三甲医院评审医疗核心制度

三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标第一篇：三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标三甲评审一一医院手术科室医疗质量与安全管理相关目标及评价指标一、相关管理目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前直对无误。

术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断符合率。

4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意9Mh理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。

5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济.6.落实三级医师负责制，加强护理管理。

7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

10.实施"危急值"登记、报告、处理制度。

11.实行单病种过程（核心）质量管理。

二、相关评价指标1.入、出院诊断符合率N95%。

2.手术前后诊断符合率≥95%03.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%.4.CT检都日性率之70%。

5.MRI检直阳性率270%.6.大型X光机检都日性率≥70%β7.急危重症抢救成功率280%。

创建“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、《科室概况》目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。

3.科室床位编制。

4.科室专业组设置图。

5.科室开展专业技术项目。

6.科室人员学历结构图。

7.科室人员职称结构图。

8.科室大型仪器设备清单。

9.科室获得的荣誉和奖励。

二、《人力资源管理》目录：2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。

三、《科室管理》目录：1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。

2.科室3-5年业务发展规划。

3.科室人员排班表（近2年）。

4.科室学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。

（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）：近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例………附：住院号****** 诊断：出院诊断。

（３）近三年出院病人情况。

5.科内各种会议的会议记录本。

6.院周会记录。

7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。

8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。

9.职能部门的监管记录。

10.科室的持续改进记录。

四、《制度建设》目录：1.相关法律、法规。

2.医疗核心制度。

3.医院制度汇编。

4.院发文件汇编。

5.科室制度汇编。

6.行业标准。

五、《医疗技术准入管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。

2.二类以上技术准入申请书及批准文件。

3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。

４.科室的一、二、三类技术目录。

５.职能部门的监管记录。

６.科室的持续改进记录。

三甲医院等级评审应知应会医院等级评审应知应会（第一期）第一章《三级综合医院评审标准（2020版）湖北省实施细那么》说明1、《三级综合医院评审标准（2020版）湖北省实施细那么》构成共设置3局部。

第一局部为前置要求，共设3节25条，不设分值，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审；延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

第二局部为医疗服务能力与质量安全监测数据，共设五章74节，总分600分。

第三局部为现场检查，共设三章24节183条，574款评分细那么，总分400分。

总分1000分o2、等级医院评审周期医院评审周期4年。

3、评分规那么（1）规模类和配比类指标执行“全或无”原那么，到达标准给予“总分值”，否那么记“零分”。

（2）连续监测指标按照“区间赋分兼顾持续改进”原那么给分。

（3）掌握医疗（安全）不良事件上报、危急值报告、传染病报告制度及处置流程。

（4）遵循患者转接管理要求：尤其是六大转接环节（门诊与病房、急诊与病房、转院转科、临床与医技、临床科室与手术室ICU等特殊科室、医护交接及医师之间不同班次交接）的流程和相关要求。

（5）履行病情评估职责：重点应进行住院患者入院评估、手术风险评估、麻醉风险评估、VTE风险评估、急危重患者病情评估、危重病人营养评估、住院患者再评估、手术后评估、住院超30天患者评估、出院前评估等。

（6）知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。

（7）熟练掌握患者安全十大目标内容及要求。

（8）掌握“危急值”的概念、报告记录原那么及报告时限。

（9）掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。

（10）掌握危重疑难复杂手术、特殊手术（致残、知名人士、新开展技术工程、华侨及外籍人士等手术）的审批流程。

（11）掌握急会诊要求：受邀会诊科室接到急会诊通知后, 原那么上当班最高级别医师前往，必须10分钟内迅速到达申请科室进行会诊，不得以任何理由延迟或拒绝。

6、提升服务理念，注重告知宣教按照规范要求并及时履行入院告知、手术告知、病情及治疗告知、出院告知、出院宣教、出院随访等义务。

三甲评审医疗相关制度800字如下：一、首诊负责制度1. 凡本院职工或病人有病急症，不论病情轻重，应立即组织抢救，确保病人生命安全。

2. 凡急症病人就诊，应立即安排检查、治疗，不得以任何理由拒绝或推诿病人。

3. 非急症病人应挂号、按病情缓急先后就诊，无挂号证者，应填写挂号申请单并盖章后妥善保管，以备挂号之需。

4. 急诊室值班医师接到急诊通知后，应迅速到达现场（4-8分钟）了解病情、诊疗计划应简明扼要。

如不能处理者应迅速报告急诊室总值班或医教科主任或医务科请示本科主任会诊或抢救会诊指示，医师对疑难病人需经治终了（尚未痊愈）离科时，须向门诊或转入病房详细交待诊疗经过及注意事项。

