肝硬化失代偿期并发症

入院诊断：1.乙肝后肝硬化失代偿期；
2.腹水；
3.自发性腹膜炎；
4.低蛋白血症。

诊治经过：根据病史资料及入院诊断，给予脱氧核苷酸钠护肝、头孢唑肟钠抗感染、补液、利尿等对症治疗，并补充
1.呋塞米40mg，口服，每日1次；
3.头孢唑肟钠2g+生理盐水100ml，静
肝硬化失代偿期的主要表现为肝细胞功能减退以及门静脉高压。

在肝细胞功能减退方面，患者大多伴随不同程度的乏力、体重减轻、蜘蛛痣、肝掌、面色晦暗以及毛细血管扩张等症状，部分患者还会出现厌食、腹胀，对脂肪以及蛋白质类食物的整体耐受性较差。

轻微反应表现为腹泻，随着疾病的持续进展，会逐渐表现出中毒性肠麻痹等问题。

此外，乙肝后肝硬化失代偿期会影响机体凝血酶原和其他凝血因子合成，在脾功能亢进的情况下，血小板可能减少，表现为鼻出血、牙龈出血或者呕血等。

部分男性患者可出现性欲减退、乳房增大，女。

㊃讲座㊃通信作者:赵东强,E m a i l :h b z d q1998@163.c o m 失代偿期肝硬化治疗中存在的几个问题刘 双,赵东强(河北医科大学第二医院消化内科,河北石家庄050000) 摘 要:失代偿期肝硬化以门静脉高压和肝功能减退为临床特征,常并发食管胃底静脉曲张出血㊁消化性溃疡㊁门脉高压性胃肠病㊁感染㊁肝性脑病㊁肝肾综合征等,是一种系统性疾病㊂目前失代偿期肝硬化治疗中存在以下几个问题:①质子泵抑制剂被习惯性地用于失代偿期肝硬化患者㊂②不使用或延迟停用非选择性β受体阻滞剂不利于患者预后㊂③限钠治疗忽视了低钠血症的危害,存在一定风险㊂本文综述了相关治疗争议与现有研究,提示应在我国进行证据等级较高的临床试验,明确上述药物的使用指征,使用时间和使用剂量,从而优化失代偿期肝硬化患者的管理,提高患者生活质量,延长患者生命㊂关键词:肝硬化;并发症;质子泵抑制剂;肾上腺素能β受体拮抗剂;低钠血症中图分类号:R 575.2 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2020)07-0647-06d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2020.07.014 肝硬化是在各种致病因素作用下肝脏发生的反复损伤与修复反应,此反应为一个进行性的病理过程,以肝脏弥漫性纤维化㊁假小叶形成㊁肝内外血管增殖为特征㊂失代偿期肝硬化以门静脉高压和肝功能减退为特征,常并发食管胃底静脉曲张出血㊁感染㊁肝性脑病㊁肝肾综合征等,其发病率及病死率均较代偿期显著升高[1-2]㊂失代偿期肝硬化多伴有明显并发症,结合病史㊁临床表现㊁影像学检查㊁实验室检查,临床容易诊断㊂尽管肝移植可以根治终末期肝病,但我国供肝严重匮乏,同时围手术期风险高,所以失代偿期肝硬化患者需要最佳的治疗,减少并发症的发生及肝功能的进一步恶化,避免肝移植或发生多脏器功能衰竭而死亡㊂然而,肝硬化发病机制复杂,并发症与合并症较多,虽然消除病因㊁延缓疾病进展的治疗原则明确,但目前具体的常用治疗缺乏权威指南,另外受医生经验影响较大,部分常规治疗对患者存在不利影响㊂本文就失代偿期肝硬化治疗中常见的几个问题及预防方法进行论述,以期促进相关方面的关注与研究㊂1 习惯性使用质子泵抑制剂(p r o t o n p u m pi n h i b i t o r s ,P P I s)P P I s 能有效抑制胃酸分泌,目前被全世界广泛应用于产酸过多相关性疾病㊂长期大剂量使用P P I s可能会引起不同程度的不良反应[3],但对于一般人群来说是安全的[4]㊂P P I s 也被广泛地用于肝硬化患者以防治并发症或药物导致的消化系统症状[5],但是针对失代偿期肝硬化患者的使用指征㊁剂量与疗程并没有被明确地规定㊂事实上,当有明确的治疗指征时,大部分医生在临床实践中会长期使用P P I s ;在没有治疗指征时,医生也习惯性地使用P P I s 做预防性治疗[6-7]㊂‘肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南“也推荐P P I s 作为合并胃黏膜病变或内镜治疗后的辅助治疗[8]㊂一般情况下,P P I s 使用剂量为40~80m g/d [8],而开始使用时机与何时停用没有被明确规定,这造成了临床实践中P P I s 的滥用现象日益严重㊂P P I s 在肝硬化治疗中的益处得到肯定的同时,其疗效与不良反应又日益受到质疑与诟病㊂越来越多的研究表明,长期使用P P I s 的肝硬化患者出现中枢神经系统症状㊁消化系统症状㊁维生素B 12缺乏㊁骨折㊁感染等不良反应的概率较未使用者增加㊂A k t e r 等[9]研究显示由50例健康志愿者(20~26岁)组成的5组试验组(每组10例)分别接受某种P P I s 每日最大剂量的治疗,连续服药7天,出现认知功能受损(包括视觉记忆㊁注意力㊁执行功能和工作规划能力减退)的发生率均高于接受安慰剂治疗的对照组,其中奥美拉唑(40m g /d )的不良影响最显著㊂P P I s 抑制胃酸分泌,使肠道细菌增生,肠道中含氮产物增多,且肠蠕动减弱,导致血氨水平升高,血氨则通过侧枝循环诱发肝性脑病㊂一项M e t a 分析显示:肝硬化及肝功能衰竭患者使用P P I s 增加了肝性脑病的发病风险[O R =1.46,95%C I =(1.22,1.69)][10]㊂N a r d e l l i 等[11]对310例肝硬化患者随访观察(14.1ʃ12.3)个月,发现P P I s 使用者比非使用者更容易出现明显的肝性脑病(64%v s 25%,P <0.001),总生存率更低(41%v s 81%,P <0.001),证实P P I s 与肝㊃746㊃‘临床荟萃“ 2020年7月20日第35卷第7期 C l i n i c a l F o c u s ,J u l y 20,2020,V o l 35,N o .7Copyright ©博看网. All Rights Reserved.