〖医学〗经鼻内窥镜鼻颅底手术

鼻内镜手术技术指南鼻内镜手术(NasalEndoscopicSurgery,NES)是指在光学系统和监视系统支持下，应用鼻内镜及其特殊手术器械，经鼻腔进路施行鼻腔、鼻窦、鼻眶、颅底区域手术的技术。

这项在上世纪70年代初期建立，目前已经成为鼻外科系统的主干技术。

【历史沿革】鼻内镜的创造性应用可以追溯到上世纪初，德国鼻科医生Hirshman 首创将当时用于检查膀胱的“内镜”稍作改良，经齿槽行鼻腔鼻窦观察，开创了“鼻内镜技术”先河。

20年后随着光学内镜的发明，美国鼻科医生MaItZ成功地经下鼻道和犬牙窝对上颌窦腔进行了观察，奠定了“光学鼻内镜技术”的基础。

然鼻内镜技术真正建立是在70年代中期，奥地利学者MeSSeklinger经过20余年的实践和研究，创建了内镜鼻窦检查、诊断和手术技术，为此这一技术被称为MeSSerkIinger技术(MesserklingerTechnique,MT)。

之后,他的学生Stammberger和美国学者Kennedy 进一步推动了内镜鼻窦手术技术的发展,创建和完善了现代内镜鼻窦手术(EndoscopicSinusSurgery,ESS),成为当代治疗多种鼻腔、鼻窦疾病的最佳手术方式，如广泛应用于治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻出血、肥厚性鼻炎、鼻中隔畸形、鼻窦囊肿、、先天性后鼻孔闭锁、鼻腔鼻窦异物、良性肿瘤切除及某些范围较局限的恶性肿瘤切除等。

由于该技术独特的优势，这项技术也延伸到与鼻腔、鼻窦紧密毗邻的眶尖、眶内、颅底区域，使上述区域内的某些疾病不必采用开颅或者颜面部的切口。

我国鼻内镜技术起步虽然较欧美发达国家晚，但发展迅速。

上世纪80年末初开始建立鼻内镜诊断技术。

90年开展内镜鼻窦手术，90年代中期已成功将此项技术延伸应用到鼻颅底、鼻眼眶和鼻咽等区域。

我国学者在借鉴国外经验的基础上，结合我国的发病特点进行了大量的基础研究和临床实践，建立了我国鼻内镜微创外科学的系统理论和技术。

·4·鼻中隔粘膜瓣在内窥镜手术颅底及鼻腔骨质缺损或裸露的应用蔡泽虹　章诗富　广东医科大学　广东湛江　524000摘　要：随着内镜技术的进展，内镜技术已经应用到鼻科、神经外科等多个学科，在目前开展的内镜手术中，不乏术中、术后出现颅底及鼻腔骨质缺损或裸露的案例，需要对其修复，使患者术后颅底及鼻腔其结构和功能得到更大程度的恢复，而在各种修复材料中，鼻中隔粘膜瓣因易于获取，面积较广，成活率高等优势，颇受术者欢迎，在各类修复材料中占据着尤为重要的地位。

内镜手术鼻中隔粘膜瓣的制备和应用多种多样，缺乏统一的归纳论述。

现将目前临床上较常用的鼻中隔粘膜瓣不同制备形式，以及它们各类颅底和鼻腔内骨质缺损或裸露的应用、术中、术后注意事项，做一综述。

关键词：鼻中隔黏膜瓣　内窥镜手术　颅底缺损　颅底修复　鼻中隔穿孔随着人们对鼻内镜颅底入路相关解剖的深入研究以及内镜器械和影像学技术的发展，鼻内镜手术适应症从治疗鼻腔鼻窦疾病逐渐拓展到原发于颅底或邻近器官累及颅底疾病[1]，该方法中大的硬脑膜缺损及术后鼻腔骨质裸露的情况较为常见。