二、三级查房制度1. 主治医师以上查房，原则上每周一次。

由医疗组安排全院或各科室相关专业的副主任医师、高年资助其主持。

住院医师参加查房并认真作好记录。

查房时间一般在每周一、四下午，或周二、三上午（由医疗组统一安排）。

特殊情况（如节假日或医疗组安排）需外出会诊或下病房参加查房时，应及时报告医疗组。

2. 各级医师查房的内容包括诊断、治疗方案、手术适应症、手术并发症的观察与处理、检查结果分析等。

查房内容要具有针对性地解决实际问题。

3. 各级医师查房内容应有重点区别，避免流于形式。

如三级医师查房重点应放在对疑难危重病人的诊断、鉴别诊断和治疗方案的商讨及疗效的观察评价上；对术前病人的手术方式选择及术前准备；对术后病人的治疗及康复指导等。

对危重病人要重点交接班并作好记录。

三、疑难病例讨论制度1. 凡遇疑难病例、罕见病例或外科重大手术前均应组织有关医师进行讨论。

讨论由医疗组主持，并形成书面记录备查。

2. 遇有不能确诊的病例，应请有关科室会诊共同讨论，以明确诊断。

3. 重大手术前必须组织有关医师和手术助手进行讨论并作好记录。

四、死亡病例讨论制度1. 对于死亡病例，科室必须及时组织首次讨论，找出死亡原因，吸取教训，制定防范措施。

2. 科室如未能及时组织首次讨论，由医疗组主持进行补救性讨论。

三甲医院评审应知应会1、我院制定的医疗质量管理核心制度有哪十四项？答：首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度和分级会诊管理规定、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、医师值班与交接班制度、临床用血审核制度、手术安全核查制度、危急值报告制度。

2、首诊负责制的核心含义是什么？请问：首内科医师对所门诊患者全面负责管理，不仅指患者病情的检查、确诊和化疗，还包括处置诊治、诊疗、转科和住院等一系列有关事。

对未明晰确诊的，必须负责管理恳请有关科室专家诊治；确诊明晰须要住院治疗或转科（或转院）的，必须负责管理精心安排患者住院或转往选定地点拒绝接受化疗。

3、我院秉持哪三级医师验血制度?答：我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。

4、三级医师验血次数如何规定?答：科主任、主任医师、副主任医师查房每周1―2次，主治医师查房每日至少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理患者每日至少查房二次(上、下午各一次)。

一线及二线值班医师每日必须坚持夜查房。

5、三级医师验血中主治医师验血内容就是什么？请问：主治医师验血，建议对所管患者分组展开系统验血。

尤其对崭新入院、轻危、确诊未明，化疗效果不好的患者展开重点检查与探讨，汇报医师和护士的充分反映，聆听患者的陈述，向患者及家属交代病情及对病情搞科学合理的表述工作；检查病历并制止其中错误的记录；介绍病员病情变化并征询对饮食、生活的意见；检查医嘱继续执行情况及化疗效果；同意出来、转院问题，存有疑难问题应当及时向科主任汇报。

6、三级医师查房中住院医师查房内容是什么？答：住院医师查房、要求重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视通常患者，检查化验报告单，分析检查结果，明确提出进一步检查、当天医嘱继续执行情况，给与必要的临时医嘱并开写次晨特定检查的医嘱，检查患者饮食情况，主动征询病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

