下载文档原格式
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表（范本）-实用文件
整理（2022年参考新模板）
患者姓名性
别
年
龄
医疗证号
家庭住址联系电话
就诊医院入院时间总院花费
医疗机构
调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
乡镇机构
调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
村调查情
况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
相关机构
人员调查
情况
调查人：年月日中心意见
1、调查结束后，乡镇合管办须将调查情况在参合患者所在村公示7天；
2、乡镇合管办根据调查情况，确认是否符合报销政策，并确定准予或不予报销意见；
3、本表随补偿资料一同存档。
巨鹿县新型农村合作医疗管理中心参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。
当事人（或家属）签字：签字人与患者关系：注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人所填内容必须真实有效。
2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件。
3、患者或家属在入院1小时以内以短信的方式通知县农合稽查科：，内容为1、2条内容，并在上班时间内第一时间将外伤表送医院农合办公室。
4、以上所有签字均需本人手写，并盖手章。
6、此表一式两份，一份留病案，一份留县农合稽查参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。
注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人 2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件3、所有签字均需本人手写，并盖手章。
4、所填内容必须真实，不得与当事人（或家属）串通弄虚作假，一经查实，给予处分，情节严重者，送司法机关参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
年龄
75岁
4、未经调查处理的外伤参合病人，发生的住院医疗费用区新合服务中心不予受理；
5、非定点医疗机构就医的外伤病人由户口所在地乡镇卫生院报送。
说明：1、此表由收治病人的定点医疗机构填写病人的基本情况；
2、定点医疗机构在病人住院期间将此表及时送达区新合服务中心；
3、外伤病人住院情况调查由区新合服务中心受理，将调查意见及处理情况反还定点医疗机构；
贡井区新型农村合作医疗外伤病人住院情况调查表
调查时间：2011年07月24日。
外伤审批表
蓝山县新型农村合作医疗意外伤害病人住院申报表姓名性别年龄身份证号
医疗卡号
就医机构
患者住址
患者受伤时间：
患者受伤地点：
患者受伤原因及详细经过：
患者或其它陈述人（签名）：年月日
主管医生审核受伤过程；
病情简介：
主管医生（签名）：年月日
县农合办审核意见：
签名
年月日
备注：
填表说明：1、此表仅限县内参加农村合作医疗的农民因外伤住院的病人填写。
2、未经农合办签署意见而住院的，病人出院时不予报销医疗费。
定点医院
已给予报帐的，由该医院承担。