硬脑膜缺损增加了术后脑脊液漏风险，甚至可能导致威胁生命的颅内感染的发生。

而术腔骨质裸露，空气可刺激该区域，造成部分患者鼻腔不适以及粘膜上皮化的延迟[2]，处于额窦引流通道的骨质裸露还可能引起刺激性骨质增生，导致引流通道的狭窄[3-4]。

因此，对于颅底和鼻腔骨质的缺损或裸露，给予必要的修复治疗，成为多数外科医生减少相应术后并发症的选择。

鼻中隔黏膜瓣作为具有可靠的血供、制作简单、适用范围广泛的修复材料[5]，在修复治疗中备受术者青睐。

1鼻中隔的应用解剖。

鼻中隔分嗅部粘膜及呼吸部粘膜，上鼻甲相对的鼻中隔部分为嗅部粘膜，内含嗅细胞，功能为感受气味的刺激，余下部分鼻中隔粘膜为呼吸区粘膜，因其粘膜内涵丰富的毛细血管和粘液腺，且上皮有纤毛，所以能对吸入的空气起到加温加湿作用。

鼻中隔黏膜瓣的血供丰富，主要由鼻后中隔动脉供应的带血管蒂的黏膜瓣，其中，鼻后中隔动脉是蝶腭动脉的末端分支[6]。

手术记录：鼻内脑膜脑膨出颅底修补术
术前及术后诊断：
患者，男性，45岁，因长期头痛、鼻漏症状就诊。

经影像学检查，诊断为鼻内脑膜脑膨出，需行颅底修补术。

手术方式：
本次手术采用鼻内镜下颅底修补术。

该手术方式为在鼻内镜下进行颅底缺损的修补，可以精确对位修补，减小创伤，有利于术后恢复。

麻醉方式：
本例手术在全麻下进行，麻醉药物为丙泊酚、芬太尼和罗库溴铵。

患者入室后进行心电图监测、血压、血氧饱和度监测，并建立静脉通道。

手术经过：
首先，我们进行鼻腔扩宽，建立鼻内镜操作通道。

接着，通过鼻内镜导航系统，对颅底缺损部位进行定位和标识。

随后，取自体骨或钛网等修补材料备用。

将备用的修补材料按需修剪后，经鼻内镜放入缺损部位。

确认修补材料放置位置准确后，用生物胶固定。

最后，我们进行鼻腔填塞，防止出血和脑脊液漏。

术后注意事项：
1.术后常规给予抗生素预防感染。

2.给予神经外科相关药物治疗以减轻术后脑肿胀和促进伤口恢复。

3.严密观察病情变化，注意患者的神志、血压、心率等生命体征的变化。

4.给予营养支持治疗，促进患者身体恢复。

5.术后一周内避免头部剧烈运动，以免修补材料移位或脱落。

6.定期进行鼻腔清洗，以保持鼻腔通畅和预防术后感染。

7.术后一周左右可取出鼻腔填塞物。

8.如有任何异常症状或体征，及时与医生联系。

鼻内镜手术及扩展应用鼻内镜手术，又称为经鼻内窥镜手术，是一种通过鼻腔进行的微创手术技术，可以用于诊断和治疗鼻窦疾病、喉疾病等多种疾病。

与传统的开放手术相比，鼻内镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，越来越受到医生和患者的青睐。

鼻内镜手术可以用于治疗鼻窦炎、鼻息肉、鼻出血、鼻咽癌、声带息肉、声带小结、喉癌等疾病。

其操作步骤主要包括鼻腔准备、镜头插入、病变诊断和治疗等过程。

鼻内镜手术可以通过鼻孔插入镜头并携带电视摄像头，使医生可以通过显微镜观察病变部位，并通过特殊的手术器械进行治疗。

鼻内镜手术的扩展应用主要体现在以下几个方面：1. 鼻内镜辅助下的颅腔手术：鼻内镜手术可以通过鼻孔将镜头插入到颅腔内，进行类似颅内手术的病变切除，如垂体瘤切除、脑膜瘤切除等。

