急诊急救病历

急诊急救病历书写范文急诊急救病历书写范文如下：患者信息：姓名：XXX年龄：XX岁性别：男/女首次就诊时间：XXXX年XX月XX日 XX:XX主诉：患者主诉XX小时前突然出现XX症状，包括XX、XX、XX，伴有XX疼痛/不适。

无明显诱因，无发热、寒战等症状。

现病史：患者XX年前曾患有XX病，至今未复发/定期复查均无异常。

无其他重要现病史，手术史等。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无药物过敏史，未曾进行过输血。

家族史：患者无家族遗传性疾病史，父母和兄弟姐妹中无相关疾病。

体格检查：一般情况：患者体型适中，清醒，精神状况良好。

神经系统：神经系统检查未见明显异常。

心肺听诊：心音规律齐，心率XX次/分，未闻及杂音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

腹部触诊：腹软，压痛（+/-），无包块，未触及肝、脾肿大。

检查其他相关系统，如肢体活动度、肤色、皮肤黏膜等，均未见明显异常。

辅助检查：心电图：心电图显示（相应检查结果，如正常/异常ST段抬高等）血常规：血常规显示白细胞计数（相应数值），中性粒细胞计数（相应数值），淋巴细胞计数（相应数值），红细胞计数（相应数值），血红蛋白（相应数值），血小板计数（相应数值）其他辅助检查结果，如X线、CT等，根据需要添加。

初步诊断：根据现病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为（如冠心病、急性肺炎等）或待进一步检查后再进行诊断。

治疗意见：根据初步诊断，建议给予（相应药物治疗或其他治疗方法），并监测（如血压、心率、血氧饱和度等）建议加强休息，饮食清淡，避免剧烈运动。

如病情加重或持续不缓解，建议复诊或前往相关专科就诊。

随访计划：患者要求定期随访或根据病情进行复查，在随访中对症状、体格检查及辅助检查结果进行评估，并根据情况进行调整治疗方案。

以上是一个简单的急诊急救病历书写范文，实际使用时可能根据病情和临床需要进行修改和完善。

抢救病历模板范文一、患者基本信息。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

就诊时间：[具体日期与时间]主诉：[患者此次发病的主要症状，例如“突发胸痛伴呼吸困难半小时”]二、现病史。

患者于[发病前状态，如“在家中休息时”]，毫无征兆地就开始[详细描述症状发作的过程，像“感觉胸口像被大石头压着一样疼，而且呼吸越来越困难，每喘一口气都特别费劲，同时还冒冷汗，感觉自己快要不行了”]。

家属发现后，立即拨打了120急救电话。

在急救人员到达之前，患者症状没有任何缓解，而且逐渐变得意识模糊。

三、既往史。

这患者啊，以前就有不少毛病。

患有[列出既往疾病，如“高血压病史5年，最高血压达到过180/110 mmHg，平时吃[降压药名称]控制血压，但是血压控制得不是特别好”、“冠心病病史3年，曾经做过[相关检查或治疗手段]”等]。

另外呢，还对[过敏物质，如“青霉素过敏，一用就浑身起疹子，还喘不上气”]过敏。

四、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[X]℃，摸上去就觉得不太正常，身体有点发烫（如果体温高的话）或者有点凉飕飕的（如果体温低）。

