病史采集和病历书写

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中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、 嗜睡、记忆力减退、注意力不集中
02
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消化系统：食欲减退、消化不良、 恶心、腹胀、舌炎
03
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泌尿生殖系统：轻度蛋白尿、夜尿 增多、月经失调、性功能改变
红细胞生成减少 性贫血
造血原料不足或 利用障碍
出凝血性疾病
非出凝血性疾病
造血干祖细胞异常
贫血发病机制和病因分类
骨痛： 骨痛的主要原因与骨髓腔内白血病细胞大量增长，压迫和破坏临近骨质及骨膜浸润有关。
眼部：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤是白血病细胞聚 集而形成的局部包块。由于此类细胞内含丰富的过氧化酶，瘤块 切面呈现绿色而得名。一般多侵袭骨膜、硬脑膜及韧带组织，最 常见于眼眶，可引起不对称的突眼、复视或失明。
过详细的病史询问获取信息。
贫血的一般临床表现
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皮肤粘膜苍白：睑结膜、口唇、舌及甲床
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疲乏 困倦 软弱无力
机体代偿表现
呼吸系统：活动后气急 循环系统：活动后心悸、气短、心率加快、脉搏充实、脉压
增加。心脏听诊出现杂音。严重可出现心脏扩大、心力衰竭
组织缺氧表现
01
PART ONE
口腔和皮肤：AL尤其是M4和M5，由于白血病细胞 侵润可使牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹， 局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。
中枢神经系统浸润
白血病细胞侵犯脑实质和（或）脑 膜时即引起中枢神经系统白血病， 在急性淋巴细胞白血病多见。
其他浸润： 睾丸
血液科病历书写注意事项
四．白血病细胞浸润
白血病浸润可造成患者肝、脾轻至中 度肿大，肿大的肝脾表面光滑，质软， 淋巴结肿大较轻，多局限于颈部、颌 下、腋下和腹股沟等处。

• 系统回顾
• 呼吸，循环， 消化，泌尿 生殖，造血， 内分泌，神 经精神，肌 肉骨骼系统
一般 项目
主诉
• 发展与演变 • 伴随症状 • 诊治经过 • 一般情况
• 外伤史
• 预防接种史 • 过敏史
• 个人史 • 社会经历
家族史
• 月经史， • 生育史
• 职业
• 婚姻史
• 习惯嗜好 • 冶游史
问题汇总 ----时间 O 1、时间线-----何谓时间线
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大病历欣赏
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大病历欣赏
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问题汇总 -----要素和内容 O 1、要素是否齐全
O
人物，时间，症状的性质，伴随症状，病因或诱因，阴性症状，就诊经过 （药物，用法用量），病情演变。。。。。等等
O
2、内容是否齐全 要素有了，但是其中内容是否齐备呢？
O
问题汇总 -----语言 O 语言
O
啰嗦，不够精炼，用语不专业
O
主诉：咳嗽，咳痰5天，发热1天 现病史：入院前5天，患者淋雨受凉后出现咳嗽。咳嗽为阵发性，夜间加重，伴咳少量 黄色粘稠痰液，咳痰不利。无咯血，喘息，呼吸困难，无发热，胸痛，鼻塞，咽痛等， 自服“阿莫西林”无改善。3天前到当地社区医院就诊，行胸片检查后，诊断为“右下肺炎 ”,予以口服“头孢克洛“ 1片，一天三次共计2天后，咳嗽，咳痰等症状无改善，并进行性 加重，1天前，出现发热，伴畏寒，寒战，自测体温38.8摄氏度，咳嗽，咳痰等症状同 前，无咯血，胸痛，气紧，无恶心，呕吐，腹泻，关节疼痛，皮疹瘙痒等，患 者。。。。自服“芬必得”1片后，体温下降至正常，为进一步诊治，今日到我院急诊科， 急诊科以“肺炎”收入我科。 患者自患病来。。。。。。