性脑病有关,并与肝硬化患者的生存率降低有关㊂试验表明,肝硬化失代偿期患者长期(>3个月)使用标准剂量P P I s(奥美拉唑20m g,2次/d)出现腹痛㊁腹泻㊁腹胀㊁便秘㊁自发性腹膜炎㊁肝性脑病的发生率显著高于非肝硬化及肝硬化代偿期患者,停用P P I s 同时补充益生菌后症状缓解率也低于后者[12]㊂F e e d b e r g等[13]对约21万人随访调查15年后发现,长期使用P P I s(>2年)的患者维生素B12缺乏症的发病率增加65%㊂P P I s抑制胃酸分泌,使肠道对钙的吸收能力降低,从而增加了骨质疏松与骨折的风险㊂蒋绚等[14]将79例长期应用P P I s(疗程>1年,用药量为说明书常规量或半量)的患者(平均年龄63ʃ10岁)与47例健康人进行对照显示,长期使用P P I s者髋骨骨密度有下降趋势,且按P P I s说明书服用常规量者与服用半量者相比,髋关节及腰椎发生骨质疏松的比例均高,而骨含量减少和骨密度正常的比例均低(均P<0.05)㊂胃酸过度减少使肠道菌群失调,肠蠕动障碍,炎症反应与门静脉高压症导致肠道黏膜机械屏障受损,肠壁通透性增加,增加了细菌移位的风险㊂肝硬化患者侧枝循环增加,白蛋白生成减少,脾功能亢进,免疫力低下和细菌移位等均增加了自发性细菌性腹膜炎(s p o n t a n e o u sb a c t e r i a l p e r i t o n i t i s,S B P)的风险[15-16]㊂J a n k a等[17]进行的一项5年随访观察性队列研究表明,定期常规使用P P I s与S B P的发生率及累积概率增加有关㊂服用P P I s的S B P患者尤其是那些每日服用高剂量(例如潘托拉唑ȡ40m g/d)的患者,发生急性肾损伤的短期风险增加,28天病死率显著增加[6]㊂P P I s的使用增加了患者感染肠杆菌的风险,C u n n i n g h a m等[18]对126例感染产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌的患者与126例感染非产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌的患者及126例未感染者进行了一项回顾性病例对照研究显示,感染前6个月内使用P P I s与发生肠杆菌感染显著相关㊂肝功能受损时,P P I s的清除率降低,其不良反应的影响更大,已有报道将P P I s作为肝硬化患者的独立死亡危险因素[19]㊂然而,P P I s的上述不良反应尚未受到临床医生的足够重视㊂肝硬化患者的胃泌素水平较正常人升高,尤其在合并肝肾综合征时更显著,除与肝脏的激素灭活能力降低有关外,还可能受肾脏排泄功能减退的影响[20]㊂肝硬化患者幽门螺杆菌感染率显著高于正常人群,这也可能促进了胃泌素水平升高[5]㊂血清胃泌素水平升高可能与肝炎肝硬化患者并发消化性溃疡直接相关[21]㊂然而,上述原因导致的消化性溃疡不能通过P P I s的治疗而好转㊂2018年欧洲肝病学会在‘失代偿期肝硬化患者管理的临床实践指南“中指出,目前尚没有明确的证据表明P P I s对预防食管胃底静脉曲张或门脉高压性胃病引起的出血有益处[2]㊂肝硬化患者并发食管胃底静脉曲张㊁消化道溃疡㊁门脉高压性胃病,合并反流性食管炎,或因合并冠心病㊁高血压而长期应用阿司匹林㊁氯吡格雷等抗凝药物时,其胃黏膜屏障受损,需要P P I s治疗[12]㊂P P I s可使胃内p H提高,刺激血小板聚集,形成纤维蛋白凝块,从而提高食管胃底静脉曲张出血的疗效,这样更适用于基层医院先采用药物控制出血,后内镜治疗的现状[22]㊂梁晓华等[16]对胃镜确诊有反流性食管炎的70例肝硬化腹水患者给予口服埃索美拉唑20m g,每日2次(起始价量),之后根据患者症状改变调整剂量,最大剂量为40m g,每日2次,与不使用P P I s的330例肝硬化腹水患者相比后发现: P P I s未增加肝功能为C h i l d-P u g hA㊁B级肝硬化患者S B P的发病风险㊂P P I s与促胃肠动力药联合使用可抑制小肠细菌过度生长[23]㊂由此可见,合理使用P P I s在失代偿期肝硬化患者治疗中有着不可或缺的作用㊂许多研究表明,肝硬化患者胃壁细胞泌酸水平等同或低于正常人群[24-26],其发生机制尚不明确,可能与血流动力学改变有关,所以肝硬化患者使用P P I s的剂量与时间应比非肝硬化患者适当减少㊂药师干预P P I s使用后可降低不良反应的发生率[27-28]㊂对于除治疗胃溃疡或有限时间内根除幽门螺杆菌外的所有适应证,低剂量P P I s通常足够,尤其是对胃壁细胞泌酸水平减少的肝硬化患者㊂因此,建议肝硬化患者每天使用P P I s的剂量不超过40m g[5]㊂有研究称,失代偿期肝硬化患者因使用P P I s发生不良反应时,不良反应的程度呈剂量依赖性,即与P P I s 抑制胃酸的程度呈正相关[29]㊂虽然"无酸,无溃疡"的说法已被广泛认可,但是胃酸也承担着杀灭肠道细菌,促进营养素(如蛋白质㊁铁㊁钙㊁维生素等)吸收的重要作用[3]㊂在临床实践中,如何使用P P I s,既使其产生可观的疗效,又避免不良反应的发生?临床医生通过控制P P I s的使用时间与剂量或许可以解决这一问题㊂综上所述,强烈建议避免超剂量或超疗程使用P P I s,避免在无明确适应证时使用P P I s,尤其是当患者肝功能严重受损时;加强监测患者的胃酸水平㊁胃泌素水平和肠抑胃肽水平;明确P P I s在失代偿期肝硬化患者中的使用指征㊁剂量与疗程㊂因此,临床医生应根据患者肝功能的损伤程度进行P P I s的剂量㊃846㊃‘临床荟萃“2020年7月20日第35卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y20,2020,V o l35,N o.7Copyright©博看网. All Rights Reserved.调整,严重肝功能不全时(C h i l d-P u g hC级),奥美拉唑钠的给药剂量不超过20m g/d[30],且严格遵照不同适应证的疗程进行治疗㊂2不使用或延迟停用非选择性β受体阻滞剂(n o n-s e l e c t i v e b e t a b l o c k e r s,N S B B s)N S B B s通过降低肝静脉压力梯度(h e p a t i c v e n o u s p r e s s u r e g r a d i e n t,H V P G),从而降低食管胃底静脉曲张的程度和预防食管胃底静脉曲张破裂出血㊂N S B B s降低H V P G的机制如下:①N S B B s可以拮抗心肌β1受体,通过减慢心率,抑制心肌收缩力,降低心肌耗氧,从而保护心脏,降低全身血压;②N S B B s可以拮抗血管β2受体,通过收缩血管,升高外周阻力,从而使全身血流减少㊂常用药物有普萘洛尔和卡维地洛㊂卡维地洛除拮抗β1受体和β2受体外,还可以拮抗α1受体,使内脏血管扩张,从而改善肝脏微循环,降低肝脏门静脉阻力㊂与普萘洛尔相比,卡维地洛降低H V P G的效果更显著[31],且对普萘洛尔无应答的肝硬化患者也有效[32]㊂但也由于卡维地洛拮抗α1受体,使机体全身性低血压明显,可能会损伤肾脏功能,所以临床医生应密切关注失代偿期肝硬化患者使用卡维地洛后有无体重变化和水肿发生㊂‘肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南“不推荐无或出血风险不大的轻度食管静脉曲张者(轻度:食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲,无红色征㊂)使用N S B B s用于一级预防;推荐中㊁重度食管静脉曲张(中度:食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲,有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征㊂重度:食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状㊁结节状或瘤状,不论是否有红色征㊂)㊁出血风险较大者(C