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心肌桥是指冠状动脉行走于心肌内，通常会引起血流的阻塞或压迫，大部分没有明显的症状，有些心肌桥会引起心绞痛、心律失常、心脏骤停等。
查出心肌桥的方法主要有心电图、冠脉造影、心肌灌注显像、磁共振成像和心脏超声。
具体如下：
1、心电图：心电图是最常用的一种非侵入性检查方法，通过记录心脏电活动来判断心肌是否有异常。
对于心肌桥，心电图可能会显示心动过速或心动过缓等异常现象。
然而，心电图并不是特异性诊断心肌桥的方法，因此需要结合其他检查来进行判断。
2、冠脉造影：冠脉造影是一种侵入性的检查方法，通过将造影剂注入冠状动脉，利用X射线观察血管的情况。
对于心肌桥，冠脉造影可以直接显示冠状动脉是否有压迫现象。
这种方法可以直观地观察冠状动脉的情况，但是由于是侵入性检查，可能存在一定的风险。
3、心肌灌注显像：心肌灌注显像是一种核医学检查方法，可以通过注射放射性示踪物质，观察心肌的血液供应情况。
在心肌桥的情况下，心肌灌注显像可能会显示出血流减少或异常。
4、磁共振成像：磁共振成像（MRI）可以提供高分辨率的心脏图像，可以准确地观察冠状动脉的解剖结构和功能。
对于心肌桥的诊断，MRI可以显示冠状动脉在心肌内的位置和程度。
5、心脏超声：心脏超声是一种无创性检查方法，通过超声波来观察心脏的结构和功能。
在心肌桥的情况下，心脏超声可能会显示出冠状动脉在心肌内的压迫或挤压现象，以及血流速度的异常。
临床探索CTA和DSA诊断心肌桥的临床价值比较分析王金柱 （济宁市兖州区人民医院，山东济宁 272100）摘要：目的：研究心肌桥患者行冠状动脉CT成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)诊断的效果。
方法：数据取自我院近年来收治的40例心肌桥患者，均行CTA、DSA检查，对两种检查方式的检测结果比较分析。
结果：两种方法比较疾病检出率无差异；CTA检查、DSA检查的心肌桥段数、肌桥长度、肌桥厚度及狭窄程度无差异，P＞0.05。
结论：与DSA检查比较，CTA检查具有无创、操作简便等优势，准确判断心肌桥、为患者疾病判断提供参考，达到改善预后目的。
关键词：冠状动脉CTA；DSA；心肌桥；诊断效果临床常见心脏外科疾病为心肌桥，其属先天性血管畸形，分析病因尚未明确[1]，在胚胎发育期已形成，在任何群体中均会发病。
据统计，此病在我国的患病率为5%，患者表现为胸闷、头晕、心肌及心绞痛等症状。
若疾病持续进展，则引起心肌梗死、心律失常及心源性休克等，未及时诊治危及生命。
故早期如何提供对症诊断方式，成为临床关注热点。
杨晓瑜[2]证实，目前诊断心肌桥的“金标准”为冠状动脉造影术，其中应用最多的是数字减影血管造影(DSA)，其对冠状动脉血管病变情况可清晰显示，能尽早明确病情。
但该技术为有创操作，易对机体带来严重创伤、且价格昂贵，患者难以接受、不适用于在基层医院推广应用，未获得患者青睐。
鉴于此，本文分析心肌桥患者行对症诊断的价值。
现报道如下：1资料与方法1.1 一般资料将我院近年来收治的40例心肌桥患者纳入研究，男31例，女9例；年龄46~80岁，平均(58.21±2.34)岁；合并症:高血压15例，糖尿病15例，其他10例； BMI值19~26kg/m2，平均(23.54±0.36)kg/m2。
纳入标准：（1）经心电图检查确诊；（2）心电图显示为ST-T段改变；（3）呈心前区不适、胸闷及胸痛等表现；（4）年龄范围46~80岁；（5）均行CTA、DSA检查；（6）有完整性资料。
