糖尿病肾病(DN)的诊断与治疗

糖尿病肾病的诊断与治疗糖尿病是一种常见的代谢疾病，由于血糖水平长期升高，糖尿病会对身体产生许多不良影响，其中之一就是引起肾脏疾病，也称为糖尿病肾病。

糖尿病肾病是糖尿病并发症中的一种严重病症。

它是由于高血糖水平引起的肾脏病变，其病理特征是肾小球滤过膜和肾小管上皮细胞的损伤，严重时导致肾脏功能衰竭。

本文将介绍糖尿病肾病的诊断与治疗。

一、糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的诊断通常包括以下几个方面。

1. 临床表现糖尿病肾病的早期症状不明显，患者可能感觉到夜间尿频、尿急、失眠、身体疲劳等非特异性症状。

但是，随着疾病的进展，患者会出现蛋白尿、高血压、水肿等典型表现。

2. 尿检糖尿病肾病的尿液检查是诊断糖尿病肾病的重要手段之一，包括检测尿蛋白、尿酸、基质金属蛋白酶等。

3. 血液检查血液检查是诊断糖尿病肾病不可或缺的方法之一，包括检测血糖、肌酐、尿素氮等指标。

另外，还应检测胆固醇、甘油三酯、脂蛋白等脂代谢指标。

4. 影像学检查影像学检查对于糖尿病肾病的早期诊断也是非常重要的。

肾脏超声、CT及MRI等影像学检查可以帮助了解肾脏的形态、大小、结构及血流情况。

二、糖尿病肾病的治疗针对糖尿病肾病的治疗主要包括以下几个方面。

1. 控制血糖首要的方法就是控制血糖，建议将餐后血糖控制在7.8mmol/L以下，糖化血红蛋白（HbA1c）控制在6.5%以下的水平，以降低糖尿病肾病的发生率和减缓病情进展。

2. 药物治疗糖尿病肾病的药物治疗主要包括血糖降、降压和减少蛋白尿等。

常用药物包括口服降糖药、胰岛素、ACEI/ARB类降压药、钙通道阻滞剂等。

3. 饮食调节饮食是糖尿病治疗过程中不可或缺的组成部分，糖尿病患者应该控制饮食，减少摄入高糖、高脂的食物，多食用五谷杂粮、蔬菜、水果等富含膳食纤维以及低脂、低盐、低糖的食品。

4. 过滤性治疗糖尿病肾病的过滤性治疗主要包括透析和肾移植等。

严重糖尿病肾病患者一般会选择肾脏透析、肾脏移植等治疗方式，但是这些治疗方式都需要花费较高的经济成本和医治时间。

糖尿病肾病诊疗指南糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病（ESRD）的首要原因。

早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。

为规范糖尿病肾病的诊断和治疗，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织国内的内分泌和肾内科领域专家共同制定了共识。

该共识近日发表在中华糖尿病杂志上，主要内容如下。

一、糖尿病肾病的定义与诊断糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用 DN表示，2007 年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称 NKF/KDOQI。

该指南建议用 DKD取代 DN。

2014 年美国糖尿病协会（ADA）与 NKF 达成共识，认为 DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于 60 ml·min-1·1.73 m2 或尿白蛋白 / 肌酐比值（ACR）高于 30 mg/g 持续超过 3 个月。

糖尿病性肾小球肾病专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。

糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。

肾脏病理被认为是诊断金标准。

糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和 K-W（Kimmelstiel-Wilson）结节等，是病理诊断的主要依据。

糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作为辅助指标。

目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病视网膜病变。

糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性，症状不明显，易被忽略，但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。

（一）糖尿病肾病临床诊断依据1. 尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。

其评价指标为尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或 ACR。

个体间 UAE 的差异系数接近 40%，与之相比 ACR 更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR。