h i l d-P u g hB㊁C级或红色征阳性)使用N S B B s或内镜下曲张静脉套扎术预防首次静脉曲张出血;推荐N S B B s用于胃静脉曲张出血的一级预防;推荐普萘洛尔起始剂量为10m g㊁每日2次,可渐增至最大耐受剂量,应长期使用㊂应答达标的标准:H V P Gɤ12 mmH g(1mmH g=0.133k P a)或较基线水平下降ȡ10%,若不能检测HV P G应答,则应使静息心率达50~60次/m i n或下降到基础心率的75%[8]㊂然而,对于N S B B s是否对无食管静脉曲张者有益这一问题,V i l l a n u e v a等[33]进行的一项双盲,随机对照,多中心试验表明,N S B B s对门静脉高压症患者在没有静脉曲张的情况下也有良好的疗效㊂使用N S B B s是否可以阻止曲张静脉由小变大,能否作为出血风险不大的轻度食管静脉曲张者的一级预防,尚无定论㊂根据血流动力学状态和(或)不良反应的迹象[如低血压和(或)肾功能损害]决定何时停用N S B B s 更好,而不是临床并发症的状态(如腹水或S B P)㊂T e r g a s t等[34]在624例肝硬化腹水患者中分析了N S B B s对28天无移植生存率的影响,平均动脉血压ɤ82mmH g的患者生存获益明显减弱,而平均动脉血压<65mmH g的患者生存获益则完全丧失,且与肾功能损害有关㊂反之,那些平均动脉血压ȡ65 mmH g的患者有较高的28天无移植生存率㊂‘肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南“推荐长期使用普萘洛尔,并制定了应答达标的标准,但是忽略了对于血流动力学状态和(或)不良反应迹象的监测㊂因此,平均动脉血压<65mmH g的肝硬化患者若不及时停用N S B B s,可能会对预后产生不良影响㊂由于N S B B s可以降低血压,因此在食管胃静脉曲张急性出血期不建议使用N S B B s[35]㊂‘肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南“指出N S B B s联合内镜治疗是二级预防食管静脉曲张出血的首选方案[8]㊂美国肝病学会㊁欧洲肝病学会㊁B a v e n oⅣ共识均推荐N S B B s作为食管静脉曲张出血的一级和二级预防㊂指南推荐肝硬化合并顽固性腹水者,无论一级或二级预防均禁用N S B B s[8]㊂在一项关于S B P患者的研究中,只有高剂量(180m g/d)的普萘洛尔降低了生存率,而低剂量(80 m g/d)的普萘洛尔则提高了生存率[36]㊂除患者患有严重低血压[平均动脉压<65mmH g和(或)收缩期动脉压<90mmH g]外,即使对于发生了腹水㊁慢加急性肝功能衰竭或自发性细菌性腹膜炎的失代偿期肝硬化患者,N S B B s仍可提高28天无移植生存率[34]㊂肝硬化患者持续使用N S B B s治疗是安全的,并且如果出现慢加急性肝功能衰竭,则可降低病死率[37]㊂一项倾向性评分匹配研究显示,顽固性腹水患者在服用N S B B s后提高了生存率[38]㊂上述研究表明,当平均动脉血压ȡ65mmH g时,使用N S B B s 对S B P㊁慢加急性肝功能衰竭和顽固性腹水患者有益,而非禁用于顽固性腹水患者㊂N S B B s可以降低食管胃底静脉曲张出血的风险,改善门脉高压症者的预后,从而提高失代偿期肝硬化患者的生存率[39-40]㊂但是,N S B B s除有低血压㊁心动过缓㊁头昏等不良反应外,它还抑制肝糖原分解,抑制胰高血糖素分泌,抑制游离脂肪酸的释放与利用,从而延长胰岛素诱导的低血糖期,故糖尿病患㊃946㊃‘临床荟萃“2020年7月20日第35卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y20,2020,V o l35,N o.7Copyright©博看网. All Rights Reserved.者同时应用胰岛素与N S B B s会掩盖心悸等低血糖症状;长期服用N S B B s会降低脂蛋白脂酶活性,使甘油三酯升高32%,高密度脂蛋白胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇的比值降低,从而增加动脉硬化的危险[41]㊂临床实践中应重视N S B B s的副作用㊂综上所述,N S B B s改善门静脉高压症者的预后,降低食管胃底静脉曲张出血风险的作用毋庸置疑,但对于无或出血风险不大的轻度食管静脉曲张者㊁顽固性腹水患者的益处尚有争议㊂我国肝硬化的病因以乙型肝炎病毒为主,而欧美以酒精及丙型肝炎病毒为主,因此应在国内进行证据等级较高的临床试验,制定详尽的指南来提高临床疗效㊂目前,在临床实践中,腹水㊁慢加急性肝功能衰竭和自发性细菌性腹膜炎并不限制失代偿期肝硬化患者安全使用N S B B s,平均动脉血压可能是确定N S B B s治疗窗口的一个更好的指标,一旦观察到患者发生低血压[平均动脉压<65mmH g和(或)收缩期动脉压<90 mmH g]或急性肾损伤,应停用N S B B s㊂3限钠治疗忽视了低钠血症者的危害低钠血症是影响失代偿期肝硬化患者最常见的电解质异常类型㊂肝硬化腹水患者发生的低钠血症大部分是稀释性低钠血症,其病理机制包括:①门静脉高压症导致肠道黏膜机械屏障受损,发生细菌移位后,机体由于炎症反应产生的游离一氧化氮增加,从而使全身血管舒张,有效循环血容量不足,以致肾脏低灌注从而使肾素-血管紧张素-醛固酮系统㊁交感神经系统激活和抗利尿激素增多,导致水钠潴留,且肾动脉收缩引起的急性肾损伤使情况进一步恶化㊂②肝脏灭活激素的能力减弱,加重了水钠潴留㊂③由于肝功能障碍,细胞膜钠泵功能衰减,造成细胞外钠浓度降低㊂④门脉高压症和低蛋白血症增加了腹水量,从而使钠滞留于腹膜腔中㊂⑤一线治疗多为限水㊁限钠和利尿,且患者发生呕吐㊁腹泻等症状均导致钠排泄增加,摄入减少㊂⑥由于心钠素增多,机体排钠增加㊂M E L D-N a评分显示了低钠血症与肝硬化预后不良密切相关㊂低钠血症及细胞内蛋白质消耗过多使细胞外水分向细胞内转移,从而增加了肝肾综合征和低渗性脑病的风险㊂血钠浓度<125mm o l/L 时患者病死率显著上升[42]㊂‘肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南“通过适当限钠(80~120mm o