三甲医院放射科核心制度(必背).doc三甲医院放射科核心制度（必背）前言放射科作为医院的重要组成部分，承担着诊断、治疗和科研等多重任务。

为了确保放射科工作高效、安全、规范，特制定以下核心制度，要求所有放射科工作人员严格遵守。

第一章：放射科组织结构与职责第一条：组织结构放射科应设立主任、副主任、技术组长、医师、技师、护士等职位，明确各自的职责和工作范围。

第二条：主任职责放射科主任负责全科的行政管理、医疗质量控制、科研教学等工作。

第三条：医师职责放射科医师负责影像诊断、报告书写、会诊、患者沟通等工作。

第四条：技师职责放射科技师负责影像检查操作、设备维护、质量控制等工作。

第五条：护士职责放射科护士负责患者接待、检查前准备、患者护理等工作。

第二章：放射科工作流程第六条：患者接待放射科护士负责接待患者，核对患者信息，指导患者完成检查前准备。

第七条：检查安排技术组长根据患者病情和检查需求，合理安排检查项目和时间。

第八条：影像检查技师负责操作影像设备，确保检查过程安全、规范。

第九条：诊断报告医师负责根据影像资料，撰写诊断报告，并及时反馈给临床科室。

第十条：质量控制定期对影像质量、报告准确性等进行评估和改进。

第三章：放射科安全管理制度第十一条：放射防护严格执行放射防护规定，确保患者和工作人员的安全。

第十二条：设备维护定期对放射设备进行维护和检测，保证设备正常运行。

第十三条：应急预案制定放射事故应急预案，提高应对突发情况的能力。

第四章：放射科质量控制制度第十四条：影像质量控制建立影像质量控制标准，定期进行质量评估。

第十五条：诊断报告质量控制对诊断报告进行审核，确保报告的准确性和完整性。

第十六条：持续改进根据质量评估结果，不断改进工作流程和服务质量。

第五章：放射科科研与教学制度第十七条：科研活动鼓励和支持放射科人员参与科研活动，促进学科发展。

第十八条：教学工作放射科应承担医学院校的临床教学任务，培养医学人才。

第六章：放射科信息化管理制度第十九条：信息系统使用规范使用医院信息系统，确保患者信息的安全和隐私。

十八项医疗核心制度释义医疗核心制度是指在卫生健康领域中具有重要意义和影响力的一系列政策、规定和管理措施。

这些制度的实施旨在确保医疗服务的质量与效率，保障人民群众的健康权益，促进医疗事业的可持续发展。

十八项医疗核心制度是指中国政府在2016年推出的一系列医疗改革举措，旨在提高公共卫生服务水平，改善医疗资源配置，解决群众就医难、看病贵等问题。

一、城乡居民基本医疗保险制度城乡居民基本医疗保险制度是保障城乡居民基本医疗需求的重要举措。

该制度通过建立医保基金，为居民提供医疗费用的补偿。

通过这一制度，人民群众不再因经济困难而影响就医，提高了基层医疗服务的可及性和可负担性。

二、医疗服务价格改革医疗服务价格改革旨在合理调整医疗服务价格，减轻人民群众的医疗费用负担。

此项制度强调对公立医院药品价格和检查费用进行适度下调，促使医疗机构提高服务质量，降低医疗费用。

三、药品购销制度改革药品购销制度改革旨在规范药品市场秩序，降低药品价格，提高药品质量。

通过采取集中采购、带量采购等方式，有效控制药品价格，保障了药品质量和安全。

四、医疗服务供给侧结构性改革医疗服务供给侧结构性改革是实施医疗改革的重要环节之一。

通过提升基层医疗机构的服务能力，引导患者就近就医，减轻三甲医院的压力，优化医疗资源配置，提高医疗服务质量。

五、医疗保障体系建设医疗保障体系建设方面，各级政府加大对基本医疗保险的投入，完善医疗保障政策，提高保障水平，健全社会救助和医疗救助制度，确保每个人都能享受到基本医疗保障。

六、医疗事故责任追究制度医疗事故责任追究制度的建立，对医疗机构和医务人员进行严格监管，强调医务人员的专业素养和责任意识，保障患者的合法权益，促进医疗事故预防与处理。

文章排版整洁美观，通篇叙述流畅自然，不会因为词语的搭配不当或句子的结构混乱而影响阅读体验。

全文内容围绕医疗核心制度展开，介绍了十八项医疗核心制度的具体内容和实施效果。

每一段落都明确叙述了一个制度，并简要说明了其目的和意义。

三级甲等医院评审管理制度一、总则1. 目的和依据本规章制度旨在加强对三级甲等医院的评审管理，确保医院各项工作符合国家相关法律法规和规范要求，提高医院的综合实力和服务水平，保障患者的安全和权益。

2. 适用范围本规章制度适用于三级甲等医院的评审管理工作。

3. 定义•三级甲等医院：指依照国家卫生行政部门相关规定获得的具备高水平医疗技术和临床服务本领的综合性医院。

•评审管理：指对三级甲等医院进行定期评审，对医院的各项工作进行综合评估和监督管理的一系列工作。

二、评审构成和职责1. 评审构成评审组由具备专业知识和丰富经验的评审专家构成，由医院管理负责人指定。

2. 评审职责评审专家有以下职责：•审查医院的组织架构、人员配备及各项管理制度的完备性和执行情况；•对医院各项工作进行综合评估，包含医疗质量、医疗安全、人员培训、设施设备、药品管理等方面；•提出评审看法和建议，重点指出医院存在的问题和改进措施；•监督医院改进措施的落实情况，并定期进行跟踪评估。

三、评审内容和周期1. 评审内容评审内容包含但不限于以下方面：•医院组织架构及管理制度；•人员配备及岗位设置；•医疗质量管理体系；•医疗安全管理体系；•设施设备及信息化建设；•药品管理；•人员培训与发展；•技术科研与学术活动；•患者满意度及投诉处理等。