糖尿病肾病（DN）和糖尿病肾脏病变干预（DKD）重在早起糖尿病之所以成为全球瞩目的焦点，主要是因为长期的高血糖可能导致全身多种慢性并发症的发生。

而糖尿病肾病作为糖尿病严重的微血管并发症之一，以其较高的致残率和致死率严重危害着广大糖尿病患者的生活质量和生命健康。

糖尿病肾病（DN）偏重病理诊断，糖尿病肾脏病变（DKD）偏重临床诊断在讨论糖尿病肾病的诊疗之前，我想先明确下糖尿病肾病的概念。

我们注意到，在我国一直都是采用糖尿病肾病（DN）这一概念，而在2007年美国肾脏病基金会（NKF）制定的《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南》中提出了糖尿病肾脏病变（DKD）的概念，并且在2008年第41届美国肾脏病协会（ASN）年会上正式应用DKD取代了DN。

DKD和DN在概念上有什么区别？哪个说法更确切？随着糖尿病患病率的急剧增加，作为糖尿病常见的慢性微血管并发症－糖尿病肾病一直是我们临床医生关心的热点话题。

谈到糖尿病肾病的概念，DN和DKD两者概念有所不同，谈不上哪个更确切，都有各自的道理。

DN是我们一直采用的传统概念，是指糖尿病所合并的肾脏肾小球硬化，即我们所指糖尿病肾病，偏重病理诊断。

糖尿病肾病肾小球硬化病理表现为典型的系膜区增生、基底膜增厚，甚至包括一些渗出性改变。

长期以来国内外一直把病理诊断的DN简单地用作临床诊断，凡是糖尿病患者出现的肾脏问题很多临床医生就简单归结为糖尿病肾病。

这种临床诊断和病理诊断的简单对等造成了混乱，各个地区和医院在糖尿病肾病的诊断上也不一致，这在很大程度上限制了我们的交流。

具体来说，很多1型糖尿病肾病患者在5到10年病程后出现的肾脏损害很大比例是糖尿病肾病也就是糖尿病肾小球硬化，符合DN的病理改变。

即便如此，这部分患者经过病理诊断后，仍有相当大比例的患者并不是我们所说的糖尿病肾病肾小球硬化症的病理改变。

这种临床诊断和病理诊断的不一致性在2型糖尿病肾病显得尤为突出，这种长时间的混乱限制了我们对糖尿病肾病的交流和科研。

糖尿病肾病合并肾小球肾炎的诊断和治疗成都军区总医院肾内科郭东阳透析：终未期肾病的主要治疗糖尿病的定义糖尿病是一组以血浆葡萄糖(简称血糖) 水平增高为特征的代谢性疾病群。

引起血糖增高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及(或)胰岛素作用缺陷) 胰岛素作用缺陷。

明显血糖增高时可出现多尿、多饮、体重减轻，有时尚可伴多食及视力模糊。

糖尿病可危及生命的急性并发症为酮症酸中毒及非酮症高渗综合征。

糖尿病患者长期血糖增高可致器官组织损害糖尿病患者长期血糖增高可致器官组织损害，引起脏器功能障碍以致功能衰竭。

糖尿病的诊断1.糖尿病病症状+任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或2.空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L或270mmol/L3.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L糖尿病的诊断糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT 中2小时血糖值。

空腹指8～14时糖值指小时内无任何热量摄入；任意时间指一日内任何时间,与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT 是指以75g 无水葡萄糖为负荷量，如为含一分子水的葡萄糖溶于水中口服(如为含分子水的葡萄糖则为82. 5g) 。

糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症之一(T2DM)我国2型糖尿病( T2DM)并发肾病的患病率为34.17%是肾功能衰竭的最常见原因之。

是肾功能衰竭的最常见原因之一糖尿病肾病的筛查中国糖尿病防治指南(2007)强调了糖尿病肾病筛查的重要性，要求每年都应做肾脏病变的筛检。

查的重要性要求每年都应做肾脏病变的筛检虽然尿常规检测有助于发现明显的蛋白尿，但是会遗漏微量白蛋白尿，所以建议测定单次尿白蛋白与肌酐比值，结果异常者3个月内重复检测以明确诊断。

