治疗处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。

全口喷砂，抛光，上药。

医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘性食物，遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。

患者一周前开始感到左下磨牙后区胀痛，食物嵌塞，口臭，自行口腔清洁后症状稍有缓解，但仍存在，遂来就诊。

口腔门诊病历书写规范 3篇门诊病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范 3篇门诊病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认。

以下是本站小编为大家带来的口腔门诊病历书写规范 3篇，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范11、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

6、牙片袋上注明病人姓名、病历号二、病历首页1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为否认。

存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。

4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

三、主诉1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。

3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况五、既往史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况六、检查一般检查1、皮肤2、淋巴结3、头部4、眼5、耳6、鼻7、咽喉六、检查口腔专科检查1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。

口腔门诊病历规范书写指南病历书写是培养医务工作者业务能力和科学态度的重要途径之O病历是写的质量不仅仅直接关系到每个患者的诊断、治疗和预后、也是教学、科研的宝贵资料，对医院的科学管理，促进医学的发展也起到很大作用，有时也是判断法律责任等工作的重要客观依据。

因此，必须予以足够的重视。

一般资料及病史（-）常规资料常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。

这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。

（-）主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

用患者的语言，简明扼要地记录。

着重写清患病部位、症状、发病时间等。

例如：“左上后牙遇冷热痛一周"，“左舌缘溃烂已3个月”。

一般不超过20字。

涉及到时间的数字，用阿拉伯数字记录。

（三）现病史现病史是病史中的主体部分，它记述从发病到就诊前的详细过程,即发生、发展、演变和治疗情况。

应包括：1发病情况、起病日期、有关发病因素等。

2.病情演变，是否经过治疗，治疗的方式和疗效（应尽可能列举应用药物名称及剂量，各种治疗方法名称等）。

3.目前主要症状和问题。

4.与本病有鉴别意义的表现。

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。

包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。

涉及到时间的数字，用中文汉字书写。

（四）既往史指患者以往的健康状况和曾患病。

主要了解与目前疾病的诊断与治疗有关的既往情况。

应特别注意有无系统病史、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物不良反应及过敏史和重要药物使用史的描述。

例如：“一年前患过浸润性肺结核”,“注射链霉素时发生过敏性休克”等。

（五）家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。

（六）口腔检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况（用医学术语，不得使用俗语），应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。

口腔门诊病历书写规范之阿布丰王创作病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检 /查体7、诊断8、处理9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够识别,无自创字,错别字；更正笔误用双线划在错字上,原字迹可识别；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,坚持原记录清楚可辨.2、语言通顺,术语正确,绘图标识表记标帜正确.3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码.4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历.复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗.5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改.病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载德律风、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号.2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”.存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称.4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处理及医师签名.主诉的书写：1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状.现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生,发展,曾治疗,目前情况.既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记录患者陈说（与本病有关的）2、无陈说时记明情况.口腔专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织.2、检查原则：应根据主诉,有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录,以免遗漏,尽量做到全面细致.有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录.一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度.拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况.正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况. 需要的牙髓活力检测.正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况.2、复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见.检查项目应记录.检查项目中如未记录的则视为阴性结果.二．牙周专业1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变动、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等.2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计.3、正确记录X线片及其他辅助检查所见.4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载.5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见.三．粘膜专业1、正确记录粘膜组织的病损部位、年夜小、性质、概况及基底情况.与粘膜专业有关的皮肤及全身情况.2、正确记录需要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查.3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见.四．口腔外科1、详细记录需革除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周暗示及外伤所见.2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见.3、口腔颌面外伤.伤位、伤情、失血量及全身情况.紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）.4、关节疾患、炎症、肿瘤.详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况,淋凑趣暗示及全身一般情况.开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等.5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查.6、正确记录其他阳性所见.7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见.五．正畸专业1、完成病历首页的正常法式书写,检查栏内必需填写“详见正畸病历”.2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）.姓名、性别、年龄、出身日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期.按要求填写口腔一般情况.正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系.前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等,无阳性所见时记录“－”.正确描述和记录X线片所见.3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见.六．修复专业1、正确记录牙体缺损所见：基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系.2、正确记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况.3、正确记录牙列缺失所见：牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突.咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜.垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况.4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等.5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见.6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载.7、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果.诊断的书写：1、诊断依据充沛、诊断名称正确.主诉牙（主诉病）的诊断. 其他病的诊断.2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”.3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊,并做出详细记录.处理的书写：1、治疗设计简明设计方案. 前提是取得患者或其监护人的同意.治疗设计合理,需要时附以图示.正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名.专科病历中详细记录治疗设计.2、临床技术把持详细记录治疗过程、治疗把持、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）.依照质量控制指标完成治疗过程.疑难病治疗超越疗程,应及时请上级医师会诊并详细记录,需要时由会诊医师填写会诊意见.主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期.3、临床用药详细记录用药名称、剂量用法等情况,合理用药,正确用药.签名、盖名章的书写：1、经治医师、指导医师签全名,签名字迹清晰.在签名上盖名章.2、复诊与初诊病历书写要求相同.。

口腔门诊部院内管理门诊病历书写要求
一、简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址填写完整。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

二、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”宇样。

三、每次诊察，填应填写日期，急诊应加填时间。

四、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

五、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。

六、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明住院原因和初步印象诊断。

七、门诊医师对转诊的病员应负责写转诊病历摘要。