精神科病历书写及范例01病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。

病史采集和精神检查相互联系和影响。

病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。

主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。

分析和：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析后进行的。

文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。

总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。

此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

2、强调精神异常，忽视躯体异常。

患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。

此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。

患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。

在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。

病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。

精神状况检查 检查—合作病人的检查提纲 检查
（2）认识活动
1）知觉障碍： ）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症
状的关系及影响。 ③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。
2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 ） 3）思维障碍： ）思维障碍： ① 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思
精神状况检查 检查—不合作病人的检查提纲 检查
（2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容 言语：
如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用 手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来， 有无失语症表现。
（3）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、
欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家 属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流 泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无 情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动 作。
住院病历（入院记录）的格式与基本内容 住院病历（入院记录）
（1） 一般资料： （2）主诉： （3）现病史： （4）既往史： （5）个人史和月经史： （6）体格检查： （7）精神状态检查： （8）实验室检查： （9）诊断与鉴别诊断： （10）病例分型 （11）诊疗计划 （12）病历书写者签名和上级医师检查修改病历后签名与签 署检查的日期。 （13）确诊诊断、修改诊断与时间
精神科病历书写
汕头大学精神卫生中心
精神科病历书写
一、病史采集基本内容
1、病史采集 2、体格检查和神经系统检查 3 3、精神状况检查 4、辅助检查

住院病历书写怎么来写医院病例的范文的呢。

欢迎大家阅读，希望可以帮助到大家。

住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。

望色：正常面容，色泽偏白******。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。

气味：无特殊气味******。

舌象：舌红，苔白****。

脉象：脉浮数******。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。

▪ 年龄 ▪ 电话号码 内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见。
初潮年龄——————末次月经时间或闭致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史
１．为什么要强调写好首次病程记录
▪ 病史叙述者
22岁结婚，爱人患高血压病。
问诊提纲 病历内容 记录格式
一般项目(General data)
▪ 姓名 个人史（社会及职业史）
▪ 工作单位
2500年以前医学之父
就曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。
▪ 性别 症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系
病史的主体和最重要的部分
▪ 通讯地址
外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎”性阑尾切除术。
现病史（例2）
患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前体检发 现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清HBsAg阳性 ，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显症状，饮 食、大小便正常，未行任何治疗，照常工作。3年来在 厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。发病前无饮食不 当、饮酒及服药等其他特殊诱因。
接触病人的方法和技巧
▪ 与病人的接触
家族史（Family history）
▪ 病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病 情况及死亡原因
▪ 重点注意：
遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态 反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等
既往史、个人史、家族史举例1
▪ 既往史 平素体健，幼时患过“麻疹”，无伤寒、结核等传染病史。 幼时接种过卡介苗，服兵役期间曾接种过五连疫苗。
一般情况
患病后的全身表现: ▪ 饮食状况 ▪ 大、小便状况 ▪ 睡眠状况 ▪ 精神状况 ▪ 体力状况 ▪ 体重增减情况

望
及每一次可以理解的信息量
了解病人的理解程度 可要求病人重复所讲的内容
病人未理解或理解有误，不 及时纠正
医生不清楚或不懂
去查书、请教他人再回答
随便应付，不懂装懂，乱解
请病人向某人咨询，或建议去何处 释，或仅回答“不知道”
问诊结束时
感谢病人合作，下一步要求，随访 好了，就这样，下次再来 计划
您哪儿不舒服？ 您为什么来看病？
问诊的内容:既往史
患者既往的健康状况 过去曾经患过的疾病（包括传染病） 外伤手术 预防注射、过敏 特别是与目前所患疾病有密切关系的情况 一般按年月的先后顺序
问诊的内容:系统回顾
呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
举例： 突发上腹痛1小时 反复头晕5年余 心悸3月，反复夜间呼吸困难2周，下肢水肿2天
现病史
2. 主要症状特点 部位 性质 持续时间和程度 缓解或加剧的因素
以腹痛为例
中上腹痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病 右下腹痛为阑尾炎或附件疾病 右上腹痛为胆囊炎 全腹痛可能为急性腹膜炎等 中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠
多种症状并存 抓关键、抓实质，注意排除精神因素（慎重）
文化程度低下 通俗易懂，减慢速度；重复与核实；正确评价“是”的可靠程 或语言障碍 度
特殊情况的问诊技巧
状态
问诊技巧
危重、晚期病人 聋哑人
高度浓缩的问诊及体检；不要催促；待病情稳定后再详细询 问病史
手势或肢体语言；亲属代述或解释；书名提问交流
盲人
问诊开始时用一般性提问（开放 性提问）；直接提问
系统性、目的性
诱导性提问或暗示性提问 责难性提问 杂乱无章的重复提问

