急诊科留院观察病历

急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指患者在急诊科就诊后，需要留在医院观察一段时间的情况下，医生记录的相关病历。

良好的急诊留观病历管理规范对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。

本文将详细介绍急诊留观病历管理的标准格式和要求。

二、标准格式急诊留观病历应包括以下内容：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等；2. 就诊时间：记录患者来院就诊的具体日期和时间；3. 主诉：患者主诉症状和疾病的描述；4. 现病史：详细描述患者当前病情的发展过程；5. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等；6. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤、头颈、心肺、腹部、四肢等部位的检查结果；7. 辅助检查：记录患者所做的各项辅助检查结果，如血常规、尿常规、心电图、X光片等；8. 初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步确定的诊断；9. 处理措施：记录对患者采取的治疗措施，包括赋予的药物、治疗方法等；10. 留观记录：详细记录患者在留观期间的病情变化、治疗效果、护理措施等；11. 医师签名：由主治医师签名确认病历的真实性和准确性。

三、要求1. 病历书写应规范、清晰，使用易懂的医学术语，避免使用缩写和含糊不清的表达；2. 病历内容应真实、准确，不得随意编写或者删除重要信息；3. 病历应及时记录，不得迟延时间；4. 病历应具备完整的时间顺序，便于医生和护士查阅；5. 病历书写应注意保护患者隐私，不得泄露个人敏感信息；6. 病历应具备可读性，避免涂改和擦写。

四、管理措施为了确保急诊留观病历的管理规范，医院应采取以下措施：1. 开展规范的培训：医院应定期组织培训，向医生和护士普及急诊留观病历管理的标准格式和要求，提高他们的书写能力和意识；2. 强化监督检查：医院管理部门应定期对急诊留观病历进行抽查和审核，发现问题及时纠正；3. 建立质控机制：医院应建立质控小组，负责监督和评估急诊留观病历的管理情况，并及时提出改进建议；4. 提供便捷的书写工具：医院应为医生和护士提供便捷的书写工具，如电子病历系统或者规范的纸质病历表格；5. 加强信息安全保护：医院应加强对病历信息的保护，确保患者个人隐私不被泄露。

急诊科留院观察姓名张桂珍性别女病例编号2788567治疗结果好转去向留观急诊科留院观察病历(首页)姓名：张桂珍性别：女年龄：93岁住址（或单位）:永宁县杨和三期床号:1+ 入住时间:2016 年 3 月28 日10 时20 分接诊医师：王文主诉：间断咳嗽咳痰2年，加重伴气短3天。

简要病史(现病史、既往史、药物过敏史等）：患者自述2余年来间断出现咳嗽、咳痰,咳白色黏痰，伴气短，活动后加重，无发热，无咯血，偶有端坐呼吸，无头痛、头晕,无视物旋转及黑矇，自行服药后可缓解（具体药物不详）,3天前因受凉咳嗽咳痰症状加重,并伴气短、胸口不适，遂今日于我院急诊科治疗,病程中患者呕吐3次伴胸口憋闷，呕吐物为胃内容物。

既往高血压病史4年余.体格检查体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP)130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分一般检查神智:清楚，瞳孔：等大等圆，呼吸困难：有，紫绀:口唇，鼻唇沟：双侧对称贫血:无、,巩（结）膜：巩膜未见黄染，结膜未见苍白，皮疹：无.颈部气管位置：居中,颈静脉怒张:无，肝颈逆流征：阴性，甲状腺肿大:无.胸部呼吸音：粗，干湿罗音：双肺湿罗音，浊音区: 未见明显扩大，心率：71 次/分，心音：正常，心律:齐，杂音：各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部腹部：平软，腹壁皮肤无黄染，未见静脉曲张. 压痛：无反跳痛：(－）,肠鸣音:正常，气过水声：无，腹部包块:无肝上界5 肋间（消失），肋缘下0 cm,扣击痛：无.腹水征：无.四肢、脊柱：四肢活动正常,双下肢轻度浮肿,四肢肌力5级,肌张力正常。

脊柱无压痛、叩击痛.神经系统病理征：生理反射存在,病理反射未引出。

专科情况(含伤情）：体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压(BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分，患者发育正常，急性病容，口唇轻度发绀，气管居中，双肺呼粗音粗并伴有湿啰音,心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿,脊柱四肢活动无障碍。