心肌桥的临床特点分析目的：分析冠状动脉心肌桥患者的临床特点。
方法：回顾性分析1556例于笔者所在医院行冠状动脉造影患者的临床资料，分析心肌桥的冠脉造影特点、心肌桥的检出率、临床意义及诊断治疗原则。
结果：冠状动脉造影特点是冠状动脉于收缩期管腔狭窄，而舒张期管腔正常，呈现“挤奶现象”。
在1556例行冠状动脉造影患者中，发现冠状动脉肌桥144例（9.25%）；其中有典型心绞痛症状者68例，不典型症状者61例，无症状者15例。
有心绞痛症状的患者给予β阻滞剂或钙离子拈抗剂治疗效果较好。
结论：经冠脉造影检查心肌桥检出率较高，可引起心绞痛等临床症状，药物治疗效果较好。
标签：心肌桥；冠状动脉冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，当一段冠脉被心肌所覆盖，该段心肌称为心肌桥（myocardial bridge，MB），该段冠状动脉称为壁冠状动脉。
因为冠状动脉供血绝大部分在收缩期，而心肌桥仅在收缩期压迫冠状动脉，因此人们普遍认为心肌桥对冠状动脉血流量影响不大，不应引起临床症状。
近年来随着冠状动脉造影术的广泛开展，人们对心肌桥的认识逐渐增多。
目前认为心肌桥在心绞痛、心肌缺血、心律失常、心肌梗死等方面有重要影响[1]。
本文选取2008年1月-2012年12月于笔者所在医院行冠状动脉造影的1556例患者，分析心肌桥的冠脉造影特点、心肌桥的检出率、临床意义及治疗方法，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2008年1月-2012年12月于笔者所在医院行冠状动脉造影的1556例住院患者，其中男965例，女591例，年龄24～82岁，平均（52.6±8.5）岁。
1.2 方法使用GE2100数字平板造影机，采用Seldinger技术经皮穿刺桡动脉，如桡动脉穿刺不成功改穿股动脉，穿刺成功后选用多用途造影导管，多体位投照下行冠脉造影。
投照体位常规是左侧4个、右侧3个，分别是蜘蛛位、左肩位、右肩位、肝位、左前斜、右前斜及头位，如分辨不清可根据实际情况再加照其他体位。
心肌桥的临床诊断和治疗正常情况下冠状动脉主干及其分支走行于心外膜下的脂肪组织中或心外膜下，如果一段冠状动脉行走于心肌纤维中，在心肌内行走，被心肌覆盖的冠状动脉段称为壁冠状动脉，覆盖在冠状动脉上的心肌称为心肌桥（MB）。
以往认为心肌桥是一种良性解剖变异，但随着冠状动脉造影及影像技术的发展，目前越来越多的研究表明其可导致严重心血管事件。
1.临床表现心肌桥在不同个体中有各种各样的症状，例如心绞痛、心肌梗死、心律失常、晕厥甚至猝死。
多数患者年轻时可无症状，到中年时出现胸闷、胸痛等类似心绞痛症状，可能与冠状动脉血流、心肌氧供、血管结构随年龄增长改变有关。
因此，对冠心病风险低的患者，若出现类似心绞痛或心肌缺血症状时要考虑到心肌桥。
2.诊断目前诊断心肌桥的主要方法包括：冠状动脉造影、多层螺旋CT、血管内超声及多普勒超声。
1冠状动脉造影最早应用冠状动脉造影诊断心肌桥，诊断标准为至少在一个投影位置上发现冠状动脉典型的收缩期一过性狭窄（可呈线状、串珠状或显影不清或显影中断），而舒张期病变段血管完全或部分恢复正常，即所谓“挤奶效应”。
学者Noble等依据收缩期冠状动脉狭窄程度将MB分为三级：一级冠状动脉收缩期狭窄＜50%；二级冠状动脉收缩期狭窄50%～70%；三级冠状动脉收缩期狭窄＞70%，并认为二级以上者易导致心肌缺血及相应临床症状。
