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急诊科门诊病历范文患者信息：姓名，李某。
性别，女。
年龄，35岁。
就诊日期，2022年10月15日。
主诉，右腹痛伴呕吐。
现病史：患者自述于3天前开始出现右腹痛，疼痛性质为钝痛，伴有间歇性的恶心呕吐，呕吐物为食物残渣，频率约为1次/天。
疼痛部位位于右下腹，无放射痛。
疼痛加重于活动或咳嗽时，休息后稍有缓解。
未采取任何治疗措施。
既往史：患者有阑尾炎手术史，术后恢复良好。
无其他明显疾病史。
个人史：不饮酒，不吸烟，饮食习惯一般，排便正常。
家族史：无特殊。
体格检查：一般情况良好，神志清楚，面色苍白，无发热。
心率80次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。
腹部平坦，未见明显包块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
未见腹部肿胀，肝脾未及及，肠鸣音正常。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%。
2. 腹部CT，右下腹见明显阑尾周围炎症表现，结合临床，考虑急性阑尾炎。
诊断：1. 急性阑尾炎。
2. 腹痛伴呕吐。
处理方案：1. 卧床休息，禁食禁水。
2. 静脉输液，补充水电解质。
3. 给予抗生素治疗。
4. 观察病情变化，如病情加重需及时手术治疗。
医嘱：1. 完成治疗后，注意饮食，避免进食刺激性食物。
2. 定期复查，密切观察病情变化。
以上病历仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整。
急诊急救病历急诊急救病历是一种记录患者在急诊室接受紧急医疗护理的重要文档。
它包含了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗措施和后续管理等内容。
以下是一个标准格式的急诊急救病历示例，用于展示如何准确记录患者的病情和处理过程。
患者信息：- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 住址：XX市XX区XX街XX号- 联系电话：XXX-XXXXXXX主诉：患者主诉右侧胸痛、呼吸难点和出汗。
现病史：患者于当天上午开始浮现右侧胸痛，疼痛程度逐渐加重，伴有呼吸难点和出汗。
患者没有类似症状的既往史。
既往史：患者无过敏史，无慢性疾病，无手术史。
体格检查：- 生命体征：体温37.0°C，脉搏110次/分钟，呼吸24次/分钟，血压135/85 mmHg。
- 普通情况：患者面色苍白，焦虑不安。
- 心肺听诊：心率快速，心音强弱不等，呼吸音减弱。
- 腹部触诊：腹软，无压痛。
辅助检查：- 心电图：显示ST段抬高。
- 血液检查：心肌酶谱升高。
初步诊断：急性心肌梗死。
处理过程：1. 赋予氧气吸入，保持通气道通畅。
2. 静脉注射阿司匹林和硝酸甘油，以减轻心肌缺血。
3. 心电监护，密切观察心电图变化。
4. 赋予抗凝治疗，以预防血栓形成。
5. 安排冠状动脉造影，以明确病变部位。
6. 与心内科专家进行会诊，确定进一步治疗方案。
后续管理：1. 将患者转入心内科病房，继续监测心电图和生命体征。
2. 继续赋予抗凝治疗、抗血小板治疗和支持性治疗。
3. 提供心理支持和教育，以减轻患者的焦虑和恐怖。
4. 定期复查心肌酶谱和心电图，评估治疗效果。
5. 制定康复计划，包括合理的饮食、适度的运动和药物治疗。
以上是一个标准格式的急诊急救病历示例，用于记录患者在急诊室接受紧急医疗护理的过程和处理方案。
在实际应用中，医务人员应根据患者的具体情况进行详细记录，并及时更新病历，以便于医疗团队的沟通和患者的后续管理。
急诊急救病历急诊急救病历是医疗机构中记录患者在急诊科就诊时的医疗信息的重要文件。
它包含了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和转归等内容。
下面是一份标准格式的急诊急救病历示例，以便更好地理解其结构和内容。
病历编号：ER-2021-001患者信息：姓名：李华性别：男年龄：45岁职业：教师电话：135xxxx5678就诊日期：2021年1月15日就诊时间：上午10:30主诉：患者主诉右腹痛、恶心、呕吐3小时。
现病史：患者于昨晚开始出现右下腹疼痛，疼痛逐渐加重，并伴有恶心、呕吐症状。