l/L)与利尿治疗腹水,由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活加重了水钠潴留,因此醛固酮拮抗剂是首选利尿剂[43]㊂据统计,限钠治疗对10%~20%的腹水患者尤其是初发型腹水患者有效[44]㊂但限钠会导致患者食欲下降,从而加重营养不良㊂营养不良是其他肝硬化相关并发症[如细菌感染㊁腹水和(或)肝性脑病]的重要危险因素,显著增加了肝硬化患者的发病率和病死率[45-46]㊂然而,受水肿与腹水的影响,临床医生易忽视营养不良的发生㊂试验表明,在基础治疗上增加补钠治疗更具优势,可以缓解腹水,改善预后[47]㊂指南认为,肝硬化患者由于肾脏灌注不足使肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强,从而导致了稀释性低钠血症,进而应进行限钠和醛固酮拮抗剂治疗[43]㊂有学者认为,不应以肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强作为限钠治疗的依据,且该做法不利于改善病情,因为是血清钠浓度及晶体渗透压下降使肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强,从而保护机体免受低钠血症的影响,肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活有利于机体恢复血钠水平[42]㊂限钠治疗产生了与肾素-血管紧张素-醛固酮系统保护机制相反的作用,并且它减弱了利尿剂的作用,使尿钠排泄减少㊂目前没有证据表明限钠与醛固酮拮抗剂治疗可以解决水钠潴留和肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强的问题㊂以肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强为依据进行的限钠治疗反而导致南辕北辙的治疗效果,且它影响了机体的血管舒缩功能和内脏功能,不利于患者的预后[42]㊂此外,患者依从性差影响了临床实施效果㊂‘肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南“不推荐使用高渗盐水,以免导致更多的水钠潴留,只有在血钠浓度<110mm o l/L时才使用[43]㊂而我国有不少使用高渗氯化钠溶液,通过直接增加血清钠浓度,进而增加尿量,来防治肝性脑病和肝肾综合征的研究,但研究集中在2014年之前[48-52]㊂是否在常规治疗基础上增加补钠治疗还需进一步相关研究㊂总之,如何从源头上治疗低钠血症,择清因果机制是关键㊂限钠治疗目前是一线治疗㊂高渗盐水似乎可以快速纠正低钠血症,但如何避免其带来的水钠潴留尚待研究㊂‘肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南“在血钠浓度<110mm o l/L才使用高渗盐水,未足够重视低钠血症的危害㊂因此,应增加对补钠方式,纠正时机的探讨;增加托伐普坦等药物的研发与改良[53];联合使用其他药物以改善肾脏灌流㊂综上所述,建议肝硬化腹水合并稀释性低钠血症患者进行正常钠盐饮食,重度低钠血症(血钠浓度< 120mm o l/L)的患者可采用高渗性盐水治疗㊂失代偿期肝硬化以门静脉高压和肝功能减退为㊃056㊃‘临床荟萃“2020年7月20日第35卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y20,2020,V o l35,N o.7Copyright©博看网. All Rights Reserved.临床特征㊂质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌可以治疗消化性溃疡;非选择性β受体阻滞剂能够改善门静脉高压症患者预的预后;补钠治疗对低钠血症也有益处㊂优化使用上述药物可以提高患者的生存质量和生存率㊂为此,我们应学习和总结国内外关于失代偿期肝硬化治疗的研究方法,提升自主创新能力,进行以我国人群为研究对象的高质量试验,制定符合我国失代偿期肝硬化国情的权威指南,缩短不同地区与医院对于失代偿期肝硬化患者治疗水平的差距,从而提高患者生活质量,延长患者生命㊂参考文献:[1]J a l a nR,F e r n a n d e zJ,W i e s tR,e ta l.B a c t e r i a l i n f e c t i o n si nc i r r h o s i s:a p o s i t i o n s t a t e m e n tb a s ed o nt he E A S L S p e c i a lC o n f e r e n c e2013[J].JH e p a t o l,2014,60(6):1310-1324.[2] E u r o p e a n A s s o c i a t i o n f o r t h e S t u d y o ft h e L i v e r.E A S LC l i n i c a lP r a c t i c e G u i d e l i n e sf o rt h e m a n a g e m e n to f p a t i e n t sw i t hd e c o m p e n s a t e d c i r r h o s i s[J].JH e p a t o l,2018,69(2):406-460.[3]司小北,蓝宇.长期使用质子泵抑制剂的不良反应[J].药物不良反应杂志,2015,17(3):218-221.[4] A t t w o o dS E,E I IC,G a l m i c h eJ P,e ta l.L o n g-t e r m s a f e t y o fp r o t o n p u m p i n h i b i t o r t h e r a p y a s s e s s e d u n d e r c o n t r o l l e d, r a n d o m i s e dc l i n i c a l t r i a lc o n d i t i o n s:d a t af r o m t h eS O P R A Na n dL O T U Ss t u d i e s[J].A l i m e n tP h a r m a c o lT h e r,2015,41(11):1162-1174.[5] L o d a t oF,A z z a r o l iF,D i G i r o l a m o M,e ta l.P r o t o n p u m pi n h i b i t o r s i nc i r r h o s i s:T r a d i t i o n o re v i d e n c eb a s e d p r a c t i c e?[J].W o r l d JG a s t r o e n t e r o l,2008,14(19):2980-2985. 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从CT图像来看肝硬化失代偿期的表现肝硬化是由一种或多种病因长期、反复刺激造成肝脏弥漫性损害。

