下载文档原格式
螺旋CT对机械性肠梗阻的诊断价值【摘要】目的：探讨螺旋ct对机械性肠梗阻的诊断价值。
方法：回顾性分析笔者所在医院2010-2012年经ct诊断并经手术证实的50例肠梗阻患者的临床资料。
结果：50例患者中，螺旋ct检查均显示肠梗阻征象，敏感性为100.0%，ct诊断梗阻部位：大肠各段和十二指肠21例，手术证实21例，准确率为100.0%；小肠29例，手术证实27例，准确率为93.10%；在梗阻病因诊断上，50例患者有6例肠粘连误诊为crohn病，准确提示病因诊断44例，占88.0%。
结论：螺旋ct对明确肠梗阻部位及肠梗阻的原因以及是否为绞窄性肠梗阻等有较高的准确性，是机械性肠梗阻诊断的有效方法。
【关键词】螺旋ct；机械性肠梗阻；诊断中图分类号 r814.42 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2013）21-0078-01机械性肠梗阻是急腹症中常见的一组病症，x线平片检查一直被认为是诊断肠梗阻的首选方法，但难以推断梗阻原因及是否存在绞窄等，螺旋ct能显示x线平片所无法显示的肠腔外、肠壁、肠系膜及腹腔内间隙等情况，较x线平片有巨大优势[1]。
本文回顾性分析笔者所在医院2010-2012年50例肠梗阻患者的ct诊断结果，并与手术探查作对比，旨在探讨ct在肠梗阻诊断中的作用。
1 资料与方法1.1 一般资料选择笔者所在医院2010-2012年收治的50例肠梗阻患者，均经手术和临床证实。
其中男28例，女22例；年龄21～85岁，平均53.3岁。
临床表现：不同程度的腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便等。
1.2 方法采用philips mx 2000双层螺旋ct扫描仪，患者取仰卧位，头先进。
扫描参数：电压120 kv，电流200 ma，扫描层厚5 mm、层间距5 mm，螺距1，球管转速1 s/r。
扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘。
增强扫描：使用高压注射器经肘静脉注入60%非离子型碘对比剂100 ml，注射速度3.5 ml/s，注射对比剂后行双期增强扫描。
肠梗阻的ＣＴ诊断目的：探讨CT在肠梗阻中的诊断作用，提高肠梗阻的诊断率，指导临床治疗。
方法：回顾分析33例肠梗阻的CT检查报告。
结果：CT对于肠梗阻病因的诊断符合率为81.8%（27/33）。
其中对肿瘤引起的肠梗阻有更高的准确性为92.3%（12/13）。
结论：提高征象认识有助于提高其诊断率；CT诊断肠梗阻有极大的优势。
[Abstract] Objective:To evaluate CT in the diagnosis of intestinal obstruction and develop diagnosis rate.Methods:To analysis the CT finding of 33 cases with intestinal obstruction retrospectively.Results:The diagnostic accurate rate ofCT was 81.8%,and it had more accurate rate in tumor CT diagnosis, which was 92.3%. Conclusion:It is helpful to develop accurate rate that we strengthen the understanding of signs, and it is well worth of CT diagnosis in intestinal obstruction.[Key words] Intestinal obstruction;CT; Diagnosis肠梗阻是急腹症患者最常见的疾病之一，临床体征和腹部X线片是以往肠梗阻诊断的主要依据。
