病史采集2

问诊技巧与注意事项
17 稳妥处理因果关系 注意涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的情 况和相关人员提供病史的真实性。如因果关系，要作相 应调查分析记录在病历上。对关键病史的真实性表示怀 疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。 应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容。如发生车 祸，本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中 写成“车祸后心绞痛3个月”，稳妥的表述是“发作性 胸痛3个月”。
问诊技巧与注意事项
13 承认经验不足 如不能为病人提供足够信息及建议时，应当勇于承 认自己经验不足，并且设法为病人寻找答案。 遇到不清楚或不懂问题时，医生不能随便应付、不 懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字“不知 道”。对不懂问题，可回答自己去查书、请教他人后再 回答，或请病人向某人咨询，或建议去何处能解决这一 问题。 只知部分答案或相关信息，医生可以说明，并提供 自己知道的情况供病人参考。

些你私人的问题，但全面的资料对于诊断非常 重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合”
（二）、询问病史要程序化




1、问诊由主诉开始，逐步深入进行有目的、有 层次、有顺序的询问 2、先开放式的提问：您哪儿不舒服？您为什么 来看病？ 3、据此积极思考，逐步提出比较针对性的问题： 腹痛多久了？ 4、再往后才用更直接的选择性提问，要求患者 回答是或不是或做出选择回答：你曾经有过类 似的腹痛吗？腹痛是阵发性的还是持续性的？ 5、不要用明显责怪的提问，否则可能产生对医 生的抵抗心理。
问诊技巧与注意事项
特殊性问题(直接提问和直接选择问题) 用于收集一些特定的有 关细节。获取的信息更有针对性。如：“你腹痛有多长时间了?” 或“你的大便是黑色的吗?” 以下的提问方式应该加以避免： 诱导性提问（暗示性提问） 是能为病人提供带倾向性特定答案 的提问方式，问题措辞已暗示了期望答案。如“你的腹痛放射到 背部，对吗?”如：你上腹疼时放射到右肩了吗？放射到左手了吗？ 而应问：除了上腹疼还有哪儿疼？ 责难性提问 常使病人产生防御心理，不宜使用。

临床执业医师-实践技能-病史采集（二）-无尿、少尿与多尿[问答题]1.简要病史：男性，18岁。

多饮、多尿1个月，昏迷半小时由家人送来急诊。

要求：你作为住院医师，请围（江南博哥）绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。

正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①昏迷发生的诱因：有无感冒、劳累、暴饮暴食、停用药物。

②多饮、多尿的具体情况：日饮水量，排尿次数、尿量。

③昏迷是首次发生还是反复多次，起病的急缓、发生过程、历时长短和演化过程。

④伴随症状：有无恶心、呕吐，呕吐的性状，有无抽搐。

⑤有无体重下降，喜冷饮，喜流食，呼气有无烂苹果味。

(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血糖、尿糖及酮体、肝肾功能检查。

②治疗情况：是否用过药物治疗，疗效如何。

(3)一般情况发病以来睡眠及大便情况。

<2>、其他相关病史①有无药物过敏史。

②与该病有关的其他病史：有无糖尿病病史，有无肝病、甲状腺疾病病史，有无遗传性疾病病史，有无精神、神经系统疾病病史。

<3>、问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。

[问答题]2.简要病史：患者，男，55岁。

多尿伴多食1年门诊入院。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。

正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无精神紧张、劳累、用药、饮食不规律等。

②多尿：每日排尿次数、量、颜色。

是否伴发热、口渴、多饮、多食、消瘦。

是尿量增加先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加，是否用过利尿剂。

③多食：每日进食量与体重下降及多尿是否有关。

④伴随症状：有无口渴、多饮、怕热、多汗、手震颤、颈部变粗、突眼、心悸。

(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。

②用药情况，疗效如何。

(3)一般情况发病以来，睡眠、饮食、大便、体重变化情况。

病史采集的方法（含5篇）第一篇：病史采集的方法一、病史采集1现病史首先要问诱因。

大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。

给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。

然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。

接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给05分。

只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。

2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。

每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。

两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。

一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。

卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。

还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。

完全是看评卷老师的心情给分。

温馨提示：如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间病例分析和病史采集时间太短，大家一定要抓紧。

1、要争取先进考场;2、要争取坐在后面;3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别;4、把病史采集的公式先写上，我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的，无论什么病例都实用：发病诱因：发病相关症状：伴随症状：发病后一般状态：睡眠、饮食、二便、体重。

相关病史：发病后是否到医院检查及治疗过，经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。

是否有手术史。

5、病例分析，最好确定是什么病，如果没把握，千万不要在这上面过多耽误时间，因为这只不过是几分而以，一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗!6、还有一点就是监考老师说的话一定要听!二、病例分析1诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。

次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。

病史采集题库2-1-8
问题：
[问答题,案例分析题]主诉：女性，63岁，脓血便伴里急后重3天。

答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。

问题：
[问答题,案例分析题]主诉：女性，62岁，突发上腹痛72小时伴寒战、高热、巩膜黄染24小时。

答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。

问题：
[问答题,案例分析题]主诉：女性，60岁，进行性吞咽困难伴消瘦8个月。

答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。

/ 恐怖小游戏
问题：
[问答题,案例分析题]主诉：女性，35岁，面色苍白半年，心悸1个月。

答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。

问题：
[问答题,案例分析题]主诉：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时。

答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。

问题：
[问答题,案例分析题]主诉：女性，69岁，昏迷4小时，高血压病史15年。

答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。

问题：
[问答题,案例分析题]主诉：男性，21岁，多尿、烦渴2个月。

答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。