2多层螺旋CT近年来，随着CT技术的不断发展，多层螺旋CT使MB的诊断摆脱了冠状动脉造影依赖于管腔受压缩情况所做的间接判断，而是依靠客观地显示壁冠状动脉本身同心肌间相互关系加以诊断，因此比冠状动脉造影检出心肌桥更敏感。
3血管内超声及多普勒超声血管内超声（IVUS）和多普勒超声敏感性高，大大提高了心肌桥的临床检出率。
Ge等通过IVUS和多普勒血流测定研究了MB的超声学特征。
IVUS发现所有MB均有特征性的半月形无回声区，其位于心外膜和血管壁之间，且存在于整个心动周期，被称为“半月现象”。
右冠状动脉冠脉造影畸形报告及临床意义分析摘要：通过对右冠状动脉冠脉造影畸形的报告分析，介绍了冠脉心肌桥存在的常见部位和此病例中的异常部位。
最后阐述了心肌桥在心肌缺血和动脉粥样硬化方面的临床意义。
关键词：右冠状动脉心肌桥1. 右冠状动脉冠脉造影畸形报告心的动脉供应主要来自左、右冠状动脉，所有冠状动脉及其分支，一般走行于心外膜下脂肪组织中。
1922年，Grainicianu首先描述了冠状动脉某一段或其分支的某一段走行于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤维束称为心肌桥（myocardial bridge）。
1960年，Portmann和Iwig首先报道了心肌桥的影像学表现——收缩期狭窄（systolic narrowing），即冠脉某一节段收缩期变得狭窄或显影不清，而舒张期冠脉显影正常。
近年，随着冠脉造影在临床中的普遍使用，人群中心肌桥检出率为3.5%[1]，远高于文献报道的检出率，其中97.8%的患者位于冠状动脉左前降支，又以前降支中段最为常见。
根据文献查阅，右冠状动脉心肌桥仅1例，为积累临床病例，特报告如下：病例来源于宾夕法尼亚州天普大学费城医学院，心血管疾病研究室和妇女同盟医学研究实验室。
患者是一位76岁的白人女性，来院进行插管术检查。
出现呼吸困难症状前一年被诊断为慢性梗阻性肺病并给予相应的治疗。
患者确诊为普通的主动脉瓣关闭不全伴有主动脉根部扩张，经超声心动图检测间隙为43 mm，轻度的左心室收缩功能不全，梅毒血清学试验为阴性。
针对患者有高血压病史，进行了扩张性心肌病的复合病因诊断，并根据诊断进行了相关治疗和后负荷减压治疗。
6个月后，患者休息时出现呼吸障碍和周期性的非典型胸闷。
超声心动图复查发现左心室收缩和舒张内径增加导致主动脉根扩张。
主动脉根膨胀率达60mm. 左心室远端收缩内径为50mm. 诊断为中度弥漫性左心室功能不全。
根据形态学检查主动脉瓣未见异常。
由于患者非典型胸痛和主动脉根扩张，再次使用ECG和心脏超声进行升主动脉夹层分离排查，主动脉瓣未见异常，然而由于主动脉根扩张出现严重的主动脉瓣反流，但仍未检出主动脉夹层剥离。
心肌桥的诊断标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：心肌桥是指冠状动脉穿过心肌形成桥梁状的畸形结构，是一种心血管疾病。
心肌桥的诊断标准主要通过临床表现、影像学检查和心电图等多种方法进行综合评估。
下面我们将详细介绍关于心肌桥的诊断标准。
临床表现是心肌桥诊断的重要依据之一。
患者可能表现为心绞痛、心律失常、心力衰竭等症状。
心绞痛是心肌桥最常见的临床表现，表现为胸痛或不适感，可呈发作性，持续时间较短，通常在运动或情绪激动时加重，休息后可缓解。
心肌桥还可能引起心律失常，如室上性心动过速、室性心动过速等，心力衰竭患者可能表现为气促、乏力、水肿等症状。
这些临床表现结合患者的病史和体征可以为心肌桥的诊断提供重要的线索。
影像学检查也是心肌桥诊断的重要手段之一。