随着CT技术的发展，CT以其独特的优越性日益成为肠梗阻诊断的重要手段。
笔者对我院2000年3月～2006年3月，经CT检查诊断为肠梗阻的33例患者做一回顾性分析，旨在探讨CT在肠梗阻中的诊断作用，提高肠梗阻的诊断率，指导临床治疗。
肠梗阻肠梗阻是指肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，是常见的外科急腹症之一。
【病因和分类】分类方法很多，主要有：1.依据肠梗阻发生的基本原因分类（1)机械性肠梗阻：是各种机械性原因导致的肠腔缩窄、肠内容物通过障碍。
临床以此类型最常见。
主要原因包括：1）肠腔堵塞：如结石、粪块、寄生虫、异物等。
2）肠管外受压：如肠扭转、腹腔肿瘤压迫、粘连引起肠管扭曲、腹外疝或腹内疝等。
3）肠壁病变：如肠肿瘤、肠套叠、先天性肠道闭锁等。
（2）动力性肠梗阻：肠壁本身无器质性病变，是神经反射或腹腔内毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，使肠内容物无法正常通行。
此类肠梗阻较前类少见。
可分为麻痹性肠梗阻及痉挛性肠梗阻两类。
前者常见于急性弥漫性腹膜炎、低钾血症及某些腹部手术后等；后者较少见，可继发于尿毒症、重金属中毒和肠功能紊乱等。
（3）血运性肠梗阻：是由于肠管局部血供障碍致肠道功能受损、肠内容物通过障碍，如肠系膜血栓形成、栓塞或血管受压等。
较少见。
2.依据肠壁血运有无障碍分类（1）单纯性肠梗阻：只有肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。
（2）绞窄性肠梗阻：伴有肠管血运障碍的肠梗阻。
此外，肠梗阻还可根据梗阻部位分为高位（空肠上段）和低位性肠梗阻（回肠末端与结肠）；根据梗阻的程度分为完全性和不完全性肠梗阻；根据梗阻的发展过程分为急性和慢性肠梗阻。
当发生肠扭转等致病变肠袢两端完全阻塞时称为闭袢性肠梗阻。
上述肠梗阻的类型并非固定不变，随着病情的发展，某些类型的肠梗阻在一定条件下可以相互转换。
【病理生理】肠梗阻的病理生理可分为局部及全身性变化。
1.局部各类型肠梗阻的病理生理变化不全一致。
但随病情发展，其基本过程包括梗阻以上肠段蠕动增强、肠腔扩张、肠腔内积气和积液、肠壁充血水肿，血供受阻时则坏死、穿孔。
肠梗阻初期，梗阻以上肠段蠕动增强，以克服阻力，推动肠内容物通过梗阻部位；肠腔扩张，大量积气、积液。
梗阻以下肠管则空虚、瘪陷或仅存少量粪便。
CT扫描检查诊断肠梗阻的进展【中图分类号】r574.2 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）05-0142-02肠梗阻是外科常见的急腹症，约50%由粘连所致，肿瘤及内外疝各占15%[1]，其余由其他少见原因或多种因素所致。
对于怀疑梗阻的患者，外科医生需明确：有无梗阻、梗阻的部位、程度及原因、是否为闭绊性或绞窄性肠梗阻。
腹部平片、钡剂造影检查是常用的检查手段，但此二种方法不同程度地存在局限性。
近年来，国内外文献大量报导ct对肠梗阻的诊断有较高的敏感性和特异性，可清晰显示梗阻部位、程度及原因，且确实提高对闭绊性和绞窄性肠梗阻的分辨率、检出率。
本文就肠梗阻的ct评价进展作一综述。
1 肠梗阻的原因及分类肠梗阻原因复杂多样，如粘连、肿瘤、克罗恩病、血管性疾病、寄生虫、胆石、粪块、腹部疝、慢性结肠憩室炎、肠套叠或扭转。
近年来，肠梗阻的病因构成发生明显变化。
20世纪20年代，英国学者vick分析21所医院6982例肠梗阻，绞窄性约占49%，而恶性梗阻和肠粘连各占13%和7%。
20世纪40年代，美国学者wangensteen 研究发现，粘连和恶性梗阻分别占31%和27%，嵌顿性疝己降至10%。
60年代，英国学者ellis[2]研究发现粘连是机械性肠梗阻最常见的原因，其次是大肠癌，其原因是腹部手术大幅增加，多数患者早期施行修补术所致。
70年代，王汗青等报道632例肠梗阻，肠套叠、粘连、腹外疝是其主要原因。
