新农合外伤情况调查表

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外伤调查表_6

曹县城乡居民基本医疗保险意外伤害病人调查表
患者姓名
性别
年龄
联系电话
患者家庭住址
就诊医院
参保ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ件
号码
出事地点
入院时间
意外
伤害
主要
经过
（由村
级调
查人
填写）
家属签字：______________年月日
证明人
签字
按手印
姓名
身份证号
联系电话
若有弄虚作假，我们愿承担一切法律责任。
行政村
意见
以上情况属实，如有虚假，愿承担法律责任。
负责人：（公章）年月日
村卫生室
调查人
意见
以上情况属实，如有虚假，愿承担法律责任。
村卫生室负责人：（公章）年月日
所在乡镇医保办审核意见
乡镇医保办主任：
（公章）年月日
监管员：
年月日
乡镇人社所负责人：
年月日
备注
1、此调查表逐一、认真填写，并写明意外伤害的时间、地点、受伤原因及主要经过。
2、村卫生室、行政村、乡镇或县直、民营医院对意外伤害的参合患者要认真核实、严格把关，并签字加盖公章，防止对不属于补偿的范围进行了补偿，坚持“谁调查核实，谁负责的原则”。

新型农村合作医疗意外伤害情况调查表(范本)-实用文件整理(2022年参考新模板)

新型农村合作医疗意外伤害情况调查表（范本）-实用文件
整理（2022年参考新模板）
患者姓名性
别
年
龄
医疗证号
家庭住址联系电话
就诊医院入院时间总院花费
医疗机构
调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
乡镇机构
调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
村调查情
况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
相关机构
人员调查
情况
调查人：年月日中心意见
1、调查结束后，乡镇合管办须将调查情况在参合患者所在村公示7天；
2、乡镇合管办根据调查情况，确认是否符合报销政策，并确定准予或不予报销意见；
3、本表随补偿资料一同存档。

新农合外伤情况公示表

喜德县新农合外伤情况公示表
按照《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》规定，不属于新农合补偿范围包括：违法、犯罪、斗殴、酗酒、自杀自残、吸毒、工伤、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用。
举报电话：县新农合管理中心电话7443456
姓名
性别
年龄
身份
证号
照片
家庭
住址
参合
证号
就诊
医院
外伤
诊断
住院
时间
受伤时间、地点、原因、过程：
2、公示期为五个工作日，公示期满无举报后方能补偿报销，凡未公示的新农合一律不予报销。
本人
承诺ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
我保证以上受伤过程是真实的。如有虚假表诉，已报销新农合款无条件退还，并承担连带经济和法律责任。
承诺人：
年月日
村民小组：（盖章）
组长签字：年月日
村委会：（盖章）签字：
年月日
镇（乡）人民政府：（盖章）
签字：
年月日
县市新农合管理中心意见：
（盖章）年月日
注：
1、此表一式三份，一份在村小组公示，一份在村民委员会公示，一份存新农合报销原始资料。

新农合外伤补偿调查审批表

2、证明单位如实填写本表，加盖公章，如与事实不符，承担相关法律责任。
3、本外伤调查表一式两份，分别用于首诊和后续治疗。
呼和浩特市新农合外伤补偿调查审批表
基本情况
患者姓名
性别
年龄
病历号
身份证号
医疗证号
就诊医院
入院时间
就诊科室
医院诊断
家庭住址
市县（区）乡镇村
事发地点
市县（区）乡镇村
外伤诊断报告
住院诊断及病因简述：
医生签字（盖章）：
年月日
患者个人陈述
简述受伤经过（包括时间、地点、原因、责任及赔付情况）
本人确认以上情况属实，且无第三方责任。如所述情况不实，由本人承担一切责任。（请患者抄写黑体字）
患者（或亲属）签名:
年月日
组织调查
证明单位意见:（事发地村委会、居委会）
单位盖章：
调查人签名（联系电话）：
年月日
证明单位意见:（如需交警部门、派出所、雇佣方证明，可填写、粘贴相关证明材料）
单位盖章：
负责人签字（联系电话）:
年月日
医院
农合办调查结果
调查人签字（单位印章）：
年月日位证言如实做出判断。