肝硬化的病因主要有乙肝、丙肝病毒感染，酒精中毒，代谢性脂肪肝，药物性肝炎，自身免疫紊乱，营养不良等。

其肝硬化的特点为慢性弥漫性结缔组织增生，肝细胞变性坏死、再生和肝小叶结构损害及假小叶形成。

根据肝硬化的临床表现与肝功能情况，可将肝硬化分为代偿期和失代偿期两类：①代偿期处于该期时，无明显的临床症状，也可能完全无任何症状。

可有轻微的食欲不振，恶心，腹胀等消化系统症状，或肝区微痛、乏力、消瘦等症状；一般无压痛肝，肝功能可在正常范围内或有轻度异常。

肝硬化处于代偿期时，进展相对缓慢，通过及时发现并有效治疗，可将肝硬化控制在代偿期，从而不再进一步恶化。

但若忽视未检出和控制，将进一步恶化进入失代偿期。

②失代偿期处于失代偿期的肝硬化，将出现肝硬化典型的各种临床表现，肝功能明显异常。

同时，常可出现以下并发症，包括腹水、呕血、黄疸等，随着病程持续进展，将导致肝衰竭，危及生命。

失代偿期的主要表现为门静脉高压症和肝功能减退，我们常常听见的腹水、脾大、静脉曲张等都是门静脉高压后的并发症。

今天和大家通过CT图像来一起看看肝硬化的CT表现及失代偿期的继发改变图像特点。

肝脏图像首先可以看到的是肝脏体积和形态的改变，肝脏体积缩小，各叶的大小比例失衡，可以看到肝右叶明显缩小，肝脏表面变的凹凸不平为波浪状，肝裂变宽，肝门也扩大。

增强后的图像为：这时候我们一起再来看失代偿期的表现：门静脉高压：门静脉主干明显扩张，食管下端及胃底可见预期结节状静脉血管，即就是食管胃底静脉曲张，原因是什么呢？门静脉血液受阻，血压增高，会迫使血液流向其他通道，引起静脉曲张，其中最危险的就是消化道静脉曲张。