常用的影像学检查包括超声心动图、冠状动脉造影、计算机断层扫描（CT）等。
超声心动图是一种无创性检查方法，可以显示心脏结构和功能情况，检查心肌桥时主要观察冠状动脉在心肌中的位置和变化。
冠状动脉造影是金标准，可以清晰显示冠状动脉的解剖结构和血流情况，对心肌桥的诊断有较高的准确性。
计算机断层扫描可以清晰显示心脏和冠状动脉的三维形态，对心肌桥的诊断也具有一定的帮助。
心电图也是心肌桥诊断的重要参考依据。
心电图是一种简便、无创的检查方法，通过记录心脏电活动的变化来判断心肌的功能和病变情况。
心肌桥常常表现为ST段改变、T波倒置、QRS波群变化等电生理改变，这些表现可以为心肌桥的诊断提供重要的线索。
除了临床表现、影像学检查和心电图外，心肌桥的诊断还需要综合考虑患者的病史、风险因素、实验室检查等多方面的因素。
在诊断心肌桥时，医生需要全面了解患者的病情，通过分析不同检查方法的结果，综合评估患者的病情，最终做出合理的诊断。
从临床实践角度出发，应该将心肌桥与其他心血管疾病鉴别，如心绞痛、冠心病等，以确保诊断的准确性。
心肌桥的诊断需要综合临床表现、影像学检查、心电图等多种方法进行综合评估。
冠状动脉心肌桥的临床诊疗现状冠状动脉心肌桥（coronary artery myocardial bridge，简称CAMB）是一种比较常见的冠状动脉解剖异常，指冠状动脉在心肌内穿行，使原来应在心肌表面层的血管移行了心肌内的深层。
虽然多数患者心肌桥是无症状的，但有少数患者出现典型的心绞痛、缺血性心肌病变等症状，从而需要进行诊疗。
一、诊断1.影像学检查冠状动脉CT扫描是一种通过计算机技术和X射线检查器来获得立体图像的检查方法。
通过它可以观察到冠状动脉的位置和内部结构，并能检出冠状动脉内的心肌桥。
此外，MRI、数字减影血管造影等也可进行诊断。
2.心电图检查心电图虽然不能直接诊断冠状动脉心肌桥，但是可以协助诊断有缺血和心绞痛的是否是由该病引起，如出现ST段下移、T波倒置等表现为缺血的特征。
3.超声心动图检查心肌桥的发生往往伴随着心肌功能异常，因此超声心动图可以通过观察左室收缩和舒张时的缩短率来评价其功能的异常程度。
同时，超声心动图也可以用于观察冠状动脉形态的改变，进而较为直观地诊断出冠状动脉心肌桥。
二、治疗1.药物治疗对于轻度的心肌桥患者和非典型心绞痛患者，可以采用药物治疗。
例如，亚硝酸甘油等血管扩张剂可以减轻症状，β受体阻断剂、钙通道阻滞剂等能够改善心肌代谢，并对心电图缺血表现有一定改善作用。
2.介入治疗对于有明显心绞痛、缺血等征象的患者，可以采用冠状动脉支架植入、旋切术等介入治疗手段来缓解症状。
这些治疗方法都可以有效切断冠状动脉内的心肌桥，并减轻症状。
3.手术治疗对于患有糖尿病、高血压、高脂血症等基础疾病并出现严重心肌缺血、心功能障碍等情况的患者，可以采用冠状动脉旁路移植手术等手术治疗，来改善心肌供血情况。
三、预防冠状动脉心肌桥的发生很大程度上与基础疾病的控制有关。
因此，平时应重视健康生活方式的培养，控制体重、血压、血糖、血脂水平等，减少心血管疾病风险。
同时，给予化学动力学负荷试验，观察颈动脉弓下段或肘动脉近端发生的心电图ST段下降等表现，可以帮助早期诊断冠状动脉心肌桥。
冠状动脉造影诊断心肌桥的临床分析
标签：冠状动脉心肌桥；冠状动脉造影；随访
1资料和方法
11一般资料：收集2009年7月到2012年3月行择期冠脉造影的381例患者，女132例，男249例。
年龄25～90 （6278±1152）岁。
12方法：冠状动脉造影采用：Judkin法[1]：对于左侧冠状动脉造影，采用了右前斜+足位、左前斜+足位、后前位+足位、后前位+头位、右前斜+头位、左前斜+头位6个不同的投影位置。