问诊时应避免： 1）诱导式提问。例如主诉为胸痛的病人， 提问“您胸痛是不是放散至左手？”这就 带有明显的暗示，容易诱导病人附和医生 的提问，医生得到的是错误的信息。 2）责难性提问。例如病人因长时间玩牌而 发生心肌梗塞，医生问：“你为什么要玩 牌呢？”使病人感到难堪，不知如何回答， 并在此后的病史陈述中采取谨慎态度，有 些患病经历，尤其是带有个人隐私的情况， 病人就不会讲述了。
（五）系统回顾（review
of systems） 此项要求是按系统询问除现病以外其它各系 统是否发生已痊愈或尚存在的疾病情况。这 是一份预先设计的由很长的一系列直接提问 组成的清单，作为最后一遍搜集病史资料的 方法，以避免问诊过程中患者或医生所忽略 或遗漏的内容，它可帮助医生在较短时间内 扼要地了解全身各系统曾患过或目前仍有症 状的其他疾病，以及它们与本次患病之间是 否存在某些联系或因果关系。系统回顾涉及 的临床疾病很广泛，在采集病史前医生必须 对各系统常见症状和体征所提示的病理意义 有较好的了解，以便作出正确的诊断。 系统回顾的问诊内容如下（略）
3.提问的方式 第一步，问诊开始，应用不设限提问（这 种没有任何限制的提问，便于病人主动说 出自己的病痛，比较自然、客观） 第二步，当病人讲述自己主要病痛后，医 生应顺此线索进行“探索性提问”。例如， 病人说“胸痛”，医生就可以围绕这一主 诉提问。 第三步，进行“一般性提问”，即了解病 人平素身体状况、患过哪些疾病，个人受 教育的情况，从事的工作和工作环境，个 人的嗜好、爱好，父母、配偶和子女的健 康情况。
7．病程中的一般情况
在现病史的最后应询问病人患病后的一般 情况，包括精神和体力状态、食欲和食量变 化、睡眠和大小便情况等。这些情况对诊断 和鉴别诊断有参考价值，并对全面评估病情、 预后以及采取何种辅助治疗措施都很有用。

【病历书写范文】一份完整病历范文病历书写范文住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：*** 婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：****** 常住地址：************************ 入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：**** 主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T 37℃P 92次/分R 20次/分bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。

望色：正常面容，色泽偏白******。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。

气味：无特殊气味******。

舌象：舌红，苔白****。

脉象：脉浮数******。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，******** 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。

病历书写格式入院记录;姓名:出生地:;性别:常住地址:;年龄:单位:;民族:入院时间:年月日时;婚况:病史采集时间:年月日时;职业:病史陈述者:;发病节气可靠程度:主诉:有一个以上得主要症状应按;1.起病情况:包括起病时得环境及具体时间,发病急;2。

主要症状:包括主要症状得部位,性质,持续时间; 3。

病情得发展与演变:包括起病后病情呈持续性还就是;4、伴随症状:包括伴随症状入院记录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间: 年月日时婚况: 病史采集时间: 年月日时职业: 病史陈述者:发病节气可靠程度: 主诉:有一个以上得主要症状应按出现得先后列出、现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.１。

起病情况:包括起病时得环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时得状态,如瞧武打片时,特别应注意病人得心理状况与病前精神因素.２、主要症状:包括主要症状得部位,性质,持续时间及程度.3.病情得发展与演变:包括起病后病情呈持续性还就是间歇性发作,就是进行性加重还就是逐渐好转或缓解,以及加重得因素。

4。

伴随症状:包括伴随症状出现得时间,特点及演变过程。

5。

诊疗过程:包括发病后治疗得主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药得名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等、6。

一般情况:发病后得精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义得阴性表现也应列出。

既史往:对病人过去得健康状态及首患疾病,尤其就是与本次疾病诊疗有密切关系得病史应详细询问,并按时间得先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史、营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史。