由于血流量增大，血管被撑开，血管壁变得纤薄而脆弱，就很容易出现破裂的情况，进而引发消化道出血。

脾脏肿大：脾外缘超过5个肋单元，以一个肋间隙为一个肋单元，正常大小脾脏的外缘不会超过5个肋单元。

一例肝硬化失代偿期患者的病例分析简介：肝硬化是一种慢性肝脏疾病，其最终阶段为失代偿期。

失代偿期是指肝硬化患者出现多种严重并发症，丧失肝脏的大部分功能。

本文将通过分析一例肝硬化失代偿期患者的病例，讨论其病情特点、并发症及处理方法。

病历数据：患者基本信息：男性，53岁入院原因：食管静脉曲张破裂导致呕血不止既往病史：肝硬化（已确诊6年），乙型肝炎病毒携带者主诉：咯血、黄疸、乏力体格检查：体温：37.5℃；脉搏：88次/分；呼吸：20次/分；血压：120/80 mm Hg扪及腹部明显肝大、脾大；腹水波动感觉阳性。

实验室检查：血常规：白细胞计数11×10^9/L，血红蛋白80g/L，血小板计数70×10^9/L肝功能：谷丙转氨酶112 U/L，谷草转氨酶55 U/L，总胆红素3.5mg/dL，直接胆红素1.8 mg/dL，血清白蛋白28 g/L，国际标准化比值1.6凝血功能：凝血酶原时间延长肝炎病毒指标：乙型肝炎e抗原阳性，乙型肝炎表面抗体阴性超声检查：肝脏明显缩小，有多个表面结节，脾脏肿大，腹水明显诊断：肝硬化失代偿期，乙型肝炎病毒携带者，食管静脉曲张失血分析及处理：1.食管静脉曲张失血：该患者由于肝硬化导致门静脉高压，引发食管静脉曲张。

溃疡形成或破裂导致呕血，属于紧急情况，需要迅速进行止血治疗，发现食管静脉曲张破裂后立即进行内镜下静脉曲张带套扎术或硬化疗法。

2.黄疸及肝功能异常：患者的黄疸及肝功能异常可能与肝脏功能衰竭有关。

给予保守治疗，包括低蛋白饮食、口服肝保护药物（如维生素E、尿苷）等。

3.凝血功能异常：肝硬化导致肝脏合成凝血因子受损，患者容易出现凝血障碍。

可以给予新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩物来纠正凝血功能异常。

4.腹水：腹水是肝硬化失代偿期常见的并发症，导致腹部胀痛、呼吸困难等。

在治疗上，可以根据腹水的量来决定是否进行腹水穿刺或适当限盐饮食。

预后和随访：由于该患者已处于肝硬化失代偿期，预后较差。

肝硬化的并发症有哪些肝硬化的并发症有哪些1、肝硬化发展到一定程度之后，则进入肝功能失代偿期，患者会出现食欲下降、消瘦乏力、腹痛、腹泻、牙龈出血、鼻出血、发烧、黄疸、脾肿大、腹壁静脉曲张、腹水等种种体征。

2、肝细胞弥漫性变性的坏死，继而出现了纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错的进行，结果肝小叶的结构和血液循环途径逐渐的被改建，使肝变形、变硬而导致了肝硬化。

本病早期可无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。

3、引发腹水和自发性细菌性腹膜炎。

4、由于肝硬化导致肝门静脉高压引发上消化道大出血，食管胃底静脉曲张，当受到粗糙食物、化学物质或腹内压升高等因素刺激时，曲张的血管极易破裂，发生大出血。

5、肝硬化患者脾功能亢进，机体免疫功能减退，加之门一体静脉间侧支循环的建立，增加了感染微生物的机会，因而容易发生支气管炎、肺炎、腹膜炎、胆道感染等。

由于患者抵抗力降低，这些感染无异于雪上加霜，使患者的生命受到威胁。

6、发生肝性脑病。

肝昏迷和肝肾综合征、肾功能衰竭。

这些并发症预后极差，是造成肝硬化患者死亡的重要原因。

如何观察肝硬化患者的病情变化一旦患上肝硬化，应时刻观察肝硬化患者的病情变化，才能及时得到相应的治疗，以免病情加重。

出现以下症状中任何一条均应引起重视，及时到医院检查治疗。

1、食欲下降：食欲不振，每日主食少于250克，与原来进食量相比有明显下降。

2、疲劳乏力：疲劳乏力症状逐渐加重，难以生活自理。

3、出血加重：出血倾向不断加重，不仅刷牙时牙龈出血，而且鼻腔或皮肤、黏膜、穿刺部位等相继出现出血点、淤血块等，严重者大便呈柏油样或血尿等。

4、腹胀明显：以午夜为重，致使坐卧不安，彻夜难眠，气短发闷。

5、尿量减少：24小时尿量少于500毫升，使用利尿剂作用不明显。

6、出现水肿、腹水：下肢水肿，颜面胖肿，颜色灰暗，腹围加大，出现腹水。

7、伴有发热：伴有不规则的发热，用药物难以治疗控制。

姓名：李一鸣学号：201412200901025小组：第二小组日期：2016/5/13学习要点：肝硬化的并发症学习要点理由：患者曾确诊有肝硬化，本次由于急性腹痛与晕厥入院，了解肝硬化的并发症有助于我们理解病情。