患者未曾有类似症状，无明显外伤史。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无药物过敏史。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况：患者意识清醒，神志正常，面色苍白，呼吸平稳。
生命体征：体温37.2℃，脉搏90次/分钟，血压120/80mmHg，呼吸20次/分钟，血氧饱和度99%。
腹部检查：腹部右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
辅助检查：血常规：白细胞计数14×10^9/L，中性粒细胞占90%。
腹部B超：腹部右下腹附近可见液性暗区，伴有肠管扩张。
初步诊断：急性阑尾炎治疗方案：1. 给予患者静脉输液，补充水分和维持电解质平衡。
2. 使用抗生素治疗，如头孢噻肟钠2g静脉滴注。
3. 给予患者止痛药物，如阿司匹林0.5g口服。
4. 安排患者进行急诊腹部手术，行阑尾切除术。
治疗过程：患者按照治疗方案进行了相应的治疗措施。
在手术室内，经过麻醉师的评估，患者接受了全麻下的腹腔镜阑尾切除术。
手术过程顺利，术后患者恢复良好。
转归：患者术后恢复良好，症状明显缓解，无明显并发症。
患者于术后第三天出院，建议定期复诊。
备注：请注意患者可能存在药物过敏史，术后需密切观察患者的伤口愈合情况，如有异常应及时处理。
以上是一份标准格式的急诊急救病历示例，如有需要，可根据实际情况进行相应的修改和补充。
在实际操作中，医务人员应按照医疗机构的规定和要求，准确记录患者的信息，以便为患者提供更好的医疗服务。
急诊科急诊病历【模板】姓名：兰冬性别：男年龄：40岁婚姻：已婚民族：汉族工作单位：职业：农民住址：内蒙古巴彦淖尔市磴口县药物过敏史：病史陈述者：本人及家属可靠程度：可靠（二）门（急）诊初诊病历示例2010—03---09, 09：20 内科主诉：现病史：既往史：体格检查辅助检查结果：初步诊断：诊疗意见：医师签名：（三）门诊复诊病历示例2010—03---09, 09：20 内科主诉：现病史：既往史：体格检查辅助检查结果：初步诊断（同前）：诊疗意见：（住院治疗）（四）急诊留观记录急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行主诉：头部、右手外伤后头晕、疼痛1小时余现病史：患者于1小时余前因外伤致伤头部及右手，感头痛头晕，呈持续性钝痛，伴创口流血，伴恶心呕吐，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，呕吐头痛稍缓解，伴右手小指疼痛，无意识障碍、逆行性遗忘，无心慌气短、呼吸困难，无腹痛，无肢体不利，急诊查颅脑CT示：未见明显异常，门诊给予清创缝合肌注破伤风抗毒素后，为进一步诊疗，门诊以“1.头部外伤头皮裂伤2.右手小指皮肤裂伤”收住我科，自发病以来，患者精神饮食睡眠一般，大小便无殊。
既往史：否认冠心病、高血压，糖尿病病史。
否认先心病病史，乙肝病史约30年，未特殊治疗，否认结核等传染病病史，否认外伤及输血史，否认药物食物过敏史，否认手术史。
系统回顾（除外现病史）头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、压痛、牙龈出血及声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、浓痰、胸痛及发热、盗汗病史。
循环系统：无心前区疼痛及晕厥史。
消化系统：无反酸、嗳气、呕血、便血及黄疸病史。
泌尿系统：无排便困难史。
血液系统：无出血倾向及骨痛病史。
内分泌系统：无怕热、多汗、多饮、多食、多尿病史，无性格改变。
急诊病历记录范文患者基本信息•姓名：张三•性别：男•年龄：35岁•就诊日期：2021年10月15日•就诊科室：急诊科主诉患者主诉腹痛、恶心、呕吐。
现病史患者于昨晚开始出现腹痛症状，呈持续性刀割样疼痛，位于左上腹部，随活动加重。
腹痛伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物质地，没有血丝。
患者感觉食欲减退，口干，没有发热、腹泻等症状。
未曾就诊，加重或缓解因素不详。
既往史患者无特殊过敏史，无手术史，无重大疾病史。