2. 评审周期医院的评审周期为每三年进行一次，如评审结果不合格，可以依据具体情况调整评审周期。

3. 评审程序评审程序包含但不限于以下步骤：•提前通知医院，确定评审时间和评审构成员；•医院准备评审料子，供应给评审组；•评审组对医院进行实地考察和文件审查；•评审组依据评审内容进行综合评估，并出具评审报告；•医院收到评审报告后，依照评审看法订立改进措施；•医院落实改进措施，并进行自查；•评审组对医院的改进措施进行跟踪评估；•医院对评审组提出的看法和建议进行反馈。

四、评审结果和后续处理1. 评审结果评审结果分为合格和不合格两种情况。

临床提问问题第一部分1.疑难病例一般是指入院_3天内不能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。

2.因抢救患者未能及时完成的住院病历和首次病程记录，有关医务人员应在抢救结束后多长时间内据实补记？6小时3.关于“三级医师查房制度”主治医师不在时，可由副主任医师代理查房；科主任查房主要审查解决疑难病例、新入院病例、危重病例，决定重大手术及检查、治疗方案等。

4.对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂手术台应提前__2-3__天邀请麻醉科人员会诊5.关于死亡病例讨论：死亡病例应在病人死亡后一周内进行；讨论时经治医师报告病情，诊疗、抢救经过，死因诊断；要找出诊疗过程中的不足，吸取教训6.住院病历必须在患者出院(或死亡)后多长时间内完成所有项目的填写：24小时7.入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：组织会诊讨论8．有创诊疗操作记录应在造作完成即刻书写。

9.首诊医师接诊患者后因下班，可以将患者移交给谁处理？接班医师10.关于抢救中执行口头医嘱，可于6小时内据实补记11.疑难病例讨论的准备材料者是：主管医师12.急诊患者应在几分钟内得到检查及处理：513.新入院患者，多长时间内应有主治医师以上职称医师查房记录：48小时14.书写病程记录对病危患者应当_1_天至少一次，对病重患者至少_2_天记录一次，对病情稳定的患者至少_3_天记录一次15.出院病历一般应在多长时间内归档：24小时，死亡病历7日16.疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术是：四级17.主治医师查房每日：1次18.放射科检查时，查对：科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的19.科主任全科大查房应该：至少每周1-2次20.给药前，注意询问：过敏史21.对新入院患者，主任医师（副主任医师、科主任）应在入院_72小时_内查看患者22.正常上班时间，危重患者抢救由谁负责：主管患者的三级医师医疗组23.技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

十八项医疗核心制度(2023年版)2023年版的十八项医疗核心制度是基于当前社会发展和医疗需求而制定的一系列政策和措施。

这些制度将涵盖医疗资源分配、医疗服务质量、医疗费用控制等方面，旨在建立一个更加公平、高效的医疗保障体系。

以下是对这十八项医疗核心制度的概述。

1. 全面开展医疗资源评估与调配。

通过建立科学、公正的医疗资源评估机制，合理分配医疗资源，提高医疗服务的均等化和覆盖面。

2. 推进医疗信息化建设。

利用先进的信息技术手段，建立电子病历、电子处方等医疗信息管理系统，提高医务人员的信息化服务水平，减少纸质档案的使用。

3. 加强医疗质量管理体系。

建立全面、多层次的医疗质量评价体系，推动医疗机构内部和外部的质量管理，提高医疗服务的安全性和可靠性。

4. 推动医疗技术创新与转化。

加强医疗科研机构的建设，提高科研水平，加快新技术的研发与应用，促进医学科技创新。

5. 鼓励私人医疗机构的发展。

为私人医疗机构提供更多政策支持和经济激励，促进医疗资源的多元化配置。

6. 完善医疗机构分类管理制度。

根据不同医疗机构的规模、功能和定位，建立差异化管理机制，提高医疗机构的管理效能和服务质量。

7. 建立医疗责任保险制度。

通过医疗责任保险，规范医疗纠纷的处理，强化医务人员的责任意识，保护患者权益。

8. 加强医务人员队伍建设。

通过提高薪酬待遇、改善工作环境、加强职业培训等措施，吸引更多优秀人才从事医疗工作，提高医务人员的专业水平和服务能力。

9. 推进分级诊疗制度。

通过健全一级医疗机构的功能定位和能力培养，引导患者就近就医，减轻三甲医院的压力。

10. 完善药品供应保障体系。

建立符合市场规律的药品采购和供应机制，提高药品的质量和可及性，降低药品价格。

11. 强化医疗费用控制。

通过制定明确的医疗服务价格和医疗保险支付标准，控制医疗费用的过度增长，保障人民群众的经济负担。

12. 推动全民医保制度改革。

加大政府投入，提高医疗保障水平，扩大医保覆盖范围，让更多人享受到公平、可持续的医疗保障。