回答：肝硬化进入失代偿期，常发生许多严重的并发症，如上消化道出血、感染、肝性脑病、肝肾综合征、肝癌、门静脉血栓形成、电解质紊乱等，这些并发症常是肝硬化病人死亡原因。

(1)上消化道出血上消化道是指十二指肠以上的消化道部分，肝硬化时上消化道出血是最常见的并发症之一，容易发生出血的主要部位有食道的下段和胃，如果不合并十二指肠球部溃疡在十二指肠发生出血的几率较低。

肝硬化患者出现上消化道出血主要发生在门脉高压以后静脉曲张的基础上，粗糙食物和刺激性饮食是常见的诱发因素，也可以没有明显的诱发因素。

上消化道出血时多突然发生大量的呕血和粪便颜色加深，呈柏油样便。

产生黑粪的主要原因是发生上消化道出血后，血液中的红细胞在胃酸、小肠液等作用下破坏后形成正铁血红素、硫化铁等而成。

上消化道出血50～70毫升粪便的颜色脚可加深，隐血实验呈强阳性反应，如果见到柏油样便且持续2～3天则说明出血量最少在1000ml以上。

(2)感染1．肺部感染：肺部感染为肝硬化最常见的并发症。

肝硬化病人免疫力低下,腹水压迫肺部，长期卧床引起痰液引流不畅，三腔二囊管压迫和鼻饲管吸入都可以导致细菌性肺炎，常见致病菌有肺炎双球菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷白杆菌、厌氧菌等。

临床表现与小叶性肺炎相似，肺部x线可见局限性肺部浸润或肺部弥漫性浸润。

病原菌的诊断需经气管吸引或痰菌培养才能确定。

肝硬化患者合并吸入性肺炎的治疗较困难，应针对病因进行治疗。

部分晚期肝硬化病人并发霉菌性肺炎则预后极差。

2．胆系感染：肝硬化病人由于易并发胆囊、胆管结石、胆囊壁瘀血，故易并发胆系感染，有时反复胆系感染是肝硬化的病因或肝功能持续损害的原因。

肝硬化病人的胆系感染可以不典型，尤其是慢性感染病人更易被忽视。

2022肝硬化顽固性腹水（全文）腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一，一旦出现腹水，1年病死率约为15%，5年病死率约为44%。

而顽固性腹水（RA）患者预后更差，1年病死率高达60%。

本文将主要论述肝硬化RA的定义和病理生理学，以及临床治疗管理手段。

一、肝硬化RA的定义2012年欧洲肝病学会（AASLD）推荐的RA诊断标准是：（1）限盐（4～6 g/d）及强化利尿药物（螺内酯400 mg/d、呋塞米160 mg/d）治疗至少1周或治疗性放腹水（每次＞5000 ml），腹水无治疗应答反应（4天内体重平均下降＜0.8 kg/d，尿钠排泄少于50 mEq/d；或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级）。

（2）出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。

临床上仅以对利尿药物的治疗反应作为顽固型腹水的定义一直存在争论。

我国2017年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》给出的参考标准是：（1）较大剂量利尿药物（螺内酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治疗至少l周或间断治疗性放腹水（4000-5000 ml/次）2周无治疗应答反应。

（2）因利尿药物相关的严重并发症而限制利尿药物剂量递增。

二、RA的病理生理学如图1所示，晚期肝硬化肝硬化患者常伴有严重的门静脉高压，导致内脏血管扩张，而内脏血管扩张的另一部分原因是肠道细菌和细菌产物的易位增加，这些细菌及其产物多具有直接致血管扩张的特性。

随着内脏血管上剪切应力的增加，局部产生血管扩张剂（如一氧化氮）。

内脏血管扩张剂通过门体系统分流转移到体循环导致全身性血管扩张。

图1 全身性炎症、RA与肝肾综合征的相互作用在没有任何血容量丢失的情况下，机体感觉到扩张的血管没有被充分填充，有效动脉血容量下降（EABV）。

这导致交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活。

肾脏对这些系统的血管收缩作用非常敏感，导致肾脏血管收缩。

肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期就是肝硬化晚期的症状表现，一般指肝硬化发展到一定程度，超出肝功能的代偿能力，临床有明显的病理变化。

主要表现为肝功能损害，有门脉高压，脾大，腹水、肝性脑病或上消化道出血，这个时期叫做肝硬化失代偿期。

中文名：肝硬化失代偿期别称：肝硬化晚期概述处在不同的病理期，肝硬化患者的症状表现也会存在差异，比如说肝硬化失代偿期症状表现就不同于肝硬化早期症状表现，这种不同可以是症状不同，也可以是表现的轻重程度不同。

第一、全身症状表现肝硬化患者食欲不振、体重下降、困倦乏力的症状更加明显，严重者甚至是卧床不起，生活不能自理。

皮肤表现的干枯粗糙，面色灰暗黝黑，身体还有有贫血、舌炎、口角炎、夜盲、多发性神经炎及浮肿等症状表现。

第二、内分泌失调内分泌失调在肝硬化肝硬化失代偿期症状表现为雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多，雌性激素和雄性激素之间出现平衡失调，男性患者常有乳房发育、性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落等;女性患者有月经不调、闭经等。