相比传统开颅手术，鼻内镜辅助下的颅腔手术创伤小、恢复快，可以大大提高手术安全性和患者的生活质量。

2. 鼻内镜手术在眼科领域的应用：鼻内镜手术可以用于眼科领域的诊断和治疗，如鼻泪管狭窄的修复、泪囊结石的取出等。

由于鼻腔与眼睛之间有着密切的解剖关系，鼻内镜手术可以通过鼻孔进入泪囊和泪管，进行治疗。

与传统的开放手术相比，鼻内镜手术可以减少创伤和并发症的风险。

3. 鼻内镜手术在胸腔手术的应用：鼻内镜手术可以辅助胸腔手术的操作，特别适用于胸腔镜手术中的疾病诊断、术中出血的控制等。

通过鼻内镜手术，医生可以通过鼻孔将镜头插入到胸腔内，进行相关操作。

鼻内镜手术可以减少创伤、加速恢复，并减少手术并发症。

总之，鼻内镜手术是一种创伤小、恢复快的微创手术技术，已被广泛应用于鼻窦疾病、喉疾病等领域。

同时，鼻内镜手术还可以扩展应用于一些其他领域，如颅腔手术、眼科手术、胸腔手术等。

随着技术的不断进步，鼻内镜手术的应用范围将会越来越广泛，为患者提供更安全、有效的治疗方案。

外伤性脑脊液鼻漏的手术治疗外伤性脑脊液鼻漏是一种比较少见的疾病，通常是由头部外伤导致颅骨底部骨折而引起。

该疾病主要表现为鼻漏、头痛、听力减退等症状，如果不加以治疗，会给患者带来很大的身体和心理负担。

手术治疗是目前治疗外伤性脑脊液鼻漏的主要方法，在本文中将介绍外伤性脑脊液鼻漏的手术治疗方案及手术后的注意事项。

手术治疗方案目前，外伤性脑脊液鼻漏的手术治疗主要有以下几种方法：颅底修补术颅底修补术是治疗外伤性脑脊液鼻漏最常用的手术方法之一。

该手术通常是通过颅底的鼻窦、筛窦或者泪骨处进行，最终目的是通过修补颅底的骨结构来达到止液的目的。

手术通常需要在鼻内镜或经鼻内窥镜下进行，可以有效地停止液体流出。

洞穴成形术洞穴成形术是一种通过在颅底和鼻腔之间形成象鼻孔一样的洞穴来阻止鼻腔液体泄漏的手术方法。

手术通常是通过经鼻内窥镜或经颅内窥镜进行，可以有效地修补颅底的缺陷，为液体流出提供一条新的通道。

脑膜覆盖术脑膜覆盖术是通过将脑膜移植到颅底，以修补碎裂的颅底骨而防止鼻腔液体泄漏的手术方法。

该手术通常需要通过颅骨开窗或者经鼻内窥镜进行，术后稳定性较好，效果持久。

手术后的注意事项外伤性脑脊液鼻漏手术治疗后需要注意各种问题，主要包括以下几点：休息和恢复手术后需要严格按照医生的建议休息和恢复，避免剧烈运动、负重，以及弯腰、看手机等活动，以免创口感染或流出液体。

休息期间应多喝水，保持体内水分充足，有助于快速恢复。

饮食禁忌手术后需要遵守医生禁忌事项，如忌吃辛辣、油腻等食品，避免饮酒，不要吸烟，以免影响伤口愈合或恢复过程。

加强创口护理手术创口需要保持干燥，定期更换敷料，避免创口受到污染或经常擦洗，可以使用消毒酒精消毒。

定期复诊手术后需要定期复诊，密切与医生保持联系，并根据医生的建议进行治疗和康复，避免疾病复发。

在复诊时需要注意向医生报告最近的身体状况，以便及时调整治疗方案和注意事项。

总结外伤性脑脊液鼻漏是一种比较罕见的疾病，手术治疗是目前最有效的方法之一，可以有效地阻止鼻腔液体泄漏。

耳鼻咽喉科鼻颅相关手术治疗常规一、经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术脑脊液鼻漏多因外伤和手术创伤造成，传统的修复方法手术创伤较大。