有无血脂异常情况、内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变。

病历书写培训记录一、病历书写基本规范病历书写是医生进行医疗活动的重要记录，也是医疗质量管理和患者安全的重要依据。

因此，医生必须熟练掌握病历书写的基本规范和要求。

在培训中，我们学习了病历书写的原则、内容和格式，了解了不同类型病历的书写重点和注意事项。

二、患者信息记录患者信息记录是病历书写的基础，包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。

在培训中，我们学习了如何准确、全面地记录患者信息，以确保病历的真实性和完整性。

三、病史采集病史采集是医生了解患者病情的重要过程。

在培训中，我们学习了如何进行有效的病史采集，包括患者的现病史、既往病史、家族史等。

我们还了解了如何根据不同的疾病类型和病情严重程度，有针对性地采集病史。

四、体格检查体格检查是医生了解患者身体状况的重要手段。

在培训中，我们学习了如何进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤、淋巴结、心肺功能、腹部等检查。

我们还了解了如何根据不同的疾病类型和病情严重程度，有针对性地进行体格检查。

五、诊断与治疗方案诊断与治疗方案是医生根据患者的病情和检查结果，制定出的治疗方案。

在培训中，我们学习了如何根据患者的病情和检查结果，做出准确的诊断，并制定相应的治疗方案。

我们还了解了如何根据不同的疾病类型和病情严重程度，有针对性地制定治疗方案。

六、医嘱和随访记录医嘱和随访记录是医生对患者进行治疗和随访的重要记录。

在培训中，我们学习了如何根据治疗方案和患者的具体情况，开具合适的医嘱和随访记录。

我们还了解了如何根据患者的病情变化和随访结果，及时调整治疗方案和随访计划。

七、病例分析与讨论病例分析与讨论是通过分析典型病例，提高医生临床诊断和治疗水平的重要方法。

在培训中，我们学习了如何进行病例分析与讨论，包括病例的选取、分析、讨论和总结等环节。

我们还了解了如何通过病例分析与讨论，发现自身不足和提高临床实践能力。

八、法律法规与伦理规范法律法规与伦理规范是医生在进行医疗活动中必须遵守的基本原则。

中医内科住院病历范例姓名:胡×× 性别:男病案号:29321年龄:45岁婚况：已婚职业：工人出生地：北京民族：汉国籍：中国家庭住址：××区××街2号邮政编码：100700入院时间:1989年3月21日15时30分病史采集时间：1989年3月21日16时病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：春分后1天主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。

现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。

自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。

次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。

查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。

今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。

急查T38 ℃， WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N 97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。

急诊收入我病区。

既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。

个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。

喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。

婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。

过敏史：否认过敏史。

家族史：母亲年过七旬，尚健。

父因“脑出血”于1980年去世。

望、闻、切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。

病史采集及病历书写
病史采集及病历书写是医护工作的重要组成部分，对于病人的诊疗及治疗效果起到至关重要的作用。

以下是一份病史采集及病历书写列表：
1. 病人基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院时间、联系方式等。

2. 主诉：病人自己所述的疾病症状和体征，需进行详细询问并清楚记录。

3. 现病史：疾病发生至今的经过，包括病程、治疗记录及效果、用药史等。

4. 既往史：包括个人既往病史、家族病史和过敏史，与当前疾病症状及治疗具有一定相关性的也需详细记录。

5. 体格检查：包括生命体征、身体各部位检查等，在记录时需准确描述之前和目前的状态变化。

6. 辅助检查：包括影像学、实验室检查、功能检查等结果，需详细记录实验方法和结果数值。

7. 诊断和治疗计划：基于以上采集的信息，完善诊断和治疗计划。

需提前规划并书写下一步治疗方案和注意事项。

8. 医生签名：病历书写需符合医学规范及法律要求，最后由主治医生进行确认和签字。

以上是病史采集及病历书写列表，医护工作者在进行病历记录时需尽可能准确和详细，以便于医生更好地诊断治疗，为病人带来更好的治疗效果。

中医病历书写范文【篇一:中医完整病历书写范文】姓名:张XX性别:女年龄:36岁民族:汉族婚况:已婚职业:工人入院时间:2010年3月8日病史采集时间:2010年3月8日主述:尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