第三、消化道症状表现肠胃淤血等病症使其消化、吸收功能出现障碍，导致患者食欲明显减退，进食后几分钟就会感觉上腹不适和饱胀，出现恶心，甚至呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻食物，易引起脂肪性腹泻。

病因引起肝硬化的病因很多，我国以病毒性肝炎最为常见，国外则以酒精中毒居多。

1、病毒性肝炎：主要为乙型病毒性肝炎，其次为丙型或乙型加丁型重叠感染和戊型一般不发展为肝硬化。

2、日本血吸虫病：我国长江流域血吸虫病流行区多见。

反复或长期感染血吸虫病者，，虫卵及其毒性产物在肝脏汇管区刺激结缔组织增生，导致肝纤维化和门脉高压，称为血吸虫病性纤维化。

3、酒精中毒：长期大量饮酒者，酒精及其中间代谢产物（乙醛）直接损害肝细胞，降低对某些毒性物质的抵抗力，酗酒所致的长期营养失调也对肝脏起一定的损害作用。

4、药物或化学毒物：长期服用某些药物如双醋酚丁、甲基多吧等可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。

5、胆汁淤积：持续存在肝外胆管阻塞或肝内胆淤积时，高浓度的胆汁酸和胆红素对肝细胞有损害作用，肝细胞变性坏死，纤维组织增生，导致肝硬化。

肝硬化失代偿期合并腹水患者护理方案肝硬化是一种慢性进行性的肝脏疾病，其特征是肝脏纤维组织增多及功能受损。

肝硬化的失代偿期是其发展过程中最严重的阶段，常伴随着严重的并发症，如腹水。

腹水是一种在腹腔腹膜腔内积聚的液体，主要由于肝硬化引起的门静脉压力增高导致肝功能减退和肝肾综合征的发生所致。

腹水的存在严重影响了患者的生活质量，并可能导致一系列的并发症，如感染、腹股沟斜疝、肾功能衰竭等。

因此，对于肝硬化失代偿期合并腹水患者的护理需要重视，并制定相应的护理方案。

一、腹水的评估1. 了解病史：包括病程、有无肝硬化、有无饮酒史等情况。

2. 观察腹部：包括腹围的变化、腹部形态、皮肤颜色、有无腹壁静脉曲张等情况。

3. 评估病情：包括腹水量、质地、有无腹痛、腹胀等情况。

4. 监测体征：包括血压、心率、体温、呼吸等情况。

5. 实验室检查：包括血常规、肝功能、血生化、凝血功能等情况。

二、腹水的管理1. 控制腹水的产生：加强营养支持、限制蛋白质摄入、预防感染等措施可以减少腹水的产生。

2. 腹水引流：对于大量且症状明显的腹水，可进行腹水引流，帮助缓解症状，减轻腹腔压力，改善呼吸功能。

3. 液体管理：根据患者的体征和实验室检查结果，调整液体的输入和输出。

限制钠摄入，增加蛋白质的摄入。

4. 利尿药物的应用：根据患者的尿量和尿液的渗透压，选择合适的利尿药物，促进尿液的排出。

5. 抗感染治疗：对于有感染迹象的患者，应及时进行抗感染治疗，避免感染的扩散和加重。

三、腹水的护理1. 饮食调理：限制盐分和水分摄入，避免食用高蛋白食物，保证足够的热量摄入。

多给予维生素和矿物质的补充，增加机体的抗病能力。

2. 皮肤护理：每天给予全身清洁，防止皮肤破损和感染的发生。

经常观察腹部皮肤的颜色、潮湿程度和红肿情况等，及时发现问题并处理。

3. 心理护理：多与患者进行交流，了解其心理状态的变化，及时给予安慰和支持。

鼓励患者参加适当的活动，保持积极的心态。

肝硬化失代偿期患者护理体会肝硬化是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用于肝脏而导致的弥漫性肝脏损害。

其病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、结缔组织增生，致使正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。

使肝内血循环紊乱，加重肝细胞营养障碍。

临床上肝硬化可分为肝代偿期和失代偿期。

肝硬化失代偿期临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期出现消化出血，肝性脑病、感染、肝肾综合征、电解质酸碱紊乱等严重并发症。

本病是我国常见疾病和主要死亡病因之一，因此得当治疗，精心护理尤为重要，本科于2009年1月～2012年11月收治的108例肝硬化失代偿期患者的护理体会总结如下：1 临床资料本院病例108例，男96例，女12例，年龄35～76岁，平均年龄48岁，平均住院32d，好转96例，死亡12例。

2 护理2.1一般护理2.1.1休息与活动充足休息可减轻患者能量的消耗，减轻肝脏代谢的负担，降低门静脉压力，增加肝血流量，有助于肝细胞的修复和改善腹水及水肿。

代偿期患者可参加轻体力工作，减少活动量，防止劳累。

失代偿期患者应适当多卧床休息，视病情适量活动，活动以不感到疲劳、不加重症状为度。

嘱患者不宜长期卧床，以免产生消化不良、情绪不稳定等。

临床时尽量取平卧位，可抬高下肢。

大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，减轻呼吸困难。

2.1.2营养支持既保证充足营养又遵守必要的饮食限制是改善肝功能、延缓病情进展的基础措施。

2.1.2.1营养支持的原则以高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食为原则，蛋白质应选用高生物效价的蛋白质，并根据病情变化及时调整。

出现肝功能损害显著或肝性脑病先兆及血氨升高时应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐增加摄入量，并应该选择植物蛋白。

避免进食粗糙、坚硬食物，禁酒、禁用损害肝脏药物。

2.1.2.2限制水钠进水量限制在1000ml/d 左右。

要求患者尽量少食用高钠食物，如咸肉、酱菜等。