下载文档原格式
慢性胆囊炎诊治指南
慢性胆囊炎是胆囊黏膜慢性炎症的一种常见疾病，其特点为反复发作性腹痛、消化不良等症状。
以下是慢性胆囊炎的诊治指南：
诊断
1.临床表现：患者多于进食脂肪食物后出现右上腹疼痛或不适感，可伴有
恶心、呕吐、打嗝等症状，疼痛常放射至右肩胛区。
2.影像学检查：超声检查是首选影像学检查方法，可显示胆囊炎的特征性
改变，如胆囊壁增厚、结石形成等。
3.实验室检查：总胆红素、血清转氨酶、白细胞计数等检查有助于辅助诊
断。
治疗
1.保守治疗：轻度患者可通过改变饮食习惯、忌油腻食物、多饮水等进行
保守治疗。
2.药物治疗：胆囊炎的急性发作可应用止痛药、抗生素等进行治疗。
慢性
胆囊炎可辅助应用胆汁酸类药物。
3.手术治疗：对于复发性、严重的慢性胆囊炎，手术切除胆囊是最有效的
治疗方法。
注意事项
1.饮食宜清淡：患者应避免食用辛辣刺激性食物、油腻食物，多摄入蔬菜
水果等容易消化的食物。
2.规律作息：保持充足的睡眠时间和规律的作息习惯对缓解慢性胆囊炎症
状有益。
3.定期复查：患者应定期复查胆囊功能、影像学检查等，及时调整治疗方
案。
综上所述，对于慢性胆囊炎的诊治，早期诊断、科学合理的治疗方案以及患者的日常管理都非常重要。
患者在治疗的过程中应保持良好的心态，积极配合医生的治疗方案，以获得最佳的治疗效果。
胆囊癌的鉴别诊断一、背景介绍胆囊癌是一种相对少见但危险的恶性肿瘤，通常在晚期才会出现症状，使得早期诊断比较困难。
因此，了解和掌握胆囊癌的鉴别诊断方法显得尤为重要。
二、临床表现胆囊癌常常表现为类似胆囊结石的症状，包括腹痛、黄疸、恶心、呕吐等。
在鉴别诊断时，需要注意与其他疾病相似症状的区别。
三、实验室检查1.血液检查：胆囊癌患者往往会有白细胞增高、血红蛋白降低等异常指标。
2.肝功能检查：肝功能异常常常是胆囊癌患者的常见表现。
3.肿瘤标记物检测：如CA19-9和CEA等肿瘤标记物的检测有助于胆囊癌的鉴别诊断。
四、影像学检查1.超声检查：是胆囊癌诊断的首选影像学检查方法，可以明显观察到胆囊壁增厚、结节以及囊肿等。
2.CT或MRI检查：可以更清晰地显示胆囊及其周围组织的情况，有助于明确胆囊癌的范围和侵袭程度。
五、组织病理学检查确诊胆囊癌常需要进行手术切除并送检组织病理学检查，细胞形态学和免疫组化检查有助于明确病理类型。
六、鉴别诊断要点1.与胆囊结石：胆囊结石病常见，但影像学及肿瘤标记物检查有助于区分。
2.与胆囊炎：胆囊癌表现与胆囊炎相似，但胆囊癌常伴有肝功能异常和肿瘤标记物异常。
3.与胆囊息肉：胆囊息肉可疑为癌前病变，需要密切观察和定期检查。
4.与其他腹部肿瘤：如胰腺癌、肝癌等需通过全面检查和组织病理学鉴别。
七、结语胆囊癌的鉴别诊断是一个复杂的过程，需要综合运用临床表现、实验室检查、影像学检查和组织病理学检查等手段。
早期发现和诊断对于提高患者的生存率至关重要，建议患者及时就医并接受全面检查。
超声诊断胆囊息肉样病变的临床价值陈敬芳1,吴潇潇2(1.南京军区机关医院B 超室,江苏南京 210016;2.南京白下区红十字医院B 超室,江苏南京 210007)[关键词] 胆囊息肉样病变;超声诊断;临床价值中图分类号: R 44511 文献标识码: B 文章编号: 16722271X (2008)0620450201 胆囊息肉样病变(PL G )又称胆囊隆起样病变,指起源于胆囊壁并向腔内突出或隆起的局限性病变。
胆囊息肉样病变包括多种病理性质不同的疾病,如胆固醇性息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉等[1]。
随着超声检查的广泛应用,胆囊息肉样病变检出的病例日渐增多,临床需要超声医师对该病作出倾向性诊断,以帮助临床决定是否进一步检查或选择手术方式[2]。