外伤证明

网格员：
经办人：经办人电话：
村支书：月日
经调查核实，该患者外伤原因是否属实，有无责任人承担医疗费用，签字人愿承担相应的法律责任。
村卫生员证
实情况
村卫生员签字：
年月
日
包证村实工情作况组乡证合实医情办况
经调查核实，该患者外伤原因是否属实，有无责任人承担医疗费用，签字人愿承担相应的法律责任。
3、患者家庭成员不得作为见证人。
外伤受伤部位：
。
有无第三方单位及个人承担相关医疗费用：
。
申请人承诺：以上陈述完全属实，若经核实有不实之情，自愿退还全部补偿款、取消当年参保补偿资格，，并
以骗取医保基金承担相关的法律责任。
申请人：
年月日
证明人承诺：申请人所述的外伤原因及过程是否属实，有无责任人承担医疗费用，签字证明人对证明负责。如经核实有伪证行为，自愿以骗取新农合基金承担相应的法律责任。证明人（签名按手印）：
包村工作组组长签字：
年月
日
经办人：
（盖章）
年月日
说明：1、申请人应如实填写外伤发生的时间、地点、受伤部位、原因及过程，对有意隐瞒事实真象骗取新农合补偿基金者应承担责任。
2、见证人、网格员、村支两委、村卫生员、包村工作组应核实外伤原因，出具真实的外伤证明意见，在不能确定外伤原因的情况下，不得出具虚假证明，核实有伪证行为查处属实将追究相关人的责任。
姓名：
电话号码：
姓名：
电话号码：
姓名：
电话号码：
姓名：
电话号码：
姓名：
电话号码：
姓名：
电话号码：
经调查核实，该患者外伤原因是否属实，有无责任人承担医疗费用，经办人员及签字人员对外伤原因证明负责。该患者此次外伤非因交通事故（有公安或法院出具无能力承担证明方可进行补偿，摩托车出具外伤调查表方能进行补偿，不包括酒后驾车）、工伤、打架斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪等引起，签字人及经办人员愿承担相应的法律责任。

城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表

盖章
经办人员：
年月日
乡镇人民政府（街道办事处）
盖章
经办人员
年月日
注意事项：
1、申请人必须如实并详细填写意外受伤经过，证明人所证明事项必须真实。如有隐瞒或虚报情形，后果自负。
2、此表须在入院后三日内报医保中心或医院医保科，经调查后符合报销规定的方可纳入基本医疗保险范畴，否则，费用一律不予支付。
3、此表一式二份，医院、医保中心各一份。
城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
受伤人员姓名
性别
年龄
身份证
号码
联系电话
居住详细地址
受伤
时间
受伤地点
受伤结论
调查清楚明白，篇幅不够可增加附页）
（注：原因、地点、时间必须准确，致伤方式明确，有无其他方责任）
村委会（社区）
盖章
经办人员：
年月日
乡镇（街道）人社服务中心

新农合意外伤害调查表

以上情况属实，我愿意积极配合调查，如经相关部门调查核实属故意隐瞒事实，弄虚作假骗取新农合报销款的，本人愿退回报销款，并接受相关部门按有关规定予以处理，构成犯罪的，依法承担刑事责任。病人（或委托人）签名并按手印：
病人与委托人关系年月日
病情简述：
住院情况简介
经治医生（签名）：年月日
伤者社区或村民委员会意见：
忻城县新型农村合作医疗意外伤害调查表（直报用）
基本情况
患者姓名
性别
年龄
电话
家庭住址
住院费用
就诊医院名称
遂意乡中心卫生院出入院时间
受伤经过描述（包括时间、地点、原因、有无责任及赔付情况）：本人于年月日在（县镇/乡村
屯）
受伤原因描述
_________
（原因）导致
（外伤），____他方责任，____他方赔偿。
调查情况
经办人（签名）：（盖村委公章）年月日
新农合
管理中
心审核
意见
经办人（签名）：
年月日
填表要求：1、“受伤情况简介”由经治医生按病人实际受伤情况如实填写后签字认证；
3、“调查情况”由病人所在村委或社区居民委员会认真调查核实情况是否属实后
签字并加盖社区或村民委员会公章（受伤地点不在本县内的由受伤地社区或村
民委员会填写）。