90年代，卿三华等[3]报道768例肠梗阻病例中主要由粘连和癌性梗阻者引起者分别占39.5%和31.4%，由嵌顿疝引起者则仅占3.9%。
江来等[4]报道近十年来结直肠肿瘤为引起肠梗阻的主要原因，约占61.%，肠粘连为第二位病因，占31.9%。
肠梗阻的外科分类：按梗阻程度，分完全性或不完全性肠梗阻；按部位分为小肠梗阻（低位肠梗阻、高位肠梗阻）和大肠梗阻；根据原因，分作机械性肠梗阻、动力性肠梗阻（麻痹性和痉挛性肠梗阻）、血运性肠梗阻（肠系膜血栓和栓塞）；根据血运情况分单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肠梗阻诊断、鉴别诊断、治疗急性肠梗阻诊断、鉴别诊断以及内外科治疗一、概念：肠梗阻是腹部外科常见的病症，发病率仅次于胆道疾病和阑尾炎而位居第三位。
二、分类：肠梗阻的分类比较复杂，根据梗阻的原因分类，可分为机械性、动力性和血运性肠梗阻以及假性肠梗阻三、肠梗阻总的治疗原则包括：(1) 纠正水电解质平衡紊乱和补充有效循环血量； (2) 降低肠道张力； (3) 解除梗阻原因，恢复肠内容物的运行； (4) 使用抗生素，防治感染。
无论何种肠梗阻胃肠减压是基本治疗措施之一，水电解质平衡紊乱的重点在防，而不是治。
基本治疗措施之三是使用抗生素再之就是营养支持治疗高张氯化钠溶液灌肠可减轻肠壁水肿温氯化钠溶液效果好四、外科学教材所列的绞窄性肠梗阻的可能：(1 )腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。
肠鸣音可不亢进。
有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。
(2)病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后1/ 20改善不显著。
(3)有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数升高。
(4)腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(胀大的肠襻)。
(5)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。
(6)经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。
(7)腹部 X 线检查见孤立、突出胀大的肠襻、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；又或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。
五、手术时机一、紧急手术所有完全性肠梗阻病人，不论是小肠还是结肠，除非有特殊情况，都应该紧急手术。
特殊情况包括：腹腔内弥漫性肿瘤、终末期疾病或乙状结肠扭转。
后者有可能通过低压灌肠缓解。
机械性肠梗阻的ＣＴ检查与诊断1 肠梗阻的CT检查1.1 扫描前准备：根据肠梗阻临床症状和（或)常规X线检查结果制定不同的扫描前准备。
(1)临床症状和（或)常规X线检查结果严重的患者，可以不做扫描前准备，立即进行CT扫描。
(2)临床症状和（或)常规X线检查结果相对较轻的患者，为保证高质量的CT检查结果，影像学界普遍认为根据患者具体情况可做如下准备：①考虑梗阻部位在小肠者，在检查前1～3小时分次口服1%～2％泛影葡胺或清水500～1 500 ml。
②考虑梗阻部位在结肠者，可以在检查前清洁灌肠2次后，再灌注生理盐水或1%～3%泛影葡胺300～1 000 ml。
③也可以同时应用①、②两种方法。
④扫描前5～10分钟肌肉注射10～20 mg 654-2进行解痉处理。
⑤做好增强扫描前的准备工作。
值得注意的是，CT检查的时机最好选择在胃肠减压之前进行，这样有利于正确判断肠梗阻的部位和程度[1]。