脉搏：[具体数值]次/分，那脉搏跳得可快了（或者很慢、很微弱），就像一个小鼓在疯狂敲（或者有气无力地敲）。

呼吸：[X]次/分，呼吸急促得像拉风箱一样（如果呼吸频率快），而且还不规律，有时候深，有时候浅。

血压：[具体数值]mmHg，血压也是忽高忽低（如果不稳定），感觉就像坐过山车似的。

2. 一般状况。

神志：刚送来的时候已经有点迷糊了，喊他名字反应也不太灵敏，就像在云雾里一样，眼睛半睁着，也不知道在看啥。

面色：那脸啊，白得像张纸一样（如果是面色苍白，可能是失血或者休克等情况），或者红得像个熟透的苹果（如果是高热等情况）。

皮肤：摸起来湿冷湿冷的（如果休克），或者有点烫（如果发热），而且弹性也不太好。

3. 头颈部。

头颅无畸形，但是头发都被汗水湿透了。

双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射有点迟钝，就像手电筒照过去，瞳孔反应慢悠悠的。

急诊急救病历标题：急诊急救病历引言概述：急诊急救病历是医护人员在急救过程中记录患者的病情、治疗方案和观察结果的重要文书。

它不仅是医疗工作的重要记录，也是医疗质量评估的重要依据。

急诊急救病历的编写应当准确、规范、完整，以确保患者得到及时有效的救治。

一、病历基本信息1.1 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

1.2 就诊时间：记录患者就诊的具体时间。

1.3 就诊原因：详细描述患者就诊的主要症状和原因。

二、病史及就诊过程2.1 既往病史：记录患者的既往病史、手术史、药物过敏史等。

2.2 家族史：记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他相关病史。

2.3 就诊过程：详细描述患者在急诊室的检查、治疗过程及医护人员的观察结果。

三、体格检查及辅助检查结果3.1 体格检查：记录患者的生命体征、意识状态、皮肤颜色等。

3.2 实验室检查：包括血常规、生化检查、影像学检查等结果。

3.3 特殊检查：如心电图、超声心动图等特殊检查结果。

四、诊断和治疗方案4.1 临床诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，确立患者的临床诊断。

4.2 治疗方案：详细描述针对患者病情制定的治疗方案和用药方案。

4.3 注意事项：记录医护人员在治疗过程中需要注意的事项和观察指标。

五、观察结果及转归5.1 观察结果：记录患者在治疗过程中的生命体征、症状变化等观察结果。

5.2 治疗效果：描述患者在治疗过程中的病情变化及治疗效果。

5.3 转归和建议：总结患者的病情转归，提出对患者的治疗建议和转诊建议。

结语：急诊急救病历是医护人员在急救过程中的重要文书，对患者的救治起着至关重要的作用。

编写急诊急救病历时，应当准确、规范、完整，确保患者得到及时有效的救治。

抢救病历记录一、患者基本信息患者姓名：[XXXXX]性别：[XXXXX]年龄：[XXXXX]岁就诊时间：[XXXX年XX月XX日]二、抢救时间与地点抢救时间：XXXX年XX月XX日，[XX：XX - XX：XX]抢救地点：[XXXXX]三、病情状况描述患者因突发昏迷、呼吸急促、心跳加速等症状送至急诊科就诊。

根据患者病史、体查和初步检查，怀疑为心脏骤停或脑血管意外。

患者处于昏迷状态，无法言语交流，生命体征不稳定。

四、抢救措施与过程1. 心肺复苏：立即进行心肺复苏，包括胸外按压和人工呼吸。

2. 建立静脉通道：迅速建立静脉通道，进行液体复苏和给药。

3. 急救药物：给予急救药物，如肾上腺素、阿托品等，以稳定生命体征。

4. 持续监测：持续监测患者生命体征，如血压、心率、呼吸等。

5. 相关检查：紧急进行心电图、血气分析等相关检查，以明确诊断。

6. 除颤：如发现室颤，立即进行电除颤。

7. 通知家属：及时通知患者家属，告知抢救情况。

五、抢救结果与后续治疗经过紧急抢救，患者生命体征逐渐稳定。

经过详细检查和评估，诊断为心肌梗死并发心脏骤停。

患者目前仍处于昏迷状态，需要进一步观察和治疗，包括溶栓治疗、冠脉介入治疗等。

患者家属已被告知后续治疗方案和风险。

六、参与抢救医护人员参与抢救医护人员包括急诊科主任XXX、主治医师XXX、住院医师XXX等医护人员。

参与抢救的医护人员具有丰富的急救经验和专业技能，为患者的抢救工作做出了积极贡献。

七、家属沟通在抢救过程中，已及时通知家属，并与其保持密切联系，告知抢救情况和后续治疗方案。

家属表示理解和支持，愿意积极配合医院的抢救工作。

以上是本次抢救病历记录的主要内容，记录了患者的病情状况、抢救措施与过程、抢救结果与后续治疗以及参与抢救医护人员和家属联系方式等信息。

该记录为患者后续治疗提供了重要参考，并为医疗质量控制和总结提供了依据。

急救中心院前急救病历及告知一、急救中心院前急救病历急救中心院前急救病历是指急救中心在接到患者求助电话后，派遣急救人员前往现场进行急救救治的过程中所记录的患者信息和相关数据的文档。

以下是急救中心院前急救病历的标准格式：1. 患者基本信息- 姓名：李明- 年龄：45岁- 性别：男- 联系电话：138****1234- 家庭住址：XX市XX区XX街道XX小区2. 事件信息- 求助电话时间：2022年5月15日 10:30- 事发地点：XX市XX区XX街道XX小区XX号楼- 事件描述：患者蓦地浮现胸闷、气短、心悸等症状，伴有左臂放射性疼痛，症状持续10分钟摆布。