绥棱县中医医院急诊（留观）病历【要求】急诊病历1．凡来急诊科（室）就诊者，必须使用急诊专用病历。

2．急诊病历封面由急诊分诊护士协助就诊者填写。

3．急诊病历须经分诊台护统一鉴别分诊到有关诊室就诊。

4．分诊与就诊时间记录要具体到×年×月×日×时×分。

5．有条件者凡急诊就诊者的病历封面内容、就诊时的主要临床表现（病史与体征）、分诊科别等内容分诊台输入计算机或登记入册，长期保存。

6．急诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄或出生年月、籍贯、民族、婚姻、职业、身份证号码、工作单位、详细住址、药物过敏史以及护送者的情况和联系电话等项目。

7．急诊病历内容包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、化验单、透视等检查结果粘贴处等（统一为16开本，各项内容合计20--30页为宜）。

8．急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括封面、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

9．急诊病历记录由接诊医师于患者急诊时完成。

书写记录要重点突出，并随时作好补充记录。

10．急诊室抢救危重患者时，应按《病历书写规范》规定书写抢救记录。

11．急诊病历去向：（1）患者就诊后自行妥善保管，复诊时可重复使用，以便医师参考。

（2）留院观察者，可以此做留观记录；如需住院者必须随身携带。

（3）凡患者死亡者，病历一律留急诊科保存，不得擅自带出。

急诊留观病历留观病历是疾病诊断和防治的重要依据，必须以极端负责的精神和严谨的科学态度书写，做到准确及时。

1．急诊科就诊病例，需留院观察者。

急诊首诊病历可作为留观病历，不必另写留观病历。

但需开出治疗处方，及写明留观注意事项，并向下一值班医师床头交班。

急诊留观病历管理规范标题：急诊留观病历管理规范引言概述：急诊留观病历管理是医院急诊科重要的工作之一，对于提高医疗质量、保障患者安全至关重要。

因此，规范急诊留观病历管理是每个医务人员应该重视的工作之一。

一、急诊留观病历的记录要求1.1 病历完整性：每位留观患者的病历应包含个人基本信息、主诉、既往病史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断意见等内容。

1.2 诊断与治疗计划：病历中应详细记录医生对患者的初步诊断和治疗计划，包括药物使用、检查项目等。

1.3 签名与审核：医生应在病历上签名并填写日期，确保病历的真实性和可追溯性，同时需要经过主治医师审核。

二、急诊留观病历的保密性要求2.1 保护患者隐私：医务人员在记录病历时要注意保护患者的隐私权，不得将患者信息泄露给无关人员。

2.2 限制查阅权限：医院应设立专门的留观病历查阅权限，只有相关医务人员才能查阅患者病历。

2.3 电子病历加密：对于电子病历，需要进行加密处理，确保患者信息的安全性。

三、急诊留观病历的存档管理3.1 存档时限：急诊留观病历应按照规定的时限进行存档，一般不少于5年。

3.2 存档位置：医院应设立专门的留观病历存档室，确保病历的安全性和易查性。

3.3 病历归档：医院应对病历进行定期归档，按照规定的程序进行整理和归档。

四、急诊留观病历的信息共享4.1 院内信息共享：医院内部各科室应加强信息共享，确保患者在不同科室之间的病历信息畅通。

4.2 院外信息共享：与其他医疗机构之间的信息共享应遵守相关法律法规，确保患者信息的安全性。

4.3 信息共享流程：建立信息共享流程，明确信息共享的方式和权限，确保信息传递的准确性和及时性。

五、急诊留观病历的质量管理5.1 定期检查评估：医院应定期对急诊留观病历进行检查评估，发现问题及时纠正。

5.2 培训与教育：对医务人员进行病历管理相关培训和教育，提高其对病历管理的重视和水平。

5.3 客观评价机制：建立客观的评价机制，对医务人员的病历管理工作进行评价，激励其提高工作水平。

医院急诊留院观察病历评估要点
一、留院观察病程记录。

二、留院观察病历具有初诊病历记录（门、急诊就诊记录）。

三、留院观察病程记录每24小时不得少于2次，急、危、重症、病情变化时随时记录。

四、留院观察病历24小时内应有上级医师查房意见乙
五、交接班、转科、•转院均应有病程记录。

六、重大特殊处置、用药、输血及对危重病情的处理应及时记录。

七、病人离开留院观察时，应记录去向并嘱患者不适随诊，并做好记录。

八、被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。

九、留观时间平均不超过48小时。

急诊留观记录范文时间：2024年3月25日上午10点30分姓名：王先生性别：男年龄：45岁主诉：剧烈头痛、恶心、呕吐现病史：患者王先生是一名45岁男性，平时体健，无明显基础疾病。