1.2 扫描方法：患者均取仰卧位，扫描范围为膈顶至耻骨联合水平。
在肠梗阻的检查中，为了便于图像后处理(传统CT除外)，螺旋CT均使用容积扫描方式进行数据采集。
基于CT机型及其扫描速度的不同，扫描层厚、层间距及Pitch 值可以根据具体情况加以使用，但有条件者应尽量做到一次屏气全腹容积扫描。
据笔者体会，以层厚≤1/2层间距的重叠扫描方式扫描，可以增加数据采集，避免遗漏，有利于图像后处理和提高图像质量。
增强扫描患者，对比剂多用非离子型对比剂100 ml/例左右，注射速率常规用2～3 ml/s(需血管成像者可用3～5 ml/s)，应进行动脉期、门静脉期、平衡期、延迟期，甚至动态或灌注扫描，这有利于观察肠管及其病变区的血供和动态强化情况，对肠梗阻性质及病因做出准确判断。
1.3 图像后处理：螺旋CT与传统CT相比，容积扫描方式的突出优势是有利于应用先进的技术软件进行图像后处理。
图像后处理的应用不仅有利于肠梗阻的诊断，而且有利于弥补单纯横断面图像在诊断上的不足。
图像后处理的重建方法很多，如多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、多轴向投照容积再现(MPVR)、最大密度投影(MIP)、表面遮盖法重建(SSD)、容积再现(VR)、仿真内窥镜(VE)及透明结肠技术(Raysum)等。
其中MPR是肠梗阻CT检查时最常用、最简便快捷和最有价值的重建方法，不需要进行扫描前准备就能够对肠梗阻尤其是急重症肠梗阻迅速做出准确的诊断，其缺点是缺乏立体感和不能在同一层面显示病变全貌。
CPR可弥补MPR的不足，能将走行迂曲的近侧扩张肠管－“移行带”－远侧塌陷或正常肠管展现在同一平面上，其缺点是重建过程比较繁琐。
由于MPVR、MIP、SSD、VR、Raysum及VE等重建方法的应用常需要进行扫描前准备，对病变细节的显示欠佳，比较费时，因而在急重症肠梗阻的CT检查时使用较少，但它们在对肠梗阻的立体观察和仿真内窥观察方面具有强大优势，特别是MPVR、MIP及VR在血管的显示方面具有重要价值。
需要注意的是，上述部分重建方法在GE 64层螺旋CT的ADW 4.2图像后处理工作站上出现的技术融合，如增加MPR的层厚便自动转换为多平面的MIP，后者可以转换为MPVR，而MPVR本身又是MPR与VR在技术上的融合。
另外，横断位图像是CT扫描的原始图像，是诊断肠梗阻和图像后处理的基础图像，必须认真观察。
2 肠梗阻的CT诊断2.1 肠梗阻的判断：CT是诊断肠梗阻的一种可靠检查手段，其敏感度达94%，特异度达96%，准确度达95%，病因诊断敏感度达95％。
目前，CT判断肠梗阻的标准多沿用常规X线诊断标准[2]：即肠管积液和（或)积气，小肠扩张直径＞2.5 cm，结肠扩张直径＞6.0 cm。
机械性肠梗阻通常的CT表现：（1）梗阻水平近侧肠管扩张，其内可见气液平面或完全为液体充盈，肠壁和肠黏膜皱襞(病程长者除外)一般变薄或无明显增厚。
（2）梗阻水平远侧肠管表现塌陷或正常，肠管内可含有少量粪便。
（3）扩张的近侧肠管与塌陷或正常的远侧肠管之间出现“移行带”。
其中，“移行带”的出现对CT判断机械性肠梗阻及其定位具有重要的诊断价值。
2.2 肠梗阻的定位：扩张的近侧肠管与塌陷或正常的远侧肠管之间的“移行带”就是肠梗阻部位，但要想发现肠梗阻“移行带”存在的具体位置还需要对CT 图像层面进行逐一追踪。
有作者[3]认为从远侧肠管开始逆行向近侧肠管追踪，直至遇见扩张的肠管即可确定为梗阻部位，通过比较扩张肠管与塌陷或正常肠管的分布及多少来判断梗阻平面的高低。
但是，也有作者从整体上进行考虑，如：扩张肠袢数量少且多位于上腹部，则梗阻部位发生在空肠，可以见到扩张空肠的环形皱襞；扩张的回肠肠袢较多并布满全腹，伴有较多的气液平面，结肠内无气体或仅有少量气体但无扩张和气液平面，则梗阻部位发生在回肠远端；梗阻的近侧扩张并伴有气液平面，可见结肠袋及半月皱襞，而小肠多无扩张或扩张程度较轻，则梗阻部位发生在结肠。