3. 现场急救措施- 到达现场时间：2022年5月15日 10:40- 现场状况：患者清醒，面色苍白，呼吸急促，血压140/90mmHg，心率110次/分钟。

- 急救措施：- 赋予患者吸氧，并监测血氧饱和度。

- 心电图监测显示ST段抬高，疑似急性心肌梗死。

- 赋予患者含硝酸甘油的舌下含服片，以及阿司匹林口服片。

- 建立静脉通道，赋予患者阿托品、硝酸甘油静脉注射。

- 监测血压、心率、呼吸频率等生命体征，并记录。

4. 运送信息- 运送医院：XX市中心医院- 到达医院时间：2022年5月15日 11:10- 运送过程中的急救措施：- 继续监测患者生命体征，并及时调整药物赋予。

- 赋予患者心肺复苏术，并持续进行胸外按压和人工呼吸。

5. 院前急救人员签名和时间- 急救人员：张医生- 签名：（医生签名）- 时间：2022年5月15日 11:20二、告知急救中心在进行院前急救过程中，需要向患者或者其家属进行相关告知，以确保患者和家属了解患者的病情和急救措施。

以下是急救中心告知的标准格式：恭敬的患者/家属：您好！我是急救中心的医生，我们接到了您的求助电话并派遣了急救人员前往现场进行急救救治。

在救治过程中，我们需要向您进行相关告知，希翼您能够理解和配合。

1. 患者病情告知根据现场情况和医疗判断，患者可能存在急性心肌梗死的风险。

急诊急救病历引言概述：急诊急救病历是医疗机构对急诊患者进行诊断和治疗的重要工具。

它记录了患者的基本信息、主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断和治疗方案等内容。

本文将从五个方面详细阐述急诊急救病历的重要性和具体内容。

一、基本信息1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息的记录，有助于医务人员快速了解患者的个人情况。

1.2 联系人姓名和电话号码的记录，方便医务人员与患者的家属进行沟通，及时获取重要信息。

1.3 患者就诊时间的记录，有助于医务人员了解患者的病情变化和就诊时长。

二、主诉2.1 患者主诉的详细记录，包括症状的起始时间、发展过程、诱因等，有助于医务人员初步判断疾病类型。

2.2 主诉的描述应准确、简洁，避免使用含糊的词汇，以便医务人员能够迅速理解患者的病情。

2.3 对于疼痛类主诉，应记录疼痛的部位、程度、性质、放射方向等信息，有助于医务人员判断病因。

三、病史3.1 既往病史的详细记录，包括患者的过往疾病、手术史、药物过敏史等，有助于医务人员评估患者的整体健康状况。

3.2 家族史的记录，特殊是与当前症状相关的家族病史，有助于医务人员判断患者是否存在遗传性疾病风险。

3.3 社会心理史的记录，如吸烟、饮酒、职业暴露等，有助于医务人员评估患者的环境因素对病情的影响。

四、体格检查结果4.1 患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的记录，有助于医务人员评估患者的生命体征是否正常。

4.2 详细的体格检查内容，包括头颈部、胸部、腹部、四肢等各个部位的检查结果，有助于医务人员发现异常情况。

4.3 特殊检查项目的记录，如心电图、血气分析、X线片等，有助于医务人员进一步诊断患者病情。

五、诊断和治疗方案5.1 医务人员对患者的初步诊断结果的记录，包括疾病名称、病情严重程度等，有助于医务人员进行治疗决策。

5.2 治疗方案的记录，包括药物治疗、手术治疗、护理措施等，有助于医务人员对患者进行有效治疗。

5.3 对于需要转诊的患者，应记录转诊医院和科室的信息，以便患者得到更进一步的治疗。

院前急救院内急诊病历书写规范
一、急诊病历内容包括病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

二、急诊病历内容应当逐项填写，不得遗漏。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

三、急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，交病案科存档，保管、备查、保存期十年。

四、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的姓名及单位。

五、在不延误对患者进行抢救的情况下，急诊病历要求抓住重点进行记录，并随时作好补充记录，包括：
（一）急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。