对于右侧冠状动脉造影则常规采用了左前斜位、后前位+头位和右前斜位3个投影位置。
心肌桥诊断：在冠状动脉造影中，应该至少存在在一个投照体位下出现冠状动脉中某一段在心脏舒张期内径为正常，收缩期却发生管腔的狭窄，并出现血流的减少，甚至发生完全性闭塞。
舒张期血管的无论管腔还是血流情况均较收缩期有所恢复。
呈现出“挤奶现象”（milk ing effect）。
根据上述现象，可诊断该段血管外存在心肌桥。
并根据其狭窄程度，按照No bel法[2]分为3级：Ⅰ级：收缩期狭窄程度在0～50%，Ⅱ级：收缩期狭窄程度在50 %～75%，Ⅲ级：收缩期狭窄程度在75%～100%。
2结果
21心肌桥检出率：在381例患者中，共检出心肌桥13例。
其检出率是341%。
其中女性6 例，占4615%；男性患者7例，占5384%。
患者年龄42～78（5513±1061）岁。
其中合并高血压病的患者有6例，2型糖尿病1例，冠状动脉粥样硬化4例，高脂血症1例，既往肺部疾病史1例。
吸烟患者有5例。
在13例心肌桥患者中，均存在不同程度的胸闷不适。
3例伴有头晕。
出现典型心绞痛（ang ina pectoris）症状的共有4例，这4例按照壁冠状动脉在收缩期狭窄程度分级：Nobel 分级均在Ⅱ～Ⅲ级之间，其中Nobel分级Ⅱ级2例，Nobel分级Ⅲ级2例。
其狭窄程度均大于50%。
且心电图上均出现ST_T段改变。
22心肌桥狭窄程度：在诊断心肌桥的13例患者中。
结合患者的临床症状，根据Nobel分级，Nobel分级Ⅰ级的心肌桥7例（5384%），其中男性2例，女性5例，均没有出现典型心绞痛。
Ⅱ级心肌桥患者4例（307%），其中男性2例，女性2例。
其中2例女性均出现了典型心绞痛。
Nobel分级Ⅲ级心肌桥有2例（1538%），均为男性，均出现典型心绞痛。
图1显示了心肌桥狭窄程度的分布情况。
观察心肌桥狭窄程度同心电图变化之间的关系，Nobel分级Ⅱ～Ⅲ级的患者共6 位，均存在心电图ST_T段改变。
Nobel分级Ⅰ级的患者中有2例出现活动平板试验阳性。
24心电图改变：6例心电图上出现缺血性ST_T改变。
2例运动平板试验阳性（活动后心电图出现ST段水平型或下斜型压低达到05～1mm）。
25药物治疗：可观察到所有患者在住院期间，均使用阿司匹林片100mg 口服1次/日，美托洛尔片125mg ～25mg，口服2次/日，或美托洛尔缓释片475mg 口服，1次/日。
7例单硝酸异山梨酯片40mg 口服，1次/日。
6个患者使用了钙离子拮抗剂（4例使用苯磺酸氨氯地平片（络活喜）5mg口服，1次/日。
1例使用苯磺酸氨氯地平片（压氏达）5mg口服，1次/日。
1例使用硝苯地平控释片（拜新同）30mg口服，1次/日）。
所有患者均未见使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。
26随访：接受相应药物治疗后1个月，对患者进行电话随访。
13例患者诉胸闷、胸痛症状均较前有所好转。
3讨论本文Nobel分级Ⅱ级的4例心肌桥患者中，仅女性出现了典型心绞痛。
在血流受限程度类似的情况下，女性患者表现出更严重的症状。
分析可能原因：本研究入选的女性患者均处于围绝经期。
雌激素在调节脂质代谢、保护血管内皮、抗炎、抗氧化角度，起到抗动脉粥样硬化的作用[3]。
伴随雌激素水平的下降，动脉粥样硬化的风险显著升高。
WISE研究发现，围绝经期女性较男性更容易出现冠脉造影肉眼无法观察到的微血管病变。