经鼻内镜修补脑脊液鼻漏是一种极好的方法。

可以准确观察漏口，精确的分层修补，术后鼻腔功能保存良好，避免了许多并发症的发生。

为保证手术的成功，术前应行CT增强扫描，以明确漏口的位置。

手术能否成功关键在于能否准确的找到漏口的部位。

有学者首次在我国报道5例经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术，目前此项技术已成为比较成熟的临床技术，在世界各地广泛开展。

（一）经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术优点L可直视筛板、蝶窦、筛窦，可以明确漏口的位置和大小。

2,直视下进行修补手术，操作准确，手术成功率高。

3.避免开颅手术带来的颅内并发症。

4•鼻外没有切口，避免了颜面部瘢痕。

（二）适应证1.自发性脑脊液鼻漏经保守治疗无效者。

2.外伤性（包括手术损伤）脑脊液鼻漏经保守治疗无效者，如在手术中发生的脑脊液鼻漏，可在手术中给予修补。

3.肿瘤性脑脊液鼻漏。

4.筛顶和蝶窦的脑脊液鼻漏为最佳手术适应证。

（三）术前准备1.鼻部CT扫描（能行轴位和冠状位薄层CT扫描更佳）了解脑脊液鼻漏的位置。

2,葡萄糖定量测定：收集鼻腔流出的液体作葡萄糖定量测定，糖含量超过L67mmol∕L可以确定为脑脊液。

3,术前鼻内镜检查，压迫同侧颈内动脉，通过脑脊液量的增加来定位脑脊液鼻漏的位置。

（四）麻醉气管插管全身麻醉。

（五）手术方法L体位仰卧，术者站在患者右侧。

常规鼻面部消毒铺巾。

2.全麻经口气管插管，为减少术中出血，将采用控制性低血压（90∕60mmHg）o3.确定漏口如漏口位置不清，可采用鞘内注射荧光素，常于注射后约30分钟，用鼻内镜便可看到漏口部位有带绿色的荧光。