（二）向家属交待病情及家属的意见。

（三）如患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。

（四）他科会诊及上级医师诊查时间及所提出的诊治意见。

（五）抢救无效而死亡者，应记录抢救措施、经过、用药情况、死亡时间、死后诊断及在场的医生、护士姓名。

（六）急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括生命体征、神志、离院时间以及医嘱。

（七）需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况和时间。

（八）留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质量要求书写。

七、具体格式参照四川省卫生厅《病历书写规范》。

急诊急救病历引言概述：急诊急救病历是医疗工作者在急诊情况下记录患者病情和处理过程的重要文档。

它包含了患者的基本信息、主诉、体征、诊断、治疗方案等内容，对于医生的诊断和治疗提供了重要的依据。

本文将从五个大点来详细阐述急诊急救病历的重要性和编写要点。

正文内容：1. 病历的基本信息1.1 患者个人信息：病历应包含患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，这些信息有助于医生进行患者的身份确认和后续联系。

1.2 就诊时间和地点：记录患者就诊的具体时间和地点，有助于医生了解病情发生的时间和就诊的紧迫性。

1.3 就诊原因：详细记录患者主诉和病情发生的原因，包括症状的起始时间、病情的发展过程等，有助于医生初步判断病情。

2. 病情的详细描述2.1 主诉和病史：记录患者的主诉，包括症状的性质、部位、程度等，同时还应详细了解患者的病史，包括既往疾病、过敏史、手术史等，这些信息有助于医生进行初步诊断。

2.2 体征和检查结果：详细记录患者的体征，包括体温、血压、呼吸、心率等指标，同时还应记录各项检查的结果，如血常规、心电图、X光等，这些信息对于医生进行综合判断和诊断至关重要。

2.3 诊断和鉴别诊断：根据患者的主诉、病史和体征，医生应给出初步诊断和可能的鉴别诊断，这有助于医生制定治疗方案和后续的观察和检查。

3. 急救处理过程3.1 急救措施：详细记录医生在急救过程中所采取的措施，包括赋予的药物、操作步骤等，这些信息对于后续医疗工作者的参考和评估非常重要。

3.2 治疗效果：记录急救过程中患者的病情变化和治疗效果，包括生命体征的改善、症状的缓解等，这有助于医生评估治疗的有效性和调整治疗方案。

3.3 医患沟通：记录医生与患者或者家属的沟通情况，包括告知患者病情、解释治疗方案等，这有助于医患之间的沟通和理解，提高医疗质量。

4. 治疗方案和用药记录4.1 治疗方案：详细记录医生制定的治疗方案，包括药物的剂量、给药途径、疗程等，这有助于后续医疗工作者的参考和继续治疗。

急诊急救病历病历编号：EMER-2021-001患者姓名：张三性别：男年龄：45岁联系方式：138********就诊日期：2021年8月15日主诉：剧烈胸痛、呼吸困难现病史：患者张三，男性，45岁，平时身体健康，无明显疾病史。

今日下午17:30左右突感剧烈胸痛，伴有呼吸困难，疼痛向左肩部放射。

疼痛程度逐渐加重，呼吸急促，出汗明显。

家属立即将患者送至急诊科就诊。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无手术史，无药物过敏史。

个人史：患者张三无吸烟和酗酒习惯，平时饮食规律，无不良嗜好。

家族史：患者无家族遗传性疾病史。

体格检查：一般情况：患者意识清醒，面色苍白，表情痛苦，呼吸急促。

生命体征：血压160/100 mmHg，心率110次/分钟，体温36.8℃，呼吸频率26次/分钟，氧饱和度92%。

心肺听诊：心率快速，心律不齐，可闻及S3杂音，无明显杂音、奔马律及心包摩擦音。

肺部闻及少许湿性啰音。

腹部触诊：腹软，无压痛，肝、脾未触及。

辅助检查：心电图（ECG）：显示ST段抬高，T波倒置。

血常规：白细胞计数正常，血红蛋白水平正常。

血生化：心肌酶谱检查显示肌钙蛋白I（cTnI）升高，心肌肌酸激酶（CK-MB）升高，乳酸脱氢酶（LDH）升高。

心肌酶谱动态监测：连续监测心肌酶谱，显示肌钙蛋白I（cTnI）逐渐上升。

胸部X线片：显示心脏形态正常，肺纹理清晰。

初步诊断：根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS），可能是非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI）。

处理及治疗：1. 立即给予患者氧气吸入，维持呼吸道通畅。

2. 心电监护，连续监测心电图，观察ST段变化和心律情况。

3. 静脉通路建立，给予抗血小板药物（如阿司匹林）和抗凝药物（如肝素）。

4. 给予镇痛药物（如吗啡）缓解患者疼痛。