综合二者观点，笔者认为两种方法结合使用较为方便快捷，即先整体后局部、先大概后精细的观察方法。
2.3 肠梗阻的定性：机械性肠梗阻是由于各种原因引起肠管的机械性狭窄或阻塞，致使肠内容物不能顺利通过。
机械性肠梗阻的性质通常分为单纯性和绞窄性两类，前者只有肠管通畅障碍，无血液循环障碍，后者同时伴有肠管通畅障碍和血液循环障碍。
由于肠梗阻的严重程度判断对治疗方案的选择相当重要，因此有必要对完全性肠梗阻和不全性肠梗阻进行判断。
CT可以依据“移行带”及其近侧、远侧肠管的表现来进行判断。
完全性肠梗阻的肠内容物完全不能通过梗阻区，其近侧肠管积液和（或)积气较多，扩张明显，“移行带”明显且肠管完全塌陷，远侧肠管塌陷明显。
不全性肠梗阻近侧肠管积液和（或)积气较少，肠管扩张程度较轻，“移行带”不明显，远侧肠管部分塌陷或正常，最重要的是口服对比剂可以通过梗阻区。
绞窄性肠梗阻作为一种性质严重的机械性肠梗阻值得高度重视。
由于绞窄性肠梗阻同时存在肠管通畅障碍和血液循环障碍，因而容易导致肠管的缺血坏死甚至危及生命，其未经治疗者死亡率较高。
CT表现除肠梗阻的基本征象外，还有如下表现[4]：(1)肠曲向某一固定部位聚集。
(2)肠壁环形对称性增厚(后期可以变薄)，可呈节段性分布。
肠壁黏膜下层水肿增厚而出现分层改变，形成“靶征”或“双晕征”。
空肠极度扩张可致使环状皱襞消失。
(3)肠系膜充血水肿、模糊、密度增高，呈云雾状。
(4)肠壁内、肠系膜静脉及门静脉内出现积气则高度提示肠管缺血坏死。
(5)出现腹水、胸水并且逐渐增多。
(6)动态增强扫描或CT血管成像时，病变处肠壁延迟强化；肠系膜动、静脉及门静脉血栓形成；肠系膜血管失去正常结构，逐渐变粗并自梗阻处向外呈放射状分布。
另外，闭袢性肠梗阻同样值得高度重视。
闭袢性肠梗阻多见于肠扭转，其严重后果是容易形成绞窄性肠梗阻而导致肠管的缺血坏死，因此有作者利用动物模型，将闭袢性肠梗阻和绞窄性肠梗阻一并进行研究[5]。
闭袢性肠梗阻多发生在移动度较大的小肠和乙状结肠。
CT可因层面、层面与闭袢的关系不同而有不同表现，其常见表现有[6，7]：扩张的“U”形肠袢、肠扭转根部呈三角形的软组织密度影、闭袢两端的肠管萎陷、以及梗阻两端的“鸟嘴征”等。
肠系膜血管的CT 表现为扩张肠袢的肠系膜血管呈放射状向闭袢根部聚拢而形成“漩涡征”。
2.4 肠梗阻的病因诊断：机械性肠梗阻的病因复杂多样，如肠管内外的原发或继发性肿瘤、肠道炎症、肠粘连、腹内外疝、肠套叠、肠扭转、寄生虫、大胆石及粪石等。
由于CT检查可以同时对肠管内外、肠壁、血管及临近组织器官等多方面情况进行详细观察，而病因不同其CT征象也有一定的特征性表现，因此对肠梗阻的病因诊断敏感度高达95%，是具有重要价值的检查方法。
引起肠梗阻的肿瘤分为腔内型、管壁型及腔外型三种情况，其CT表现为梗阻区有明显的“移行带”，局限性肠壁不均匀增厚，肠管狭窄、变形或截断，伴有软组织肿块，增强后病变呈不均匀强化，CT血管成像时部分可以显示供血动脉和引流静脉。
粘连性肠梗阻的病因包括炎症和手术，前者可见于小肠和结肠，而后者多见于小肠，占小肠梗阻病因的50%～75%。
粘连性肠梗阻的CT表现为近侧肠管扩张、远侧肠管正常、伴有或不伴有光滑的“移行带”、增强扫描局部肠管可延迟强化、以及无明确器质性病变等。
腹外疝引起肠梗阻的CT诊断比较容易，CT检查的主要目的是判断有无绞窄及其他合并症。
腹内疝引起肠梗阻较少见，但腹内疝随时有发生绞窄的可能，其CT表现特点为：腹腔内成团的富含血管的脂肪组织(肠系膜)及局限性扩张明显的肠管。
肠套叠可由于套叠段肠管长短轴与传统CT扫描切面的不同关系而表现为3种情况：最常见的是肠管内软组织肿块伴偏心性脂肪密度影(Ⅰ型)；肾形或双叶型肿块，周边密度高而中心密度低(Ⅱ型)；高低密度相间的肿块(Ⅲ型)但螺旋CT的图像后处理可以使这3种情况得到统一。
肠扭转是形成闭袢性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的常见原因，其CT表现如前面所述，寄生虫、大胆石及粪石所导致的肠梗阻其CT表现具有较强特征性，容易做出诊断。
