急诊病历

急诊外伤病历
病历编号：xxxx
患者信息：
姓名：xx
性别：男
年龄：35岁
就诊时间：xxxx年x月x日
主诉：
患者因在工地上摔倒导致左手腕扭伤和右膝划伤，出血较多，需要进行急诊处理。

既往史：
无特殊过敏史，无手术史。

查体：
左手腕可见明显肿胀，活动受限，压痛明显，皮肤无明显破损。

右膝有划伤和血迹，活动受限，无明显肿胀。

辅助检查：
左手腕X光检查显示，有骨折迹象。

诊断：
1. 左手腕骨折
2. 右膝划伤
处理方案：
1. 左手腕骨折：拍照记录，进行固定，建议佩戴石膏固定4周，定期复查；
2. 右膝划伤：进行创面处理，冲洗清洁，外敷消毒药物，建议休息，避免剧烈运动，定期更换敷料。

处方：
1. 对乙酰氨基酚片，每次口服1片，每天3次；
2. 盐酸伤心草碱颗粒，每次口服1颗，每天2次；
3. 膏体敷料，每天更换1次。

复诊安排：
复诊时间：xxxx年x月x日
复诊项目：复查左手腕骨折情况，评估病情进展。

注意事项：
1. 左手腕骨折后避免用力活动，防止进一步损伤；
2. 注意休息，保持创面清洁，定期更换敷料；
3. 如出现持续性疼痛、红肿、感染等异常情况，请及时就诊。

医生签名：___________
日期：xxxx年x月x日。

急诊急救病历书写范文急诊急救病历书写范文如下：患者信息：姓名：XXX年龄：XX岁性别：男/女首次就诊时间：XXXX年XX月XX日 XX:XX主诉：患者主诉XX小时前突然出现XX症状，包括XX、XX、XX，伴有XX疼痛/不适。

无明显诱因，无发热、寒战等症状。

现病史：患者XX年前曾患有XX病，至今未复发/定期复查均无异常。

无其他重要现病史，手术史等。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无药物过敏史，未曾进行过输血。

家族史：患者无家族遗传性疾病史，父母和兄弟姐妹中无相关疾病。

体格检查：一般情况：患者体型适中，清醒，精神状况良好。

神经系统：神经系统检查未见明显异常。

心肺听诊：心音规律齐，心率XX次/分，未闻及杂音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

腹部触诊：腹软，压痛（+/-），无包块，未触及肝、脾肿大。

检查其他相关系统，如肢体活动度、肤色、皮肤黏膜等，均未见明显异常。

辅助检查：心电图：心电图显示（相应检查结果，如正常/异常ST段抬高等）血常规：血常规显示白细胞计数（相应数值），中性粒细胞计数（相应数值），淋巴细胞计数（相应数值），红细胞计数（相应数值），血红蛋白（相应数值），血小板计数（相应数值）其他辅助检查结果，如X线、CT等，根据需要添加。

初步诊断：根据现病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为（如冠心病、急性肺炎等）或待进一步检查后再进行诊断。

治疗意见：根据初步诊断，建议给予（相应药物治疗或其他治疗方法），并监测（如血压、心率、血氧饱和度等）建议加强休息，饮食清淡，避免剧烈运动。

如病情加重或持续不缓解，建议复诊或前往相关专科就诊。

随访计划：患者要求定期随访或根据病情进行复查，在随访中对症状、体格检查及辅助检查结果进行评估，并根据情况进行调整治疗方案。

以上是一个简单的急诊急救病历书写范文，实际使用时可能根据病情和临床需要进行修改和完善。

中医急诊科病历姓名：李某某性别：女年龄：28岁就诊时间：2023年11月10日 08:30主诉：剧热，头晕乏力，四肢无力，口渴现病史：患者于2天前突感剧热，无明显诱因，伴有头晕乏力，四肢乏力无力，口渴欲饮，排尿黄色，小便量正常，大便干燥，大便2天未解，腹胀腹痛，食欲减退，舌质红，苔黄腻，脉细数。

之前身体状况良好，无重大疾病史。

既往病史：无特殊疾病史，无过敏史。

家族史：父亲患高血压，母亲健康，兄弟姐妹无相关疾病。

个人史：无吸烟史，时常饮食不规律，工作压力较大，经常熬夜。

体格检查：体温：38.5℃ 脉搏：88次/分呼吸：18次/分血压：120/80 mmHg一般情况：病容，面色红赤。

头部：头颅无畸形，颈软，无抵抗，无抽动。

胸部：胸廓对称，无畸形，肺呼吸音清，无啰音。

心脏：心界不大，心律齐。

腹部：腹壁柔软，无压痛，包块，肝脾未触及，肠鸣音4次/分。

四肢：无肿胀，皮肤无黄染，无皮疹。

神经系统：无明显异常。

初步诊断：中医辨证：中医急诊科病历显示，患者表现为剧热、头晕乏力、四肢无力、口渴、排尿黄色、大便干燥、腹胀腹痛等症状，舌质红、苔黄腻、脉细数，初步诊断为中医“阳明腑实热”证。