体格检查•呼吸：正常•心率：正常•血压：正常•体温：正常•腹部：压痛明显，无包块辅助检查•血常规：白细胞计数正常•肝功能：谷丙转氨酶轻度升高•腹部B超：胆囊多发结石，胆囊壁增厚初步诊断胆囊结石引起的急性胆囊炎处理方案1.给予患者静脉输注抗生素，如头孢唑肟。
2.给予患者静脉镇痛药物，如度冷丁。
3.患者禁食，给予静脉输液支持治疗，补充水分和电解质。
4.给予患者胰酶制剂，促进消化功能恢复。
5.建议患者住院治疗，继续观察病情变化。
随访计划1.继续观察患者腹痛、呕吐等症状变化。
2.定期复查肝功能、腹部B超等辅助检查项目。
3.根据患者病情变化，调整治疗方案。
注意事项1.患者应遵守医嘱，禁食并保持休息。
2.饮食应以流质饮食为主，避免油腻食物。
3.腹痛加重或出现发热、腹泻、黄疸等症状时，应及时就医。
结束语以上是对急诊病历的记录，初步诊断为胆囊结石引起的急性胆囊炎。
给予患者相应的治疗方案，并制定了随访计划。
患者应密切关注自身症状变化，遵守医嘱进行治疗和护理。
如有任何不适或疑问，应及时就医并咨询医生。
急诊外科病历患者基本信息•姓名：XXX•性别：男/女•年龄：XX岁•就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者主诉XXXXX。
现病史患者XXXXX。
既往史疾病史患者过去是否有以下疾病史： 1. 高血压： 2. 糖尿病： 3. 心脏病： 4. 肺部疾病： 5. 胃肠道疾病：手术史患者过去是否有以下手术史： 1. 心脏手术： 2. 胃肠道手术：过敏史患者是否对某些药物或食物过敏，具体过敏表现为XXXXX。
体格检查一般情况患者一般情况良好，精神状态正常，面色红润。
生命体征测定1.血压：XXX/XXX mmHg；2.心率：XXX 次/分钟；3.呼吸频率：XXX 次/分钟；4.体温：XXX ℃。
皮肤患者皮肤XXXXX。
头部患者头部XXXXX。
颈部患者颈部XXXXX。
胸部患者胸部XXXXX。
腹部患者腹部XXXXX。
四肢患者四肢XXXXX。
辅助检查结果1.血常规：2.尿常规：3.血生化：4.心电图：5.X光片/CT扫描/MRI等其他影像学检查：诊断与治疗计划1.初步诊断：根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。
2.治疗计划：根据初步诊断，制定相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等。
具体治疗方案为XXXXX。
3.注意事项：在治疗过程中需要注意的事项为XXXXX。
治疗过程记录详细记录患者在急诊外科中的治疗过程，包括药物使用情况、手术操作过程等。
具体记录如下：1.XXXXX；2.XXXXX；3.XXXXX；随访与复查计划根据患者的病情和治疗效果，制定相应的随访与复查计划。
具体计划如下：1.随访时间：XXXX年XX月XX日；2.复查项目：XXXXX；3.注意事项：XXXXX。
就诊医生签名就诊医生：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。
急诊病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXXXX。
就诊时间，XXXX年X月X日X时X分就诊科室，急诊科/XX科。
主诉，XXXXX。
现病史。
患者X天前出现XXXXX症状，逐渐加重，伴有XXXXX情况。
未进行任何治疗。
既往史。
1. 无药物过敏史。
2. 无重大手术史。
3. 有慢性病史（如高血压、糖尿病等）。
个人史。
1. 吸烟史，XX年，每日X支。
2. 饮酒史，XX年，每周X次，每次X两。
3. 运动史，XXXXX。
家族史。
1. 父母及兄弟姐妹健康状况良好。
2. 无遗传性疾病史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点，呼吸平稳。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，头皮光滑，无异常。
眼部，双眼结膜无充血，无水肿，无黄染，无异常分泌物。
口腔，口唇无紫绀，口腔粘膜无充血、溃疡，牙齿无缺失、松动。
心肺听诊，心率齐，心律正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
腹部，腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常。