1现在症:小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

临床实验室既往史:白带多，时有下阴瘙痒史2年。

无其他重要病史可载。

个人史:无特殊情况可载。

月经及婚育史:月经史:15。

已婚。

顺产1子，10岁。

流产1次。

过敏史:无药物及食物过敏史。

来源:考试大家族史:父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查:T:38.4?R:18次/分P:96次/分BP:120/75mmHg整体情况:神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

2皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

头面颈项部:头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。

颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。

临床实验室胸部:胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。

腹背部:腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。

双肾区有叩击痛。

脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。

前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。

神经系统:未见异常。

实验室检查:尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示3白细胞12.7X109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

儿科病史采集、体格检查和病历书写毕节地区医院申贵琴2009.8.20一、病史采集和记录1、一般内容姓名、性别、年龄、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月）、文化程度、家庭住址及/或其它联系方式（如电话）、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。

2、主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。

例如：“间歇性腹痛3天”、“持续发热5天”。

3、现病史包括主要症状、病情发展和诊治经过。

要特别注意以下几点：（1）要仔细询问主要症状，要注意症状的特征，有无任何伴随症状等；（2）有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；（3）病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；（4）已经做过的检查和结果；（5）已经进行治疗的病人要询问用药情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。

4、个人史包括出生史、喂养史、发育史。

详细了解小儿的个人史，常可明确此次疾病的病因，并及早检出发育迟缓小儿，从而加以防治。

根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。

（1）出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等。

（2）喂养史：母乳喂养还是人工喂养或部份母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加其它食物的时间、品种及数量，进食及大小便情况。

年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。

了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。

（3）生长发育史：包括体格生长和神经心理发育两方面。

常用的生长发育指标有：体重和身高以及增长情况，前囟闭合及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、走路；何时会叫爸爸、妈妈等。

5、既往史包括以往疾病史和预防接种史。

（1）既往患病史：需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果；应着重了解传染病史，如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿，在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病；认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。

2、对于精神科的特殊治疗如ECT 治疗、生物反馈治疗、 各类心理治疗、行为治疗、麻醉分析等在治疗开始前必须 记录选择该治疗的理由或适应证。治疗后病情变化情况。
3、一般情况下，每1月内必须书写一次阶段小结，特殊 治疗一个疗程结束必须写治疗小结。
4、主要治疗、药物品种、日剂量、疗程、药物所致的副 反应，躯体检查和神经系统检查的情况。
医用材料设备、假体） 特殊检查、治疗同意书无患者/家属及上级医师签字 中等以上手术无术前讨论记录 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级
医师签名确认 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字 无麻醉记录
扣分标准
单项否决
单项否决 单项否决 单项否决
单项否决 单项否决 单项否决
病程记录（3） 30分
单项否决的说明
单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明 确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必 须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，属于行业内部的管理。
病历首页
入院记录 病程记录 出院记录 辅助检查及医嘱 书写基本要求
症状和发病时间，文字少于20个。
3. 起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病，现病
期多久。
4. 病程特点：发作性、持续性、间歇性、急性、亚急性、
急性进行性、持续进行性、慢性。
5. 病前因素：生物因素、理化因素、精神因素、躯体因素。
病史采集基本内容：
6. 主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精
体格检查
按体格检查和神经系统检查要求进行系统 检查。
精神状况检查—合作病人的检查提纲
（1）一般表现： （2）认识活动 （3）情感活动 （4）意志、动作和行为 （5）自知力

执业医师资格考试病史采集,什么颜色笔写
应该用黑色的笔写，实际上也是有黑色墨水，但必须是碳素墨水。

1. 因为病历保持要求门诊症病历15年，住院病历30年，死亡病历长期保存（20年以上），《医疗机构管理条例实施细则》第53条对上述内容作了规定。

病历书写要求：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

来源于2010年1月22日所发《病历书写基本规范》中的第一章基本要求第四条。

2. 蓝黑墨水又称鞣酸铁墨水，是由变黑持久不褪成份、色素成份、稳定剂、抗蚀剂、润湿剂和防腐剂等组成。

纯蓝墨水和红墨水是属於有机染料墨水，虽色泽鲜艳，但字迹的坚牢性不如蓝黑墨水，其字迹容易褪色。

而红色墨水遇水很快就褪掉渗化，应特别加以注意。

碳素墨水其成份主要是无机碳，自然稳定。

3. 所以为了病历保持要求病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。