本文回顾性分析了经手术和病理明确诊断的50例病例,以探讨胆囊息肉样病变病理与超声诊断的关系,提高对早期胆囊癌及癌前病变的识别能力。
1 资料与方法1.1 一般资料 2006年1月～2007年12月我院经B 超检查诊断胆囊息肉样病变并经手术病理证实的50例患者,男38例,女12例,年龄30～70岁,病程8～10年。
多数患者均因右上腹隐痛不适,部分放射至胸背部,少数患者无自觉症状,在行B 超检查时偶尔发现病变。
1.2 仪器与方法 使用彩色多普勒超声诊断仪,型号为SEQU O I A 512、L G 7,探头频率3.5M Hz 。
患者检查前禁食8小时以上,检查时取多种卧位、多切面检查,扫查胆囊时观察息肉大小、数目、形态、边界、回声强度、部位、后方有无声影及有无随体位改变而移动等。
重点注意病变的基底部、胆囊壁厚度,对可疑病变处局部放大后用彩色多普勒观察血流色彩的分布状况,并用频谱多普勒判断血流的性质并测量最大血流速度和阻力指数。
2 结 果胆固醇息肉45例,超声表现为:胆囊壁上附着的圆形或椭圆形中等或强回声小团块,直径2～6mm ,无声影,团块内无血流色彩分布,各部位均有发生,体部多见,多为多发,基底部窄或有蒂,与囊壁分界尚清晰,囊腔内可伴有结石。
胆囊炎影像诊断标准：
胆囊炎的影像诊断标准主要包括超声、CT和X线检查。
1.超声检查是首选诊断方法，主要查看胆囊的大小是否正常，胆囊壁是否增厚以及有
无结石等。
急性胆囊炎时，胆囊壁增厚，胆囊体积增大，胆囊壁水肿，胆囊内可能有结石。
慢性胆囊炎时，胆囊壁增厚，胆囊排空障碍或胆囊内结石。
2.CT检查显示胆囊显著增大、胆囊壁增厚、胆囊结石、炎性组织包块阴影及胆囊积液。
对于急性胆囊炎，CT表现为增大、横径>4.5cm；胆囊壁>3mm，表现为增厚、边缘处模糊，周边表现为水肿、环状；局部脂肪间隙消除，表现局部低密度区；患者可能并发胆囊结石。
对于慢性胆囊炎，主要表现为胆囊壁钙化、增厚，同时，出现胆囊缩小，已经常常伴有胆囊结石。
3.X线检查中，胆囊区腹部平片可有胆囊增大阴影。
480例胆囊壁增厚的临床分析胆囊壁增厚是超声检查中常常遇到的情况，近三年，我们通过对480例超声表现为胆囊壁增厚的临床关联性进行了分析。
现报告如下：资料与方法选择2009年6月至2012年5月超声检查胆囊壁增厚且病程大于3个月的患者480例，其中男332例，女148例，年龄最小者20岁，最大者80岁，平均年龄52.8岁，同时进行血常规、血清抗原抗体检测，部分病例进行肾功能、尿常规、心电图、胸部X线片、病理检查等。
使用常规B超或彩超仪进行检查，凸阵探头，3.5MH2，进行肋间及肋下多切面，不同体位，配合呼吸运动反复探查。
结果按胆囊壁增厚的程度不同分为三类，壁厚3-7mm为轻度，8-10m m为中度，11-16mm为重度，480例胆囊壁增厚者中，轻度179例，占37.3%，中度117例，占24.3%，重度184例，占38.3%，三者无明显差异。
在240例胆囊疾病引起胆囊壁增厚者中，轻度112例，占46.7%，中度67例，占27.9%，重度61例，占25.4%。
240例非胆囊疾病引起胆囊壁增厚者中，轻度67例，占27.9%，中度50例，占20.8%，重度123例，占51.3%。
480例胆囊壁增厚临床原因与增厚程度及所占比例讨论超声检查时，胆囊壁厚度大于3mm被认为是胆囊壁增厚，其表现分为弥漫型、阶段型、局限型三种，增厚的原因分两类，一类是胆囊疾病，一类是非胆囊疾病。
前者常见的有慢性胆囊炎、胆囊腺肌增生症、厚壁型胆囊癌，后者常见的有肝硬化、病毒性肝炎、低蛋白血症、慢性肾炎、慢性心力衰竭引起的继发性胆囊壁改变。
由胆囊疾病引发的胆囊壁增厚以轻度为主，为112例，占46.7%，最常见的是慢性胆囊炎。
以非胆囊疾病引发的胆囊壁增厚以重度为主，为123例，占51.3%。
急性胆囊炎胆囊壁呈弥漫性增厚，表面毛糙不光滑，透声性差，回声反射增强。