四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛，无感染灶。
辅助检查。
1. 血常规，XXXXX。
2. 尿常规，XXXXX。
3. 血生化，XXXXX。
4. 心电图，XXXXX。
5. 胸部X光，XXXXX。
6. 其他检查，XXXXX。
初步诊断。
根据患者的症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。
处理过程。
1. 给予XXXXX治疗，剂量为XXXXX。
2. 观察患者病情变化，密切监测生命体征。
3. 定期复查辅助检查，评估疾病进展情况。
诊疗结果。
经过XXXXX治疗，患者症状明显好转，生命体征稳定，辅助检查结果显示XXXXX。
出院医嘱。
1. 继续XXXXX治疗，定期复查相关指标。
2. 避免XXXXX，保持充足休息，合理饮食。
3. 如有不适，及时就医。
急诊急救病历急诊急救病历是医疗机构在急诊科或急诊室为患者提供紧急医疗救治时所记录的一份重要文档。
它是医生和护士进行诊断和治疗的参考依据，也是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据。
急诊急救病历的编写应遵循一定的标准格式，以确保信息的准确性和完整性。
一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：45岁4. 就诊时间：2022年1月1日 10:005. 就诊科室：急诊科二、主诉患者主诉头痛、恶心、呕吐。
三、现病史患者于昨天晚上开始出现头痛、恶心、呕吐症状，伴有畏光、畏声。
症状逐渐加重，今日早晨出现意识模糊。
四、既往史1. 高血压病史：5年，控制良好。
2. 冠心病史：否3. 糖尿病史：否4. 其他慢性疾病史：无五、体格检查1. 体温：37.5℃2. 血压：160/100mmHg3. 心率：90次/分钟4. 呼吸频率：20次/分钟5. 意识状态：意识模糊，对外界刺激反应迟钝，GCS评分为10分（眼开3分、语言反应2分、运动反应5分）。
6. 神经系统检查：颅神经无异常，肢体肌力正常，腱反射存在对称减弱。
六、辅助检查1. 头颅CT扫描：显示脑出血灶，位于左侧额叶。
2. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
3. 凝血功能：凝血酶时间正常。
4. 血生化：血糖正常，肝肾功能正常。
七、诊断与处理1. 急性脑出血：根据患者的临床表现和头颅CT扫描结果，初步诊断为急性脑出血。
2. 紧急处理：立即安排患者入ICU，进行密切监护，给予脱水、降颅压、抗高血压等治疗措施。
3. 协同科室：通知神经外科会诊，评估是否需要手术干预。
八、处理结果与建议1. 患者经过积极治疗，病情逐渐稳定。
2. 继续密切观察患者的神经状态、血压和生命体征，及时调整治疗方案。
3. 加强患者家属的心理疏导，告知病情严重性和治疗进展。
4. 出院后，建议患者定期复诊，遵医嘱进行药物治疗和生活调理。
以上是急诊急救病历的标准格式文本，详细记录了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断与处理、处理结果与建议等内容。
急诊急救病历
急诊急救病历是医疗机构记录急诊患者就诊过程和治疗情况的重要文档。
它包含了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和转归等内容。
下面是一个标准格式的急诊急救病历示例：
1. 患者信息
- 姓名：张三
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 职业：销售员
- 住址：XX市XX区XX街道XX号
2. 主诉
- 患者主诉：剧烈腹痛、呕吐
3. 现病史
- 发病时间：2022年1月1日上午10点
- 症状描述：突然出现剧烈腹痛，伴有呕吐，恶心感
- 就诊前是否有服药：否
4. 既往史
- 无药物过敏史
- 无手术史
- 高血压病史，服用降压药物
5. 体格检查
- 体温：37.5℃
- 血压：140/90 mmHg
- 心率：90次/分钟
- 呼吸：正常
- 腹部触诊：压痛明显，腹肌紧张6. 辅助检查
- 血常规：白细胞计数轻度升高 - 尿常规：正常
- 腹部X光：未见异常
7. 诊断
- 急性胃炎
- 高血压
8. 治疗方案
- 给予抗酸药物治疗胃炎症状