故在冠脉造影下狭窄程度相近的情况下，女性患者心肌缺氧缺血较男性患者相比更为严重，可产生疼痛的差异。
另鉴于心脏内植物神经传入纤维末梢的敏感性不同，女性对缺氧缺血耐受力较差，对疼痛也较为敏感。
临床实践及研究发现，心肌桥可以引起桥下血管近端的动脉粥样硬化发生率显著升高。
在冠状动脉造影和病理检查中发现：动脉粥样硬化病变较少累积到桥下血管的远端[4，5] 。
这同我们的研究结果相吻合：合并冠状动脉粥样硬化病变共有4例，其粥样硬化病变部位均发生在心肌桥近端[6]。
出现这个现象主要同血流动力学相关。
心肌桥近端血流可呈现出逆流和涡流的状态，改变了该处血管壁所产生压力梯度，造成血流对该血管壁侧压力上的重新分布，进一步加剧了血管壁的增厚。
通过IVUS测量血管内压力变化可知：心肌桥使冠状动脉近端长期处于一种高压力状态。
根据综合流体力学理论和血管内多普勒频谱的观察结果可知：心肌桥的近端血流在收缩期遇到瞬间显著升高的阻力。
血液发生了逆向和正向流动之间交替出现，于是在心肌桥近端管腔内可形成湍流，造成了局部动脉血流剪切应力明显降低。
使得刺激致动脉粥样硬化的相关基因得以表达。
低剪切应力则具有促进动脉粥样硬化病变的作用能力。
主要通过减少内皮细胞表达如血管舒张因子、纤维蛋白溶解物质抗氧化剂、生长抑制因子。
增加了如生长因子、血管收缩因子、炎症介质及黏附因子的表达，使得内皮细胞更容易受化学物质刺激的影响，有利于细胞增生及血细胞的黏附，促使粥样硬化病变的发生。
由于血管内压力升高，造成血液动力学上的变化，形成的湍流及涡流，导致了血管内皮细胞功能发生紊乱。
内皮功能的紊乱又可以导致血管内皮依赖的血管舒张的功能受到损伤。
冠状动脉心肌桥可引起心肌缺血临床表现及心电图改变。
其症状的严重程度同收缩期冠状动脉血流受限的程度相符。
心肌桥多发生于左前降支中远端。
心肌桥近端血管容易并发动脉粥样硬化。
临床上对于有症状的心肌桥可以给予药物治疗。
参考文献
[1]陈湘，葛.冠状动脉心肌桥临床意义及诊断分析[J].实用心脑肺血管病杂
志，2007，15，（4）：283-285.
[2]Nobel J，Bourass MG，Peticlerck，et al. Myocardial bridging and milking eff ect of anterior decending coronary artery：normal variant or obstruction[J]. A m J Cardiol，1976，（37）：993-991.
[3]王艳辉，刘艳军.女性冠心病的特点及治疗研究进展[J].现代中西医结合杂志，2012 ，21（27）：3067-3070.
[4]Masuda T，Ishikawa Y，Akasaka Y，et al. The effect of myocardial bridging o f the coronary artery on vasoactive agents and atherosclesis[J]. J Pathol，2001 ，193：408-414.
[5]Herrmann J，Higano ST，Lenon RJ，et al. Myocardial bridging is associated w ith alteration in coronary vasoreactivity[J]. Eur Heart J，2004，25：2134-2142.
[6]张国辉，葛均波，王克强，等.心肌桥对冠状动脉内皮细胞形态和粥样硬化的作用[J]. 中华心血管病杂志，2003，31（4）：293-295.。