其中化脓性胆囊炎通常由胆囊颈部梗阻造成感染所致，胆囊可异常扩张，壁厚水肿，在强回声的胆囊壁中出现间断或连续的细窄的回声层，即透声带，典型的形成“双壁征”或称“双边影”，有的甚至出现多层弱回声带，即“条纹征”。
胆囊壁增厚手术标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：胆囊壁增厚是指胆囊壁出现明显的增厚现象，通常是由于慢性胆囊炎或胆囊结石引起的。
胆囊壁增厚可能会导致胆囊功能紊乱，甚至引起胆囊炎、胆囊穿孔等严重并发症。
对于患有胆囊壁增厚的患者，如果症状严重影响生活质量，医生可能会建议进行手术治疗。
胆囊壁增厚手术是一种常见的胆囊疾病治疗方法，手术标准对于手术的成功和患者康复具有重要意义。
下面将介绍关于胆囊壁增厚手术的标准和相关知识。
一、手术适应症1. 胆囊壁增厚持续时间长且症状严重，如持续性右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状明显影响患者生活质量。
2. 胆囊壁增厚合并胆囊炎、胆囊结石等并发症，如持续性发热、腹部压痛明显等。
3. 经保守治疗未见明显疗效，且存在复发风险。
二、手术前评估1. 临床评估：了解患者的病史、临床症状和体征，进行全面的体格检查，判断手术的适宜性。
2. 影像学检查：通过超声、CT、MRI等影像学检查明确胆囊壁增厚的程度和胆囊结石情况，评估手术的难易程度。
3. 血液检查：检查患者的血常规、肝功能、胆红素等指标，评估手术前患者的全身情况。
三、手术方式选择1. 腹腔镜下胆囊切除术：是目前胆囊壁增厚的主要手术方式，具有创伤小、术后恢复快等优点。
2. 开腹胆囊切除术：适用于腹腔镜手术不适宜的患者，如合并肝脏疾病、严重腹部粘连等情况。
四、手术操作规范1. 术前准备：手术前患者需禁食禁水，术前清洁皮肤。
手术室内消毒准备充分，确保手术环境无菌。
2. 术中操作：外科医生按照手术方案进行操作，避免对周围器官和组织造成伤害，确保手术的安全性和有效性。
3. 术后处理：手术结束后患者需要密切观察，遵守医嘱，保持休息，避免剧烈运动和劳累，及时处理术后并发症。
五、术后护理和康复1. 术后患者需遵医嘱按时服药，控制饮食，避免油腻辛辣食物，保持定期复查和随访。
2. 术后适当运动促进康复，同时避免剧烈运动和举重等重体力劳动。
3. 术后情绪疏导，饮食营养均衡，保持心情愉快，有助于患者的早日康复。
超声检查病例分析经典案例
超声检查在临床诊断中具有重要的作用，通过超声波的反射和传播，可以清晰
呈现人体各部位的结构和病变情况。
下面将通过一个经典病例来分析超声检查的应用。
病例背景
患者为一名50岁女性，主要症状为右上腹间歇性疼痛，伴有恶心、食欲减退。
体格检查发现右上腹压痛，血液检查示ALT、AST和胆红素升高，临床怀疑为胆
囊疾病。
超声检查结果
•胆囊及胆总管
–胆囊：形态正常，大小正常，壁增厚。
–胆总管：扩张，内径为1.5cm，壁厚度正常。
•肝脏
–肝脏大小、形态正常，边缘光滑，密度均匀。
–无明显异常回声区或占位性病变。
•肝胆囊区
–无明显胆囊结石影像。
–未见明显腹水。
诊断与治疗
根据超声检查结果，患者被诊断为急性胆囊炎。
以抗生素治疗为主，辅以镇痛
和抗炎治疗，随访3周后症状明显缓解，疼痛明显减轻。
结语
通过以上病例的分析，我们可以看到超声检查在胆囊炎的诊断中具有重要意义，能够直观地显示胆囊及其周围器官的情况，有助于及时做出诊断并指导后续治疗。
在临床实践中，超声检查是一项非常常用的辅助诊断技术，对于许多疾病的诊断和治疗起到了不可替代的作用。
腹部超声检查项目腹部超声检查是一种非侵入性、无辐射的检查方法，通过超声波的反射来观察和评估腹部器官的形态、大小、位置和功能。
它是临床常用的检查方法之一，可以用于诊断和评估多种腹部疾病。