治疗计划：1. 中医药治疗：清热泻火，祛实降温。

方药：黄连清热汤加减。

2. 中西医结合治疗：中药配合西药对症处理，西药辅助降温、润肠通便。

检查计划：1. 血常规：了解体内炎症反应情况。

2. 尿常规：了解肾功能及体内水分代谢情况。

3. 大便常规：了解肠道情况。

4. 肝功能：了解肝脏功能情况。

注意事项：1. 饮食调理：少食辛辣、油腻食品，多喝水，可适当补充维生素。

2. 休息调理：保证充足睡眠，避免过度劳累。

3. 注意个人卫生：勤洗手，保持室内空气流通。

随访计划：1. 随访时间：3天后。

2. 随访内容：复查体温、脉搏、心率、血压等指标，了解症状变化情况。

3. 随访建议：按时服药，遵守医嘱，出现不适及时就诊。

急诊科门诊病历范文患者信息：姓名，李某。

性别，女。

年龄，35岁。

就诊日期，2022年10月15日。

主诉，右腹痛伴呕吐。

现病史：患者自述于3天前开始出现右腹痛，疼痛性质为钝痛，伴有间歇性的恶心呕吐，呕吐物为食物残渣，频率约为1次/天。

疼痛部位位于右下腹，无放射痛。

疼痛加重于活动或咳嗽时，休息后稍有缓解。

未采取任何治疗措施。

既往史：患者有阑尾炎手术史，术后恢复良好。

无其他明显疾病史。

个人史：不饮酒，不吸烟，饮食习惯一般，排便正常。

家族史：无特殊。

体格检查：一般情况良好，神志清楚，面色苍白，无发热。

心率80次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。

腹部平坦，未见明显包块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肌紧张阳性。

未见腹部肿胀，肝脾未及及，肠鸣音正常。

辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%。

2. 腹部CT，右下腹见明显阑尾周围炎症表现，结合临床，考虑急性阑尾炎。

诊断：1. 急性阑尾炎。

2. 腹痛伴呕吐。

处理方案：1. 卧床休息，禁食禁水。

2. 静脉输液，补充水电解质。

3. 给予抗生素治疗。

4. 观察病情变化，如病情加重需及时手术治疗。

医嘱：1. 完成治疗后，注意饮食，避免进食刺激性食物。

2. 定期复查，密切观察病情变化。

以上病历仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整。

急诊大病历患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁主诉：剧烈头痛、呕吐、意识丧失现病史：患者于昨晚10点左右突然出现剧烈头痛，疼痛位于额部和枕部，伴有恶心和呕吐。

患者一度感觉头晕目眩，随后意识逐渐丧失。

家属紧急将患者送至急诊科就诊。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

平时体检情况良好，未发现异常。

体格检查：神经系统：患者昏迷，无意识，生命体征不稳定。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。

四肢肌力无明显减弱，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：1. 头颅CT：显示颅内出血，伴有脑水肿。