如果尿白蛋白/肌酐(mg/mmol)为2.5～25.0 (男) ，3.5～25.0 (女) 可诊断微量白蛋白尿。

尿白蛋白/肌酐(mg/mmol) > 25.0 (无论男女)(/l)>250(为大量白蛋白尿。

早期糖尿病肾病的诊断依据是什么糖尿病肾病(DN)是非常常见和比较麻烦的并发症。

换句话说，糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，又是终末期肾病主要原因。

糖尿病肾病为糖尿病主要的微血管并发症，主要指糖尿病性肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变。

早期多无症状，血压[2]可正常或偏高。

其发生率随着糖尿病的病程延长而增高。

糖尿病早期肾体积增大，肾小球滤过率增加，呈高滤过状态，以后逐渐出现间隙蛋白尿或微量白蛋白尿，随着病程的延长出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而肾功能不全、尿毒症，是糖尿病主要的死亡原因之一。

发现微量白蛋白尿，进行综合治疗，会给肾脏带来康复的机会。

因此，在糖尿病肾病的诊断中，微量白蛋白尿的检测显得尤其重要。

不仅如此，近年来的研究还发现，尿微量白蛋白阳性是血管损伤的早期标志，也是糖尿病合并心血管疾病的危险因素，与1型糖尿病、2型糖尿病的预后均有密切关系。

糖尿病是无声的杀手，它对肾脏的影响是一个隐匿的发展过程。

糖尿病开始的时间实际上也就是糖尿病肾脏病变开始的时间。

糖尿病肾病早期，发生在糖尿病起病后5～7年，患者无任何不适症状，检查可发现微量白蛋白尿。

临床蛋白尿期，以蛋白尿为特征，可以有水肿和血压升高。

最后进入临床终末肾病期，出现肾功能衰竭、尿毒症，到了尿毒症阶段就只能靠透析和换肾了。

早期糖尿病肾病的诊断依据：微量白蛋白尿糖尿病肾病的诊断还没有统一的标准。

尿中蛋白排出增加是糖尿病肾病的特征之一，根据蛋白排出量，可将糖尿病肾病分为早期肾病期和临床肾病期。

微量白蛋白尿是临床诊断早期糖尿病肾病的主要依据。

早期肾病期，也叫微量白蛋白尿期，即尿白蛋白排泄率持续在20～200微克/分钟。

临床糖尿病肾病期，尿蛋白逐渐增多，尿白蛋白排泄率超过200微克/分钟，也就是超过300毫克/24小时，相当于尿蛋白总量超过0.5克/24小时。

微量白蛋白尿用常规的方法基本不能查出，临床上多采用免疫化学技术测定，所以仅仅检查尿常规是不能发现尿中微量白蛋白的。

糖尿病肾病的诊断及治疗发表时间：2016-06-24T16:05:23.140Z 来源：《医药前沿》2016年6月第18期作者：张璐璐张晓雪赵占正（通讯作者）[导读] 糖尿病肾病是一个缓慢进展性疾病，临床上只要符合尿白蛋白>200ug/min。

张璐璐张晓雪赵占正（通讯作者）（郑州大学第一附属医院肾脏病中心郑州大学肾脏病研究所河南郑州 450052）【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）18-0227-03糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)是指糖尿病微血管病变导致的肾小球硬化，是糖尿病最常见的并发症，也是导致终末期肾病及糖尿病患者死亡的主要原因之一。

随着社会经济的发展，人均寿命延长及人们生活方式的改变，糖尿病的发病率逐年升高，糖尿病肾病的发病率也随之升高，据Yang等[1]报道，中国20岁以上成人的糖尿病患病率达9.7%，其中30%～70%的患者会发生糖尿病肾病。

在欧美等发达国家，糖尿病肾病是导致终末期肾脏病的首要原因，占终末期肾病的25%～42%[2]，在我国糖尿病肾病亦仅次于慢性肾小球肾炎，占终末期肾脏病的13.5%[3]。