下面将介绍几个常见的腹部超声检查项目。
1. 肝脏超声检查肝脏是人体内最大的脏器，位于腹腔右上方。
肝脏超声检查可以评估肝脏的大小、形态和结构，检查肝内是否有肿块、肿瘤或结石等异常情况。
此外，肝脏超声检查还可以评估肝脏的血流情况，帮助诊断肝脏疾病，如肝硬化、肝血管瘤等。
2. 胆囊超声检查胆囊是储存胆汁的器官，位于肝脏下方。
胆囊超声检查可以评估胆囊的大小、形态和位置，检查胆囊内是否有结石或结石引起的炎症，还可以观察胆囊壁的厚度和是否有异常增厚。
此外，胆囊超声检查还可以评估胆囊的功能，有助于诊断胆囊疾病，如胆囊炎、胆囊息肉等。
3. 肾脏超声检查肾脏是排泄废物、调节水电解质平衡的重要器官，位于腹腔两侧。
肾脏超声检查可以评估肾脏的大小、形态和位置，检查肾脏内是否有肿块、肿瘤或结石等异常情况。
此外，肾脏超声检查还可以评估肾脏的血流情况，帮助诊断肾脏疾病，如肾囊肿、肾积水等。
4. 脾脏超声检查脾脏是人体内最大的淋巴器官，位于胃的左上方。
脾脏超声检查可以评估脾脏的大小、形态和位置，检查脾脏内是否有肿块、肿瘤或囊肿等异常情况。
此外，脾脏超声检查还可以评估脾脏的血流情况，帮助诊断脾脏疾病，如脾功能亢进、脾梗死等。
5. 胰腺超声检查胰腺是消化系统中重要的腺体，位于腹腔中部。
胰腺超声检查可以评估胰腺的大小、形态和结构，检查胰腺内是否有肿块、肿瘤或囊肿等异常情况。
此外，胰腺超声检查还可以评估胰腺的血流情况，帮助诊断胰腺疾病，如胰腺炎、胰腺癌等。
6. 肠道超声检查肠道超声检查可以评估肠道的形态和蠕动情况，检查肠道内是否有肿块、狭窄或梗阻等异常情况。
此外，肠道超声检查还可以评估肠道壁的厚度和是否有异常增厚，帮助诊断肠道疾病，如克罗恩病、溃疡性结肠炎等。
超声检查胆囊壁增厚的临床意义
摘要目的：探讨超声检查胆囊壁增厚性改变的临床意义。
方法：对550例超声检查胆囊壁增厚患者的临床情况进行分析。
结果：胆囊壁增厚是一种非特异性病理表现，主要见于胆囊炎、胆囊癌、急慢性肝炎、肝硬化、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、低蛋白血症等，其中胆囊疾病占67.1%，非胆囊疾病占32.9%。
结论：超声显像对胆囊壁增厚的原因具有重要的临床鉴别诊断价值。
关键词超声检查胆囊壁增厚临床意义
abstract objective:to investigate the clinical significance of gallbladder wall thickening by ultrasonography.methods:the clinical data of 550 patients with gall-bladder wall thickening assessed by ultrasonography was analyzed
retrospectively.results:gall-bladder wall thickening is a non-specificity pathology performance,most in cholecystitis,gallbladder carcinoma,acute or chronic hepatitis,chronic heart failure,chronic renal
failure,hypoproteinemia,and so on,among which gallbladder diseases is 67.1%.conclusion:there is important clinical differential diagnostic value of ultrasonograph in gallbladder wall thickening.