初步诊断：急性脑出血，伴脑水肿。

处理过程：1. 立即通知神经外科医生和重症监护室医护人员，做好急诊抢救准备。

2. 维持呼吸道通畅，辅助呼吸给予氧气吸入。

3. 确保静脉通畅，建立静脉通路，开始输液。

4. 监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。

5. 给予脑保护药物，如甘露醇降低颅内压力。

6. 进行血液检查，包括血常规、凝血功能等。

7. 与神经外科医生协商，准备手术救治方案。

治疗结果：经过紧急处理，患者的生命体征逐渐稳定，颅内压力得到控制。

随后，患者被转入手术室进行脑出血清除手术。

手术顺利完成后，患者转入重症监护室进行进一步观察和治疗。

讨论：脑出血是一种急性危重疾病，常常导致意识丧失、生命危险。

早期发现和及时处理对患者的生存和康复至关重要。

急诊科医生应迅速评估患者的病情，采取紧急措施，与神经外科医生密切合作，共同制定救治方案。

在手术室和重症监护室的配合下，患者得到了及时有效的治疗，病情得到控制。

结论：急诊大病历的记录对于医生的诊断和治疗决策至关重要。

通过详细记录患者的主诉、既往史、体格检查和辅助检查结果，可以帮助医生进行全面的评估和处理。

在紧急情况下，医生需要迅速作出决策并与其他科室密切合作，以争取最佳的治疗时机和方法。

急诊大病历的规范记录对于患者的救治和康复具有重要意义。

医务人员应不断提高自身素质，提高对急危重症的识别和处理能力，为患者提供更好的医疗服务。

急诊急救病历急诊急救病历是医疗机构中记录患者在急诊科就诊时的医疗信息的重要文件。

它包含了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和转归等内容。

下面是一份标准格式的急诊急救病历示例，以便更好地理解其结构和内容。

病历编号：ER-2021-001患者信息：姓名：李华性别：男年龄：45岁职业：教师电话：135xxxx5678就诊日期：2021年1月15日就诊时间：上午10:30主诉：患者主诉右腹痛、恶心、呕吐3小时。

现病史：患者于昨晚开始出现右下腹疼痛，疼痛逐渐加重，并伴有恶心、呕吐症状。

患者未曾有类似症状，无明显外伤史。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无药物过敏史。

家族史：患者无家族遗传性疾病史。

体格检查：一般情况：患者意识清醒，神志正常，面色苍白，呼吸平稳。

生命体征：体温37.2℃，脉搏90次/分钟，血压120/80mmHg，呼吸20次/分钟，血氧饱和度99%。

腹部检查：腹部右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性。

辅助检查：血常规：白细胞计数14×10^9/L，中性粒细胞占90%。

腹部B超：腹部右下腹附近可见液性暗区，伴有肠管扩张。

初步诊断：急性阑尾炎治疗方案：1. 给予患者静脉输液，补充水分和维持电解质平衡。

2. 使用抗生素治疗，如头孢噻肟钠2g静脉滴注。

3. 给予患者止痛药物，如阿司匹林0.5g口服。

4. 安排患者进行急诊腹部手术，行阑尾切除术。

治疗过程：患者按照治疗方案进行了相应的治疗措施。

在手术室内，经过麻醉师的评估，患者接受了全麻下的腹腔镜阑尾切除术。

手术过程顺利，术后患者恢复良好。

转归：患者术后恢复良好，症状明显缓解，无明显并发症。

患者于术后第三天出院，建议定期复诊。

备注：请注意患者可能存在药物过敏史，术后需密切观察患者的伤口愈合情况，如有异常应及时处理。

以上是一份标准格式的急诊急救病历示例，如有需要，可根据实际情况进行相应的修改和补充。

在实际操作中，医务人员应按照医疗机构的规定和要求，准确记录患者的信息，以便为患者提供更好的医疗服务。

急诊急救病历急诊急救病历是医疗机构记录患者在急诊科就诊时的详细情况和医疗处理过程的重要文档。

它是医生进行诊断和治疗的依据，也是医疗质量评估的重要依据。

下面是急诊急救病历的标准格式。

1. 病历基本信息：- 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。

- 就诊时间：记录患者来院就诊的具体日期和时间。

- 主诉：患者主动提出的症状或问题，如胸痛、呼吸困难等。

- 现病史：详细描述患者当前症状的发展过程，包括病程、病因等。

2. 既往史：- 过敏史：记录患者是否对某些药物、食物或其他物质存在过敏反应。

- 疾病史：记录患者以往的疾病史，包括手术史、传染病史等。

3. 体格检查：- 生命体征：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征指标。

- 系统检查：详细检查患者各系统的状况，如心肺听诊、腹部触诊等。

4. 辅助检查：- 实验室检查：记录患者进行的各类实验室检查，如血常规、尿常规、心电图等。

- 影像学检查：记录患者进行的各类影像学检查，如X光、CT、MRI等。

5. 诊断与治疗：- 初步诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，提出初步诊断。

- 治疗方案：根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

- 处置过程：详细记录医生在急诊过程中对患者采取的各项处理措施。

6. 随访与转归：- 随访情况：记录患者在急诊后的随访情况，包括病情变化、治疗效果等。

- 转归评估：根据患者的病情发展和治疗效果，对患者的转归进行评估。

7. 医生签名与日期：- 医生负责人在病历最后签名确认，并注明签名日期。

急诊急救病历需要详细记录患者的病情和医疗处理过程，以便医生进行诊断和治疗。

在记录过程中，应注意客观、准确、完整地描述患者的症状、体征和检查结果，避免主观臆断和遗漏重要信息。

同时，保护患者隐私，不要在病历中出现具体的人名和电话等个人信息。

此外，病历应按照医疗机构的规定进行填写，确保格式的统一和规范。

急诊急救病历是医疗机构和医生的重要工作文档，对于患者的诊疗和医疗质量评估具有重要意义。

急诊病历书写制度
一、急诊门诊病历
1.急诊病历内容包括急诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