因此对于糖尿病肾病的早期诊断及个体化治疗尤为重要。

1.糖尿病肾病的分期糖尿病肾病是一个缓慢进展性疾病，临床上只要符合尿白蛋白>200ug/min，同时合并糖尿病性视网膜血管病变，且除外其他肾脏疾病或尿路疾病，即可诊断为糖尿病肾病。

糖尿病肾病分期目前主要按Mogensen于1989年提出的标准，分为五期:I期表现为肾小球高滤过，肾脏体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增高，病理表现为肾小球肥大。

Ⅱ期肾小球滤过率升高，尿白蛋白排泄率多数在正常范围内，或呈间歇性增高，病理表现为肾小球基底膜增厚，系膜基质增多。

Ⅲ期为微量白蛋白尿期，即早期糖尿病肾病，尿蛋白定量小于0.5g/d，尿微量白蛋白排泄率波动在20～200ug/min或30～300mg/24h，病理表现为肾小球基底膜增厚，系膜基质增多更加明显。

糖尿病肾病的诊断与治疗糖尿病肾病是糖尿病主要慢性并发症之一，也是导致糖尿病患者死亡的重要原因。

本文将对糖尿病肾病的诊断与治疗展开分析。

标签：糖尿病肾病；诊断；治疗随着经济的发展，人们的生活方式和饮食结构不断发生变化，糖尿病越来越成为全球性的公共卫生问题。

据世界卫生组织估计，到2025年全球将有3亿人患糖尿病。

糖尿病之所以成为全球瞩目的焦点，主要是因为长期的高血糖会导致全身多种慢性血管并发症。

糖尿病肾病（DN）是糖尿病的常见慢性并发症之一，32%的肾功能不全是由糖尿病肾病发展而来，且发病率呈逐年上高趋势。

糖尿病肾病是指与糖尿病代谢异常有关的糖尿病肾小球硬化症，为糖尿病全身性微血管合并症之一。

糖尿病肾病从发生到发展至终末期往往需要比较漫长的时间，这期间糖尿病肾病的积极治疗，对于提高糖尿病肾病患者的生活质量和保证生命安全极为重要。

因此，对糖尿病肾病的治疗日益引起人们的重视。

一糖尿病肾病诊断与鉴别诊断（一）诊断蛋白尿是糖尿病肾病的重要标记，尤其采用敏感的放射免疫法测定运动后尿白蛋白，能在常规方法测出尿蛋白之前，早期发现肾脏损害。

目前公认尿白蛋白排出率既是诊断早期DN的重要指标，也是判断DN预后的重要指标。

尿白蛋白排出率（UAE）0.5 g，即诊断为临床DN。

为了早期发现和诊断DN，美国糖尿病协会（ADA）建议对于新诊断的2型糖尿病患者应每年筛查微量白蛋白尿，1型糖尿病在诊断后的5年后每年筛查微量白蛋白尿。

K/DOQI指南作了同样规定。

同时建议使用一个时间点的尿标本测量尿白蛋白/肌酐比值（ACR）来判断糖尿病患者尿蛋白的情况；接下来的3～6个月复查ACR；2次ACR增加且排除尿路感染时考虑DN的存在；对此类患者建议测量血清肌酐比值估计肾小球滤过率（GFR）。

新指南定义：微量白蛋白尿是指ACR在30～300；大量白蛋白尿是指ACR>300。

对糖尿病患者，如存在大量白蛋白尿或存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变或1型糖尿病10年病程以上均要考虑DN的诊断。

糖尿病肾病诊疗规范糖尿病肾病诊断及治疗规范解放军肾脏病研究所学术委员会糖尿病肾病(DN) ,是糖尿病微血管并发症之一,也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。