患者近2天来头痛加重，伴有恶心和呕吐症状，且屡次发作。

疼痛位于双侧额颞部，程度为10/10，性质为跳痛，没有明显诱因和特点。

患者过去未曾有过类似的病史，此次发病时间更长、疼痛程度更重，并伴有呕吐。

患者没有用药史。

既往史：过往健康，体健无特殊病史。

家族史：无特殊疾病史。

个人史：轻度吸烟者，一天吸烟量约为10支，饮酒量适量，无毒品史。

系统观察：一般情况：患者清醒，神志清楚，自主呼吸平稳，面色稍苍白，表情痛苦。

生命体征：血压140/90 mmHg，心率85次/分钟，呼吸20次/分钟，体温36.8℃，血氧饱和度98%。

头部、颜面部：查体无异常。

眼部：双侧明亮，瞳孔对称，直径3mm，可对光反应明显。

颈部：颈软，无颈项压痛。

胸部：双侧呼吸声清晰，无啰音。

心脏：心率85次/分钟，心律齐，未听到明显的杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾无肿大。

四肢：无肿胀、活动自如，肢体无明显感觉异常。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。

生化检查：肝功能、肾功能正常。

头颅CT：未见明显异常。

初步诊断：急性偏头痛。

治疗措施：1. 控制头痛：给予静脉注射头孢噻肟1g，解热镇痛药物扑热息痛500mg静脉注射，患者头痛得到一定缓解。

2. 减轻恶心呕吐：予以静脉注射甲氧氯普胺10mg，有效控制恶心呕吐症状。

3.观察观察病情：将患者留观，密切观察血压、心率、呼吸情况、意识状态的变化，并持续观察头痛、恶心、呕吐情况是否有缓解。

4.给予饮食与休息：保证充足的饮水，并在必要时给予输液治疗，休息充足。

24小时后病情观察记录：患者在留观期过程中头痛、恶心、呕吐症状逐渐缓解，精神状态良好，无意识障碍，血压、心率、呼吸等生命体征平稳。

血常规、生化等检查结果也无异常。

人民医院急诊科留观病历床号：观4 门（急）诊号：姓名性别：男~~年龄：36岁婚姻：已婚~~职业：职员籍贯：陕西省住址：联系人及关系：联系电话：费别：自费入观时间：2017年05月30日10时55分主诉：双下肢无力12小时现病史：12小时前出现双下肢无力，无心慌、气短，无胸闷、胸痛，无腹痛、呕吐、腹泻，无头晕，为进一步诊治，随来诊既往史：既往有甲亢病史过敏史：否认药物过敏史体格检查T：36.3℃，P： 90次/分，R： 20次/分，BP： 131/86mmhg,神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率90次/分，律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。

双下肢肌力W级，双上肢肌力正常。

辅助检查：心电图：大致正常初步诊断：低钾血症？处理意见：留观医师签名：主治医师：2017年05月30日2017.05.30患者自觉双下肢无力较前缓解，无胸闷、心慌、气短，无恶心、 呕吐，无腹痛、腹泻，无头晕，精神可、食纳可，小便正常，未解大 便。

查体：血压：120/80mmHg ，呼吸：20次/分，脉搏：85次/分， 神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率85次/分， 律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。

患者症状较前明显缓 解，继续给予补钾对症支持治疗，嘱严密观察病情变化。

继观。

姓名: 性别：男观病程记录年龄：36岁门（急）诊号:人民医院急诊科留观患者出观小结姓名：性别：男年龄：36岁门（急）诊号：入观时间：2017年03月30日10时55分出观时间：2017年03月30日17时00分入观诊断：低钾血症？出观诊断：低钾血症？诊疗经过（主要病史、体征、重要辅助检查、病情变化、治疗、转归）：患者以双下肢无力12小时入院，无心慌、气短，无头晕，无恶心、呕吐。

查体：P：90次/分，R：20次/分，BP：131/86mmHg，神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反应灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音: 心率90次/分，律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。