新型农村合作医疗外伤情况调查表

年龄
75岁
4、未经调查处理的外伤参合病人，发生的住院医疗费用区新合服务中心不予受理；
5、非定点医疗机构就医的外伤病人由户口所在地乡镇卫生院报送。

说明：1、此表由收治病人的定点医疗机构填写病人的基本情况；
2、定点医疗机构在病人住院期间将此表及时送达区新合服务中心；
3、外伤病人住院情况调查由区新合服务中心受理，将调查意见及处理情况反还定点医疗机构；
贡井区新型农村合作医疗外伤病人住院情况调查表
调查时间：2011年07月24日。

外伤调查表

颍州区新农合意外伤害费用补偿核查表
说明：1、病人要如实填写意外伤害发生的时间、地点、事件原因、详细过程，不得向首诊医生、有关单位及核查人员隐瞒事实真相，不得弄虚作假，提供与事实不符的虚假证明材料。

2、对冒领骗取新农合基金的，一经查实，除追回补偿金外，取消当年及次年参合资格，情节严重的，移交司法部门查处。

3、意外伤害核查时，由核查人员如实记录意外伤害时间、地点、原因、经过以及核实过程，根据核查情况，如实、客观确认有无他方责任。

4、对病人医疗费用数额较大和调查情况不能在此表中反映出来的，须有书面调查报告。

5、区新农合管理中心接到意外伤害住院病人的补偿申请表时，应及时派人员核实、公示，在2个月内办结。

兰州市新农合外伤补偿调查审批表【模板】

调查人签名：
年月日
新区社保局领导审批意见:
负责人签字:
年月日
兰州市新农合外伤补偿调查审批表
基本情况
患者姓名
性别
年龄
户主姓名
家庭住址及联系电话
医疗证号
就诊医院
出入院时间
医院诊断
个人陈述
简述受伤经过（包括时间、地点、原因、责任及赔付情况）
本人确认以上情况属实。如经查不实，由本人承担一切责任。
患者（或亲属）签名:年月日
经治医生病因简述
医生签名:年月日
相关单位证明
1、村委会 2、乡镇合管办 3、交警部门 4、派出所 5、雇佣方
选择证明单位（） 1、2项必填，3、4、5项选填
村委会调查意见：
证明人签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 单位签章：年月日
乡镇合管办调查意见：
证明人签字：单位签章：年月日
交警部门、派出所、雇佣方调查意见：
证明人签字：单位签章：年月日
组织调查
就诊医院医保办调查
结果：
调查人签名：
年月日
新区社保局稽核审计处审批意见：

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新农合外伤情况调查表
新农合外伤情况调查表
调查单位：调查人：调查时间：
患者姓名
性别
年龄
身份证号合疗证号来自住址疾病诊断外伤概况(包括此次外伤发生的时间、地点、原因，是否有责任人，医药费是否自付等)：
首诊医生签字：
患者或患者代表签字：
该患者所患疾病属外伤范畴。根据《合作医疗实施方案》，需排除以下情况，即：自杀，自残，交通事故或其它责任事故，工伤，酗酒，打架斗殴，或其它违法行为所造成的伤害（其他未尽事宜按照相关文件处理），并且无责任人，无刑事、民事纠纷，所发生的一切医疗费用由本人或其监护人负责。
目击者或知情人
意见
签字：联系电话：
村委会调查
意见
负责人签字：单位（盖章）：
医院核查
意见
调查情况：
调查人签字：
审批意见：
负责人签字：单位（盖章）：
说明：签字或签署意见, 即表示对事件真实性进行了确认、证明、承诺，并承担相应的法律责任。