如术野无出血，有可能看到清亮的脑脊液漏出。

4.修补漏口如漏口在筛顶，用小刮匙清除骨性漏口周围的黏膜、肉芽和瘢痕组织。

然后将阔筋膜移植物仔细地塞人颅内，用纤维蛋白胶固定移植物。

另在颅外加固一块筋膜和肌肉，并用较多的纤维蛋白胶固定。

任何经鼻内镜的颅底操作都可以分为和传统开颅颅底手术相同的三个阶段：1. 开颅（显露），2. 核心过程（切除肿瘤），3. 重建（关颅）。

笔者的鼻科同事进行第一步和第三步操作，并且在切除肿瘤的阶段持镜。

重要的是，团队协作和相互学习可以提高为患者治疗的水平。

每一阶段都有一套不同的目标和技术要求。

本章将讨论双鼻腔双手内镜颅底手术每一阶段的手术技巧和设备等基本知识。

其他章节将对不同病种进行具体阐述。

标准的主要手术团队由一名鼻科和一名神经外科医生组成。

患者仰卧位，气管插管全身麻醉，头部放在凝胶头圈或者其他类似的不固定头部的头架上。

患者面部从发际到上唇需要消毒，铺巾时显露前额、眼睛（用Tegaderm覆盖保护）、鼻子和上唇。

作为每一例内镜颅底外科手术的标准部分，笔者使用颌面部薄层CT进行导航。

参考坐标系贴在前额，并以面部注册图像。

一台用来显示内镜视频输出的高清显示器，可以放在手术床的任意一侧，供手术团队成员观看。

图1. 上图展示的是内镜颅底手术手术室的设置。

这样的方案适合右利手的外科医生站在患者右侧。

请注意两个显示器交叉放置在两个术者面前，导航的显示器放置在确保进行手术操作的神经外科医生能够看到的位置。

患者的头部向术者一侧旋转30度，这样手术医生就不用向患者方向倾斜。

注意麻醉医生的位置。

神经外科医生根据病变与中线的相对位置通过双侧鼻腔进行手术。

笔者非常喜欢“对角线”的方法。

如下图所示，内镜保持在病人的右鼻腔，瞄准左侧操作区域。

一般而言，吸引器和内镜放置在同一侧鼻腔，并且内镜在吸引器的上方，这样在另一侧鼻腔使用剥离器时，手术器械互相干扰的风险最小化，而手术自由度和可操作性最大化。

图2. 左利手神经外科医生的手术室方案。

设置原则类似于图1的说明。

其他团队更喜欢让外科医生站在病人的右侧，鼻科医生则在神经外科医生同侧靠近病人头部的位置。

图3. 另一种手术室方案可以允许鼻科医生和神经外科医生站在病人的同侧。

这种方案的优势在于两位外科医生都不需要倾斜身体越过病人（上图）。

内窥镜下经鼻筛窦入路切除前颅底肿瘤的应用解剖学研究郭致飞;万经海;冯春国;徐培坤;程宏伟;汪宇扬;张圣邦;吴德俊【期刊名称】《安徽医科大学学报》【年(卷),期】2008(43)6【摘要】目的探讨鼻内窥镜相关的鼻窦前颅底区域应用解剖学,为鼻内窥镜前颅底手术提供解剖学参考.方法 10具(20侧)成人湿尸头标本按照Mcsserklinger术式开放前后组筛窦,暴露并磨开前颅底,并对涉及的结构进行鼻内窥镜解剖学观察、测量和拍照.选15例临床垂体腺瘤患者头颅CT导航数据导航下进行该人路相关的骨性结构测量.结果鼻小柱基点及基线与各解剖结构的平均距离和夹角分别为:筛前动脉58 mm±4.0 mm,52.0°±5.5°;筛后动脉65.8mm±3.5 mm,41.5°±3.5°;筛板中部53.4 mm±3.6 mm,50.O°±4.5°;蝶筛交界处68.2 mm±5.5 mm,38.5°±3.5°;视神经管颅口76.4mm±3.3 mm,33.5°±5.5;两侧眶内侧壁之间距离22.4mm±4.5mm;两侧视神经管颅口之间的距离17.3 mm±2.4 mm;额窦口与鞍结节之间的距离40.3mm±3.6 mm.结论内窥镜下经鼻筛窦入路可以完全在内窥镜下比较容易到达前颅底区域,能够很好地暴露两侧眶内侧壁之间前达额窦口和后达蝶鞍的前颅底区域,能够充分显露和切除前颅底肿瘤.【总页数】4页(P638-641)【作者】郭致飞;万经海;冯春国;徐培坤;程宏伟;汪宇扬;张圣邦;吴德俊【作者单位】安徽医科大学第一附属医院神经外科,合肥,230022;中国医学科学院肿瘤医院神经外科,北京,100021;安徽医科大学第一附属医院神经外科,合肥,230022;安徽医科大学第一附属医院神经外科,合肥,230022;安徽医科大学第一附属医院神经外科,合肥,230022;安徽医科大学第一附属医院神经外科,合肥,230022;安徽医科大学第一附属医院神经外科,合肥,230022;安徽医科大学第一附属医院神经外科,合肥,230022【正文语种】中文【中图分类】R322.31;R738.1【相关文献】1.内窥镜直视下经鼻腔--蝶窦入路垂体肿瘤切除术的护理配合 [J], 雷英歌;吴惠珍;王娟2.扩大额下入路前颅底及颅底中央部的显微解剖学研究与临床应用 [J], 尹有会3.经眉弓锁孔入路与传统额下入路切除前颅底肿瘤临床比较研究 [J], 程登贵;蒋其俊;文朋4.扩大的经前颅底入路切除蝶筛窦及斜坡区肿瘤 [J], 周晓平;刘建民;岳志健;胡小吾;许奕;孙志扬;洪波5.前颅底-筛窦入路切除斜坡区硬膜外肿瘤 [J], 姜之全;于振国;张少军;苏贺先;娄飞云;马骏因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。