- 给予降压药物控制血压
- 非禁食，低脂饮食
9. 转归
- 患者症状缓解，腹痛减轻
- 血压稳定
以上是一个标准格式的急诊急救病历示例，具体内容和数据仅供参考，实际情况可能有所不同。
在实际应用中，医疗机构会根据自身的需求进行调整和补充，以确保病历的完整性和准确性。
急诊急救病历的编写对于医生的诊断和治疗具有重要意义，同时也为患者提供了有效的医疗记录，便于日后的随访和病情回顾。
姓名：兰冬
性别：男
年龄：40岁
婚姻：已婚
民族：汉族
工作单位：
职业：农民
住址：内蒙古巴彦淖尔市磴口县
药物过敏史：
病史陈述者：本人及家属
可靠程度：可靠
（二）门（急）诊初诊病历示例
2010—03---09, 09：20 内科
主诉：
现病史：
既往史：
体格检查
辅助检查结果：
初步诊断：
诊疗意见：
医师签名：
（三）门诊复诊病历示例
2010—03---09, 09：20 内科
主诉：
现病史：
既往史：
体格检查
辅助检查结果：
初步诊断（同前）：
诊疗意见：（住院治疗）
（四）急诊留观记录
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行
主诉：头部、右手外伤后头晕、疼痛1小时余
现病史：患者于1小时余前因外伤致伤头部及右手，感头痛头晕，呈持续性钝痛，伴创口流血，伴恶心呕吐，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，呕吐头痛稍缓解，伴右手小指疼痛，无意识障碍、逆行性遗忘，无心慌气短、呼吸困难，无腹痛，无肢体不利，急诊查颅脑CT示：未见明显异常，门诊给予清创缝合肌注破伤风抗毒素后，为进一步诊疗，门诊以“1.头部外伤头皮裂伤2.右手小指皮肤裂伤”收住我科，自发病以来，患者精神饮食睡眠一般，大小便无殊。
既往史：否认冠心病、高血压，糖尿病病史。
否认先心病病史，乙肝病史约30年，未特殊治疗，否认结核等传染病病史，否认外伤及输血史，否认药物食物过敏史，否认手术史。
系统回顾（除外现病史）
头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、压痛、牙龈出血及声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、浓痰、胸痛及发热、盗汗病史。
循环系统：无心前区疼痛及晕厥史。
消化系统：无反酸、嗳气、呕血、便血及黄疸病史。
泌尿系统：无排便困难史。
血液系统：无出血倾向及骨痛病史。
内分泌系统：无怕热、多汗、多饮、多食、多尿病史，无性格改变。
神经系统：无头晕、头痛病史，无肢体运动及语言障碍，无意识、精神改变病史。
否认抽搐史。
运动系统：无肌肉疼痛、萎缩、痉挛，无骨骼畸形、脱位及骨折病史。
个人史：出生于原籍，未到过疫区,无不良嗜好，否认冶游史。
婚育史：26岁结婚，育1子1女，爱人及子女均体健。
家族史：无特殊家族遗传病及传染病史史记载
以上病史均由患者本人或家属陈述，完全属实。
患者/患者家属确认签字：年月日
上级医师签名：潘耀纲记录医师签名：萨娜丹
体格检查
BP120/90mmHg P92次/分R19次/分T37℃
一般状况：
发育正常，营养良好、神志清楚，急性面容，痛苦表情，体位自动，步态自如，查体合作。
皮肤、黏膜：
颜色正常，无潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着，无水肿、瘀点、紫癜、皮疹、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡及瘢痕等。
淋巴结：
全身浅表淋巴结无肿大，局部皮肤表面无红肿、波动、压痛、瘘管等
头颈部及其器官：
头颅：大小正常、无畸形，头顶部可见两处创口，分别长约6.5cm、5.0cm，门诊探查深约1.5cm、0.7cm，门诊已清创缝合,敷料少量渗血,头罩固定。
无肿块、瘢痕，头发分布无异常。
眼：眼睑无水肿、闭合不全、下垂，无倒睫，眼球无凸出、凹陷、震颤、斜视，结膜无充血、
水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜无白斑、软化、溃疡、色素环，双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏。
耳：无畸形、分泌物，乳突无压痛，粗听力正常。
鼻：无畸形，鼻翼无煽动、分泌物、出血、阻塞、无鼻中隔偏曲或穿孔，鼻窦无压痛。
