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腹腔穿刺术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：身份证号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，根据我的病情，医师建议我于年月日在局部麻醉下进行腹腔穿刺术。
其目的为：□明确腹腔积液的性质，协助诊断；□减轻患者腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状；□向腹膜腔内注入药物。
替代方案：□限盐限水利尿等药物治疗□尚无替代方案医师告诉我本次操作潜在风险有：一般来说，腹腔穿刺术是一种有效、安全的治疗手段，但该操作具有创伤性，由于个体差异或某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外或并发症，严重者甚至造成生命危险。
如果我有任何问题可与我的医师讨论。
1.我理解任何操作麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：（1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；（2）局部麻醉药物过敏，药物毒性反应；（3）穿刺部位局部血肿；（4）心血管症状：穿刺期间可发生血压升高、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；（5）穿刺及留置管失败；（6）术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；（7）留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；（8）导丝、导管打结、折断不能取出或器械原因造成的意外情况，可能手术治疗；（9）穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；（10）穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；（11）腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；（12）穿刺放液后可致血压下降或休克。
（13）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；（14）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；（15）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；（16）其他目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
广东省第二工人医院腹腔穿刺及留置管知情同意书住院号/门诊号患者姓名性别年龄科室床号患者因，经医师详细询问和全面检查，目前考虑诊断为为了明确诊断或治疗，患者需要实施：□腹腔穿刺□腹腔留置管腹腔穿刺及留置管期间的并发症：□1、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全省感染如发热、寒战等。
□2、局部药物过敏，药物毒性反应。
□3、穿刺部位局部血肿。
□4、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、呼吸心跳骤停等。
□5、穿刺及留置管失败。
□6、留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等。
□7、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉；导致出血、血肿形成。
□8、穿刺损伤肠管。
□9、穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等。
□10、胸腔留置管处窦道形成、胸膜粘连。
□11、穿刺放液后可致血压下降或休克。
□12、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如患者及其家属或法定监护人（委托代理人）意见：医师已向我/我们详细交待和解释了以上所有检查（治疗）风险，我们已完全理解以上谈话内容，明白除医生告知的危险以外，检查（治疗）操作中还有可能出现其他风险，并且可能会发生其它预想不到的情况。
在此我授权医师，在遇到紧急情况时，从考虑本人（患者）利益和抢救本人（患者）生命的角度出发，按照医学常规予以即时处置。
本人已有充分的思想准备，愿意承担该项检查（治疗）所带来的各种风险，积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
最后本人明确表示□同意□不同意做此检查（治疗）。
患者签名：患者家属/法定监护人/委托代理人签名：患者家属或法定代理人与患者关系：（需附有效证件复印件、授权文件）签字时间：年月日告知医师签名：告知时间：年月日。
台江县人民医院
诊疗操作知情同意书
Informed Consent for Diagnostic and Therapeutic Procedure
姓名：病案号：科别：床号：这是一份关于腹腔穿刺（置管）的知情同意书，医生会用通俗易懂的方式告知该诊疗相关事宜。
1、目前诊断(Current Diagnosis）：
2 诊疗操作目的(Purposes of Diagnostic and Therapeutic Procedure）：
□明确病因，完善诊断；□确定治疗方案，判定预后；□对症治疗，缓解病情；□其他
3 主要意外、风险及并发症 (Major Accidents, Risk Factors and Complications)：
(1).麻醉意外；
(2).穿刺部位的组织、脏器、血管及神经损伤；
(3).穿刺部位感染、出血；
(4).穿刺失败；
(5).大量放腹水可能诱发肝性脑病，上消化道出血，电解质紊乱等并发症；
(6).由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的情况；
(7).如病情需要，需反复穿刺/置管；
(8).穿刺后依然不能明确疾病；
4 防范措施(Preventive Measures):
1）严格按照诊疗操作规范执行；
2）加强监测，仔细操作，及时处理。
3）其他：
5 可替代的方案(Alternative Programs)：□有□不确定□无
谈话医师签名： 201 年月日时分医师已经告知该诊疗操作的必要性和相关事项，我已充分理解并选择腹腔穿刺（置管）治疗。
患者或代理人签名： 201 年月日时分
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腹腔穿刺及留置管期间风险知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病历号：病情、诊断和检查（治疗）方案：患者因等不适症状到该医院检查，目前诊断初步考虑为，需进行检查（治疗）。
本医师已针对患者病情，向患者说明该检查（治疗）的必要及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行检查（治疗）可能出现无法预料或不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向患者或患者近亲属（或代理人）交代。
若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：日期：年月日本人系患者（或患者委托代理人），因患疾病，需行上述检查（治疗），医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果。
本人已充分理解。
本人同意□/不同意□接受该检查(治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学处理，在遇到预料之外的情况时从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处理，尤紧急危险情况时，本人同意□/不同意□授权医师可以及时处置，本人愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者（代理人）签字：患者近亲属签名（注明与患者关系）：日期：年月日时分腹腔穿刺及留置管谈话内容腹腔穿刺及留置管期间的并发症包括但不限于：1、局部感染或败血症；局部穿刺点发生红肿热痛，或全身感染如发热、寒战等。
2、局麻药过敏，药物毒性反应。
3、穿刺部位局部红肿，皮下红肿。
4、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳、、呼吸骤停等。
5、穿刺及留置管失败。
6、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉；导致出血、血肿形成。
7、留置管折叠、折断、遗留、填塞、滑脱等。
8、穿刺损伤肠管。
9、穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等。
10、腹腔留置管处窦道形成，腹腔粘连。
11、穿刺放液后可致血压下降或休克。
12、除上述情况外，本例手术尚有可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：日期：年月日时分。