2.5 肠梗阻的治疗前后评价：应用CT诊断肠梗阻的目的在于对其进行准确的评价，进而指导治疗方案选择和了解预后情况。
通过CT横断面图像和各种重建图像，可以在治疗前准确地对肠梗阻进行全面评价，其主要内容如下：(1)肠梗阻是否存在；(2)肠梗阻的定位；(3)肠梗阻的性质，如完全性与不全性、是否存在闭袢和绞窄等；(4)肠梗阻的病因诊断，如易形成闭袢和绞窄性肠梗阻的病因，肿瘤性肠梗阻的病灶显示、血供显示及TNM分期。
治疗后的评价主要是疗效的判断、预后情况的了解及肿瘤性肠梗阻患者的定期随访等。
3 肠梗阻的CT诊断价值与局限以往认为常规X线检查是诊断肠梗阻的首选检查方法，然而其敏感度、特异度及准确度较低，并且不能进行病因诊断[8，9]。
与之相比，CT对肠梗阻的诊断及全面评价具有更大价值，即通过CT这一种检查方法就可以实现对肠梗阻的判断、定位、定性、病因诊断及治疗前后评价等情况的详细了解，并且其敏感度、特异度、准确度及病因诊断敏感度较高，已经成为肠梗阻诊断的首选检查方法。
CT诊断肠梗阻也存在局限与不足：(1)症状严重的急性患者不能进行扫描前的准备工作，CT图像质量的下降可能影响诊断甚至误导诊断，动态增强扫描和CT血管成像无法进行使得诊断和评价受到限制；(2)气体伪影干扰的存在；(3)不能动态观察肠道的活动；(4)费用、诊断速度不及常规X线检查，射线剂量相对较大。
参考文献：[1] 张晓鹏.肠梗阻的CT与螺旋CT诊断[J].中国实用外科杂志, 2000，20：190.[2] Zalcman M，Sy M，Donckier V，et al. Helical CT signs in the diagno-sis of intestinal ischemiain small-bowel obstruction[J]. AJR，2000，175：1601.[3] 明兵，李振勋，高源统，等. CT在机械性肠梗阻诊断中的作用[J].中华放射学杂志，2002，36：896.[4] Makita O，Ikusima I，Matsumoto N，et al. CT differentiation between necrotic and nonnecrotic small bowel in closed loop and strangulation obstruction [J]. Abdom Imaging，1999，24：120.[5] 张小明, 杨汉丰, 黄小华, 等. 螺旋CT多期扫描判断闭袢性肠梗阻肠壁缺血的实验研究[J]. 中华放射学杂志，2005，39: 755.[6] Akira F, Michio Y, Kenji F, et al. Helical CT in the diagnosis of small bowel obstruction [J]. Radiographics，2001，21：341.[7] Mourad B, Philippe S, Carine T, et al. CT evaluation of small bowel obstruction [J]. Radiographics, 2001, 21: 613.[8] Lappas JC，Reyes BL，Maglinte DD. Abdominal radiography findings in small-bowel obstruction: relevance to triage for additional diagnos-tic imaging[J]. AJR, 2001，176：167.[9] Furukawa A，Yamasaki M，Furuichi K，et al. Helical CT in the diag-nosis of small bowel obstruction[J]. Radiographics，2001，21：341.。
