儿童脓毒性休克感染性休克诊治专家共识版2015ppt课件

• 血小板：Plt<10×109/L(无明显出血)或血小板<20×109/L( 伴明显出血)，应输血小板；当活动性出血、侵入性操作 或手术时，需要维持Plt≥50×109/L
• 血浆：血栓紫癜性疾病(包括DIC、继发性血栓性血管病、 血栓性血小板减少性紫癜)可输血浆，10-30ml/kg.d或更多 。在没有出血、没有进行有创操作时，不推荐为了纠正实 验室检查的凝血异常而输注新鲜冰冻血浆
抗感染治疗
• 1 h内应静脉用有效抗微生物制剂，初始经验性选覆盖所 有疑似病原微生物并对感染部位有良好组织穿透力（重拳 猛击， 降阶梯治疗）
• 尽可能在应用抗生素前获取血培养或其他感染源培养 • 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 • 经验性联合治疗建议不超过3-5天，尽快药敏单药治疗 • 抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、
(2) 皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可 表现为四肢温暖、皮肤干燥
(3) CRT延长（>3 s），暖休克时CRT可以正常
(4) 意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚 至昏迷、惊厥
(5) 液体复苏后尿量仍<0.5 ml/(kg·h)，持续至少2 h
(6) 乳酸性酸中毒，动脉血乳酸>2 mmol/L
• CRT≤2 s，血压正常，脉搏正常，肢端暖 • 尿量1 ml/(kg·h)，意识正常 • 中心静脉压(CVP)8～12 mmHg • 中央静脉混合血氧饱和度(ScvO2)≥70% • 心脏指数(CI)3.3～6.0 L/(min·m2) • 乳酸降至正常，血糖、血钙正常
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二 呼吸、循环支持
开放气道（A） 提供氧气（B） 改善循环（C）
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呼吸支持
确保气道通畅（A），给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗 （B），若无效，予以无创正压通气或尽早气管插管机械通 气。 插管前，如血液动力学不稳定应先行适当液体复苏或血管 活性药物输注，以免插管过程中加重休克。 如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输注无反应，应 尽早机械通气。
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血压是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，
它是推动血液在血管内流动的动力。心室收缩，血
液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高， 称为收缩压（systolic blood pressure ，SBP ）。心 室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前
流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压 （diastolic blood pressure，DBP）。
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常见疾病
低血容量性休克
腹泻 出血 呕吐 液体摄入不足 尿量过多 液体渗漏至组织间隙 烧伤
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常见疾病
分布性休克
脓毒性休克 过敏性休克 神经源性休克
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常见疾病
心源性休克
先天性心脏病 心肌炎 泵功能异常 严重心律失常 脓毒症 毒物或药物毒性 心脏损伤（如外伤）
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3 具备下列组织低灌注表现中的3条
1）心率、脉搏变化，外周动脉搏动细弱，心率、 脉搏增快
2）皮肤改变，面色苍白或苍灰、湿冷、大理石样 花纹，暖休克表现为四肢温暖，皮肤干燥。
3）毛细血管再充盈时间延长>3s（需除外环境温度 的影响），暖休克时可以正常。

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定义
脓毒症(sepsis)：感染(可疑或证实)引起的全身 炎症反应综合征(SIRS)；
严重脓毒症(severe sepsis)：脓毒症导致的器官 功能障碍或组织低灌注；
脓毒性休克(septic shock)是指脓毒症诱导的组 织低灌注和心血管功能障碍。 脓毒性休克主要为分布异常性休克，在儿童 常同时伴低血容量性休克。儿童脓毒性休克早 期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低 血压。
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休克分型
1．冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识 改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹， 四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克 代偿期血压可正常，失代偿期血压降低。
2．暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿 量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周 脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低。
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诊断
脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体 在感染后出现的一系列病理生理改变及临 床病情严重程度变化的动态过程，其实质 是全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结 果
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脓毒性休克诊断
脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功 能障碍即可诊断为脓毒性休克。表现为：
1．低血压：血压<该年龄组第5百分位，或 收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下。
儿童脓毒性休克（感染性休克） 诊治专家共识（201 5版）
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基于国际指南，结合中国实际情况，对我 国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分 修订，提出更新的专家共识。
此次修订参考的文献范围包括：PubMed、 Medline、中文相关数据库(万方数据库、 清华同方、维普中文科技期刊数据库)中 包括成人和儿童的资料，检索时间截至 2015年3月。

• 脓毒症的诊断要结合感染部位的诊断，不同部位感染引起的脓毒症预 后是有差异的，如血流感染最重，腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、皮肤 软组织感染
• 不明原因的感染时诊断脓毒症引起重视--查找病因
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病理生理
• 修订后脓毒性休克定义为脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。 • 特别强调了病理生理特点，即脓毒症导致的组织低灌注。脓毒症的炎症
4. 呼吸：平均呼吸频率>同年龄正常值+2SD或者急性 期机械通气（与神经肌肉疾病及全身麻醉无关）
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SIRS
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诊断脓毒症的意义
• 提示感染引起了全身性炎症反应-多系统的启动激活-CRP及其他炎症介 质在判断是否引起全身反应有一定的意义（局部感染不高）
• 提示感染的严重性（重症感染）--如肺炎合并脓毒症提示肺炎严重
反应造成内皮细胞损害和全身毛细血管通透性增加，毛细血管内液体和 低分子蛋白渗漏，致全身有效循环容量不足，致组织灌注不足、氧输送 降低，随之出现休克、MODS。
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病理生理
• 在“指南”中成人脓毒性休克定义为：脓毒症在给予液体复苏后仍无法纠 正的持续低血压。
• 儿童脓毒性休克不能以血压为衡量标准，以低灌注组织状态更能早期识 别，即出现意识状态改变、周围脉搏减弱、毛细血管再充盈时间>2 S、 皮肤花纹、肢端发冷、尿量减少等就考虑休克的存在，而低血压是休克 晚期和失代偿的表现。
脓毒性休克诊断
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脓毒性休克诊断
表1（2012年严重脓毒症/脓毒性休克国际指南有关儿童的指标）
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脓毒性休克诊断