糖尿病所致的肾脏损害可以累及整个肾脏,从肾小球、肾血管直至间质,导致不同的病理改变和临床表现。

临床一旦出现蛋白尿,肾功能减退进展迅速,大部分患者合并有心血管疾病、糖尿病眼底病变和神经病变等。

因此,DN 的诊断必须是综合性的,离不开临床、病理、免疫病理分析以及对其他并发症的全面评估,而DN 的治疗应根据临床分期进行个体化治疗。

诊断和鉴别诊断临床分期及各期临床病理特征早期肾脏体积增大,肾小球滤过率(GFR) 升高,连续三次检测有微量白蛋白尿(30～300mg/24h) 。

部分患者可有高血压,但缺乏肾小球病变的临床症状及体征。

病理表现为肾小球肥大,肾小管肥大, 肾小球系膜基质增宽及肾小球基膜( GBM) 增厚,间质血管可有透明变性。

中期尿白蛋白持续>300mg/24h 和(或) 尿蛋白定量>0.5g/24h , GFR 正常或开始下降,大部分患者血清肌酐维持正常,大多数患者出现高血压,水肿。

病理表现为肾小球肥大,系膜区明显增宽,基质增加, GBM 弥漫增厚,少细胞的结节[ Kimmel-stiel-Wilson (K-W) 结节]形成,球囊滴,纤维蛋白帽,毛细血管袢微血管瘤；肾小管基膜增厚,肾小管上皮可有空泡变性；间质动脉透明变性及动脉硬化。

根据肾小球系膜病变特点,可将DN 分为两个病理类型: ①弥漫性肾小球硬化症:表现为系膜基质弥漫增多,GBM 增厚。

②结节性肾小球硬化症:在弥漫性肾小球硬化症病变基础上,出现K-W 结节。

晚期患者出现氮质血症,水肿及高血压加重,同时合并有其他微血管病变,包括眼底病变,冠心病、脑血管病变及大血管病变等。

病理检查可见肾小球废弃较多,未废弃肾小球可表现为结节样或系膜增生样病变, 小管间质病变重, 血管透明变性多见。

中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识糖尿病肾脏病（Diabetic Nephropathy，DN）是一种常见的糖尿病并发症，严重威胁着中国成人的健康。

随着糖尿病患病率的不断增加，糖尿病肾脏病的发病率也在逐年上升。

为了统一中国成年人糖尿病肾脏病的临床诊断标准和治疗指南，并提高早期发现和防治水平，来自全国各地的专家们得出了以下共识。

一、糖尿病肾脏病的定义糖尿病肾脏病是指糖尿病患者因高血糖持续存在而导致的肾小球和肾小管损伤，临床表现为蛋白尿、肾功能损害和高血压等。

二、临床诊断标准1. 糖尿病患者血糖控制不佳（长期血糖控制不达标），并伴有下列情况之一时，应高度怀疑糖尿病肾脏病：- 白天、夜间或随机尿液中的蛋白质异常增高。

- 肾小球过滤率降低，显示明显的肾功能损伤。

2. 非糖尿病患者伴有糖尿病肾脏病的家族史，并伴有下列情况之一时，也应高度怀疑糖尿病肾脏病：- 白天、夜间或随机尿液中的蛋白质异常增高。

- 肾小球过滤率降低，显示明显的肾功能损伤。

三、病理诊断标准糖尿病肾脏病的病理诊断需要满足以下条件：1. 显微镜下观察，存在一定数量的肾小球硬化。

2. 光镜下肾小球系膜增生明显。

3. 沉黏剂染色结果显示明显的顶冠血管增生。

四、治疗方案1. 血压控制：建议糖尿病肾脏病患者将血压控制在130/80 mmHg以下，且应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）进行降压治疗。

2. 血糖控制：强调控制血糖水平，减少高血糖对肾脏的损伤。

3. 限制蛋白质摄入：减少蛋白尿的产生，保护肾脏功能。

4. 应用药物治疗：根据患者的具体情况，合理使用利尿剂、抗凝药物、降脂药物等进行治疗。

5. 肾脏替代治疗：当糖尿病肾脏病进展到晚期，肾功能严重受损时，可采用透析或肾移植等方法进行肾脏替代治疗。

五、预防与早期发现1. 患者教育：加强对糖尿病患者的宣教，让他们了解糖尿病肾脏病的危害性，提高自我管理意识。

2. 高危人群筛查：对有糖尿病家族史以及糖尿病患者进行定期筛查，早期发现糖尿病肾脏病的风险。