key words ultrasonograph;gallbladder wall
thickening;clinical significance
胆囊壁增厚是b超检查中常见的异常改变，为了进一步探讨其临床意义，现将近2年检出的550例胆囊壁增厚性改变患者的临床情况分析如下。
资料与方法
一般资料：本组男214例，女336例，男女之比为1∶1.57。
年龄6～79岁，其中19岁以下11例，20～29岁70例，30～39岁114例，40～49岁121例，50～59岁115例，60岁以上79例。
临床拟诊为慢性胆囊炎196例，胆结石并慢性胆囊炎64例，胆囊结石98例，急性胆囊炎8例，胆囊癌3例，肝炎49例，肝硬化17例，胃肠炎39例，肺源性心脏病27例，心肌病10例，肾脏病8例，其他疾病31例。
其中肝功能异常81例，乙型肝炎表面抗原阳性29例，肾功能异常4例。
方法：采用东芝ssa-550a型超声显像仪，探头频率3.0～6.0mhz。
检查前禁食8～12小时，受检者取仰卧位或左侧卧位。
观察胆囊大小，囊壁厚度、光滑度，腔内有无结石等异常回声，同时观察肝内外胆管有无扩张，肝实质回声有无异常改变。
凡胆囊体部前壁厚度超过3mm即可确定为胆囊壁增厚。
结合临床和并存的超声影像学改变，提出具体的超声诊断意见。
结果
根据超声图像表现，结合临床资料，超声提示胆囊结石并慢性胆囊炎197例，慢性胆囊炎211例，急性胆囊炎9例(并胆囊结石7例)，
胆囊癌4例，胆囊壁增厚129例。
其中胆囊壁≥3mm者312例，≥4mm者189例，超过5mm者49例，最厚的1例达19mm。
其中呈双边影28例，不规则增厚94例，弥漫性增厚428例。
胆囊壁毛糙347例，胆囊积液95例，胆汁黏稠41例，胆囊息肉14例。
并发其他异常改变有肝实质回声增强67例，肝实质弥漫性损害14例，肝脏肿大15例，脂肪肝5例，肝内钙化灶13例，脾脏肿大10例，腹水16例，胸水4例，胰腺炎3例，胃炎36例，其他18例。
讨论
超声探查正常胆囊壁为一条较强回声线带，光滑整齐、自然，其厚度一般不超过2～3mm［1］。
超声波可以精确测量胆囊壁厚度，其价值无可质疑。
本组资料显示，胆囊壁增厚性改变多见于急慢性胆囊炎、胆囊癌以及肝炎、肝硬化、慢性肾功能不全、慢性心功能不全以及低蛋白血症，与文献报道一致［2～3］。
本组超声诊断为胆囊结石并慢性胆囊炎的患者中，153例进行了手术治疗，与手术后诊断符合率达98.7%(151/153)，与病理诊断符合率达97.4%(149/153)。
9例急性胆囊炎患者均经手术治疗，超声与手术及病理检查结果完全一致。
8例慢性胆囊炎患者行手术治疗，其中1例术后病理诊断合并胆囊癌，其余7例均与手术结果及病理诊断一致。
结果表明，超声显像对急慢性胆囊炎、胆囊结石有较高的诊断价值，被公认为胆道系统疾病检查的首选方法。
本组资料显示，绝大部分肝病患者胆囊壁有不同程度的增厚，黏膜毛糙不光滑，或呈“双边影”，尤以急性肝炎和肝硬化患者明显，慢性肝炎则依
肝功能损害的程度不同而不同。
薛广芬［4］观察了86例肝炎患者早期胆囊壁的改变，结果86例均有不同程度的增厚，并且认为肝实质回声不同程度增强、胆囊壁增厚是急性肝炎患者早期表现之一，同时也是b超对急性肝炎早期检查最特征性的改变。
笔者赞同这一观点。
肝炎引起胆囊壁增厚的原因是，肝细胞充血、肿胀变性、坏死及胆囊壁浆膜下水肿出血和炎性细胞浸润，胆囊壁弥漫性增生。