口腔：无异味，无张口呼吸，唇红润，牙龈无红肿，伸舌居中，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。
腮腺：大小正常，无压痛。
颈部：
对称，软，颈静脉无怒张，颈动脉波动无异常，肝-颈静脉回流征（-），气管位置居中，甲状腺未触及肿大。
胸部：
胸廓对称，无畸形，胸壁无静脉曲张、皮下气肿，乳房对称，无异常分泌物。
肺：
视诊呼吸运动对称，胸式呼吸，节律、深度均正常。
触诊呼吸活动度对称、语颤对称、无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊叩清音，肺下界（在锁骨中线、腋中线、肩胛下线的位置分别为第6、8、10肋间隙，后正中线第11胸椎棘突水平），肺下界移动度（7cm）。
听诊呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏：
视诊心前区无隆起，心尖搏动或心脏搏动无异常
触诊心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间内0.5cm。
叩诊心浊音界如下：
右（cm）
肋间
左（cm）
2.5
Ⅱ
2.5
2.5
Ⅲ
4.0
3.5
Ⅳ
6
Ⅴ
7.5
注：左锁骨中线距前正中线8.0cm。
听诊心率92次/分，心律齐，心音强，A2＞P2，未闻及额外心音，未闻及明显杂音、心包摩擦音。
血管：
桡动脉脉率92次/分，无奇脉、交替脉。
周围血管征无毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音。
腹部：
视诊外形平坦，未见胃肠蠕动波，未见皮疹、色素、腹纹、瘢痕、静脉曲张
触诊软，无压痛、反跳痛、液波震颤，未触及肿物
肝脏：肋下未触及
胆囊：Murphy征（－）
脾脏：肋下未触及
肾脏：压痛（-）
输尿管：压痛（-）
叩诊肝浊音区正常，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肾区及输尿管区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音正常，无振水音，血管杂音。
肛门直肠：未查
外生殖器：未查
脊柱四肢：右手小指掌侧可见长约1.5cm皮肤裂伤，无渗血，已清创，敷料包扎胶布固定。
无畸形，无杵状指（趾），无静脉曲张，肌肉无萎缩，肌力正常。
神经反射:生理反射存在，病理反射未引出。
其他
初步诊断：
实验室检查、特殊检查及其结果
R
处理带药回家外院治疗临时输液留观收住院其他
转归治愈好转无变化死亡
离院医嘱 1.急诊科继续治疗； 2.病情加重即刻回急诊科；3.定期来院复查；4.其他
医师签名
日期项目结果
2016-04-27 心电图窦性心律正常心电图
颅脑CT 未见明显异常；
病历摘要
（一）急诊病历示例（新）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例
患者，男性，40岁，既往史否认高血压、冠心病、糖尿病病史；主因“头部、右手外伤后头晕、疼痛1小时余”收入院；查体：BP120/90mmHg P92次/分R19次/分T37℃；神清语利头颅无畸形，头顶部可见两处创口，分别长约6.5cm、5.0cm，门诊探查深约1.5cm、0.7cm，门诊已清创缝合,敷料少量渗血,头罩固定。
双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏，颈软，无抵抗。
双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，各瓣膜未闻及异常杂音，腹平坦，软，无压痛反跳痛及肌紧张。
右手小指掌侧可见长约1.5cm 皮肤裂伤，无渗血，已清创，敷料包扎胶布固定。
四肢肌力正常，活动自如，双下肢无浮肿，病理反射未引出。
辅助检查：1.颅脑CT示：未见明显异常；2.心电图示：窦性心律正常心电图。
初步诊断：1. 头部外伤
头皮裂伤
2.右手小指皮肤裂伤
医师签名：萨娜丹/
2016年04月27日
中间诊断：1. 头部外伤
头皮裂伤
2.右手小指皮肤裂伤
3.慢性病毒性肝炎
医师签名：萨娜丹/
2016年04月30日
最后诊断：1. 头部外伤
头皮裂伤
2.右手小指皮肤裂伤
3.慢性病毒性肝炎
医师签名：萨娜丹/
2016年05月13日。