2.急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3.急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

4.急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时
完成。

急诊病历应当与急诊日志登记信息相一致，保证每位就诊病人均有病历，准确记录阳性体征和阴性体征、诊疗的全过程及患者去向。

5.抢救危重患者时，抢救结束后应当及时书写抢救记录。

急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

6.对于危重患者及存在潜在风险患者，要简明扼要、重点突出的书写沟通记录，向患者家属讲明病情危险性及检查、转运过程中随时有病情加重、危及患者生命可能，并请家属签字。

二、急诊留观病历
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的
记录。

留观病历按住院格式书写。

急诊外科病历患者基本信息•姓名：XXX•性别：男/女•年龄：XX岁•就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者主诉XXXXX。

现病史患者XXXXX。

既往史疾病史患者过去是否有以下疾病史： 1. 高血压： 2. 糖尿病： 3. 心脏病： 4. 肺部疾病： 5. 胃肠道疾病：手术史患者过去是否有以下手术史： 1. 心脏手术： 2. 胃肠道手术：过敏史患者是否对某些药物或食物过敏，具体过敏表现为XXXXX。

体格检查一般情况患者一般情况良好，精神状态正常，面色红润。

生命体征测定1.血压：XXX/XXX mmHg；2.心率：XXX 次/分钟；3.呼吸频率：XXX 次/分钟；4.体温：XXX ℃。

皮肤患者皮肤XXXXX。

头部患者头部XXXXX。

颈部患者颈部XXXXX。

胸部患者胸部XXXXX。

腹部患者腹部XXXXX。

四肢患者四肢XXXXX。

辅助检查结果1.血常规：2.尿常规：3.血生化：4.心电图：5.X光片/CT扫描/MRI等其他影像学检查：诊断与治疗计划1.初步诊断：根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。

2.治疗计划：根据初步诊断，制定相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等。

具体治疗方案为XXXXX。

3.注意事项：在治疗过程中需要注意的事项为XXXXX。

治疗过程记录详细记录患者在急诊外科中的治疗过程，包括药物使用情况、手术操作过程等。

具体记录如下：1.XXXXX；2.XXXXX；3.XXXXX；随访与复查计划根据患者的病情和治疗效果，制定相应的随访与复查计划。

具体计划如下：1.随访时间：XXXX年XX月XX日；2.复查项目：XXXXX；3.注意事项：XXXXX。

就诊医生签名就诊医生：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。

急诊病历模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXXXX。

就诊时间，XXXX年X月X日X时X分就诊科室，急诊科/XX科。

主诉，XXXXX。

现病史。

患者X天前出现XXXXX症状，逐渐加重，伴有XXXXX情况。

未进行任何治疗。

既往史。

1. 无药物过敏史。

2. 无重大手术史。

3. 有慢性病史（如高血压、糖尿病等）。

个人史。

1. 吸烟史，XX年，每日X支。

2. 饮酒史，XX年，每周X次，每次X两。

3. 运动史，XXXXX。

家族史。

1. 父母及兄弟姐妹健康状况良好。

2. 无遗传性疾病史。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点，呼吸平稳。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。

头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，头皮光滑，无异常。

眼部，双眼结膜无充血，无水肿，无黄染，无异常分泌物。

口腔，口唇无紫绀，口腔粘膜无充血、溃疡，牙齿无缺失、松动。

心肺听诊，心率齐，心律正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

腹部，腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常。

四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛，无感染灶。

辅助检查。

1. 血常规，XXXXX。

2. 尿常规，XXXXX。

3. 血生化，XXXXX。

4. 心电图，XXXXX。

5. 胸部X光，XXXXX。

6. 其他检查，XXXXX。

初步诊断。

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。

处理过程。

1. 给予XXXXX治疗，剂量为XXXXX。

2. 观察患者病情变化，密切监测生命体征。

3. 定期复查辅助检查，评估疾病进展情况。

诊疗结果。

经过XXXXX治疗，患者症状明显好转，生命体征稳定，辅助检查结果显示XXXXX。

出院医嘱。

1. 继续XXXXX治疗，定期复查相关指标。

2. 避免XXXXX，保持充足休息，合理饮食。

3. 如有不适，及时就医。