肺心病、心肌病、肾病均可出现不同程度的胆囊壁增厚性改变，其主要原因为肺心病和心肌病致右心衰竭时，肝静脉回流受阻，肝瘀血，胆囊壁充血肿胀，肝功能降低白蛋白合成减少，胃肠道瘀血蛋白质消化吸收减少，出现低蛋白血症致胆囊壁水肿增厚；肾病时由于肾功能受到不同程度损害，肾小球滤过率降低，引起水钠潴留，全身毛细血管通透性增加，血浆渗于组织间隙，造成组织器官水肿，胆囊壁水肿增厚。
非胆囊疾病引起的胆囊壁增厚，随着原发病的好转或治愈，逐渐恢复正常，而胆囊慢性疾病本身引起的胆囊壁增厚，通过治疗后恢复则不明显，尤其是结石性胆囊炎患者。
本研究显示，胆囊壁增厚的程度与病情轻重无直接关系，因此不能仅凭超声测量胆囊壁的厚度来估计病情的严重程度，也不能单纯依据胆囊壁的厚度来作出胆囊炎的诊断。
同时，也不能否定胆囊壁＜3mm就不是胆囊炎的结论。
结果发现胆汁黏稠度与病情轻重有一定关系，胆囊透声性越差，病情相对较重，反之则轻。
根据有关文献报道［5～7］和笔者的经验，认为胆囊壁增厚性改变
的超声诊断，必须结合临床和有关声像图改变，综合分析判断，才能为临床提供准确可靠的诊断意见。
如何判断胆囊壁增厚性改变的临床意义，提供以下几点意见供参考。
①临床上出现胆绞痛症状，超声表现为胆囊肿大，胆囊壁呈弥漫性增厚或呈“双边影”，多提示急性胆囊炎；②右上腹隐痛，向右肩部放射等胆囊炎症状，超声显示胆囊壁规则或不规则增厚、毛糙，无论胆囊腔内有无结石、胆囊积液与否，胆汁粘稠度如何，除外其他原因引起的胆囊壁增厚，均可提示慢性胆囊炎；③胆囊腔内有结石，不论胆囊壁是厚还是薄，一律提示胆囊结石并慢性胆囊炎；④胆囊壁明显增厚，且不规则，胆囊腔内透声性极差或实变，年龄在40岁以上，应高度怀疑胆囊癌，并建议进一步检查确诊；⑤患者有肝病症状，b超示肝实质回声增强，胆囊壁呈弥漫性增厚或“双边影”，胆囊张力不大，多为肝功能损害所致，应建议做肝功能检查，排除肝脏疾患；⑥低蛋白血症引起的胆囊壁增厚多呈“双边影”；⑦心功能衰竭引起的胆囊壁增厚多无特征性改变，且随心衰的纠正逐渐恢复正常。
综上所述，胆囊壁增厚的超声图像改变，对急慢性胆囊炎、胆囊癌等胆道系统疾病有较高的诊断价值，这是毫无疑问的。
但是值得重视的是超声发现非胆囊病变所致的胆囊壁增厚也较常见，尤其是肝炎和肝硬化最常见，其次是心脏疾病所致的右心衰和肾脏疾病。
总之，当超声发现胆囊壁增厚时，须排除非胆囊疾病的可能。
参考文献
1 周永昌,郭万学.超声医学［m］.第4版.北京:科学技术文献出版
权社,2003:976.
2 杨顺实.b超诊断胆囊壁增厚的临床意义［j］.中华医学杂
志,2007,31(4):313-314.
3 周兴祥,盛明洪,吕斌,等.超声对胆囊壁增厚的诊断与鉴别价值［j］.中国超声医学杂志,2006,7(10):739-741.
4 薛广芬.86例肝炎患者早期胆囊壁改变的超声观察［j］.中国超声医学杂志,1998,14(7):67.
5 刘秀英.非胆囊性疾病胆囊壁的超声声像图分析及其鉴别［j］.中国实用医药,2009,4(6):85-86.
6 张菊芳.超声检测非胆源性胆囊壁增厚病因分析［j］.中国煤炭工业医学杂志,2003,6(5):467-468.
7 薛利芳,王雪,赵艺超,等.不同病因所致胆囊壁增厚的超声图像特征及临床意义［j］.中华全科医师杂志,2010,9(3):177-180.。
