新农合意外伤害责任认定审批表

陕西省城乡居民意外伤害医保（新农合）报销申请表
参保地：县（市、区）镇（街道）村委会（居委会）
姓名：
性别：
年龄：
合疗证号：
家庭地址：
打工地址：
受伤时间：年月日时
受伤地点：
首次就
诊时间：
首诊医
疗机构：
现治疗
医院：
门诊号：
住院号：
意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过：
有无责任方（人）：有（）
无（）
是否参加单位或学校组织的集体活动受伤：
是（）否（）
是否申报工伤：是（）否（）
本次外伤是否为已认定的工伤旧病复发：
是（）否（）
是否报警：110是（）、120是（）、否（）
报警人：电话：
交通事故：是（）否（）
交通工具：摩托车（）电动车（）
自行车（）其他（）
交警部门是否处理：是（）否（）
书写人签字：
与伤者关系：联系电话：
年月日
本人确认上述情况属实，如有不实，愿承担一切责任，并退回报销资金。
签：首诊医师签字：
协议医疗机构医保办审核意见：
主任签字：
医保办盖章
年月日
基本医疗保险（新农合）经办机构审核意见：
签字：
单位盖章
年月日
注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式叁份，医院、医保经办机构和患者各执一份。办理审核时务必携带急诊病历及相关资料（公安、单位、街道等部门证明）。受伤地点需注明何种场所。

签名： 身份证号码： 联系电话：
签名： 身份证号码： 联系电话：
村委会审核意见
村委会意见：
村委会主任：联系电话：（公章）： 年 月 日
乡镇调查
意见
乡镇政府意见：
分管领导：联系电话：（公章）：年 月 日
部门受理
意见
县合办意见（或定点医疗机构受理意见）：
负责人：联系电话：（公章）： 年 月 日
说明：1、因打架斗殴、酗酒、自残、自杀以及属于他方责任的交通事故（含乡村道路）、医疗事故等其它责任事故引发住院医疗费用不予补偿。
2、受伤经过请详细说明外伤发生的时间、地点、过程及有无他方责任（空格不够可另附纸）。
3、村委会需对申请材料进行认真核实，签字盖章。
4、证明人应为与患者无血缘关系的知情人，至少两人。证明人签字并提供联系电话和身份证号码。
5、对弄虚作假者，一经查实，追回全部补偿款并追究相关责任人责任。
6、本表一式两份，一份乡镇存档，一份随结报资料报县合医办。
****县新农合意外伤害住院医疗补偿申请表
患者姓名
性别
出生年月
身份证号
详细住址
镇 村 组
联系电话
合医证号
户主姓名
就诊医院
住院时间
疾病诊断
住 院 号
受
伤
经
过
申请人（代理人）签字： 申请日期： 年 月 日
经治医院
意见
伤情与受伤经过是否吻合：
经治医生签字：
医院（科室）盖章：
证
明Hale Waihona Puke 人受伤经过是否属实：
签名： 身份证号码： 联系电话：

万州区城乡居民合作医疗保险意外伤害证明
姓名 性别 年龄 住址 镇乡（街道） 患者身份证号码 村（居） 组
患者合医证号码 意外伤害经过
患者签名 年 证明人： 有效身份证号码： 联系电话： 有效身份证号码： 联系电话： 核审情况村（居）委会查实情况： 姓 名： 年 月 日人签字：
（单位印章） 年 月 日
医疗机构核实情况：
主管医生签字： 医保科负责人签字： （ 单位印章） 年 月 日
备注：1如参保人员弄虚作假取消该居民妆年享受医保政策的相关待遇，情节严重者将依法追究 其法律责任。 2 经办机构工作人员出具虚假证明，将承担政纪，法律责任。 3 请附两位证明人身份证复印件各一份。

盖章： 年 月 日
保险公司审核意见：
盖章： 年 月 日
为保障您的个人权益，请您认真阅读以下事项内容及法律条款：
1.参保人有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等，视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2.《中华人民共和国社会保险法》第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
3.《中华人民共和国刑法》第二百六十六条 诈骗公私财物，额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
4、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条个人以骗取医疗保障基金为目的，通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，责令退回;属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
本人已核对并确认申报情况属实，本次外伤无第三方责任，符合参保地外伤核销政策，并已阅读以上提示及法律条款，对由于确认情况的不实，则将已享受的医保待遇金额全额退回，同时承担相应的法律责任。
签名：年 月 日
注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式两份，一份给参保人，一份供医院留档与备查用。受伤地点需注明何种场所。
XX市（城乡居民/职工）城乡居民医疗保险意外伤害申请表
姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址及联系方式：

洪江区中医院
医保、新农合意外伤害患者审批表
一、参保人员基本信息
姓名性别□男□女年龄岁病室床号
住院号保险类别□职工□居民□新农合医疗证号码：
有效身份证号码：病人或家属联系电话：
二、意外伤害患者请填写受伤情况（详细写明意外伤害原因、经过、伤）
患者于年月日时许在因
致受伤。
（有无）责任方，以上受伤情况属实！
2、各类医保或新农合患者姓名需与身份证、医保IC卡或者新农合医疗证登记信息一致，病人需把身份证复印件
交医保、新农合结算窗口，由工作人员统一收取。
医院各类医保、新农合咨询处：新住院二楼医保、新农合结算补偿窗口咨询电话：7632068 7622223
病人或家属签名证明人与病人关系
联系电话
年月日
三、病室医生意见（注明意外伤害发生的时间、地点、原因）
疾病诊断：
受伤时间：受伤地点：
受伤原因及经过（记录必须与首次病志及住院病历一致）：
医生签名：
四、医保审核意见
洪江区中医院医保办审核意见
审核人：年月日
医保局审核意见
审核人：年月日
温馨提示：
1、受伤情况务必如实填写，不得随意更改。

2、证明单位如实填写本表，加盖公章，如与事实不符，承担相关法律责任。
3、本外伤调查表一式两份，分别用于首诊和后续治疗。
呼和浩特市新农合外伤补偿调查审批表
基本情况
患者姓名
性别
年龄
病历号
身份证号
医疗证号
就诊医院
入院时间
就诊科室
医院诊断
家庭住址
市县（区）乡镇村
事发地点
市县（区）乡镇村
外伤诊断报告
住院诊断及病因简述：
医生签字（盖章）：
年 月 日
患者个人陈述
简述受伤经过（包括时间、地点、原因、责任及赔付情况）
本人确认以上情况属实，且无第三方责任。如所述情况不实，由本人承担一切责任。（请患者抄写黑体字）
患者（或亲属）签名:
年 月 日
组织调查
证明单位意见:（事发地村委会、居委会）
单位盖章：
调查人签名（联系电话）：
年 月 日
证明单位意见:（如需交警部门、派出所、雇佣方证明，可填写、粘贴相关证明材料）
单位盖章：
负责人签字（联系电话）:
年 月 日
医院
农合办调查结果
调查人签字（单位印章）：
年 月 日位证言如实做出判断。

宁德市城乡居民医保（新农合）意外伤害性质认定申请表
患者姓名 户口簿地址 身份证号码 医疗证号或社保卡号 本人（或患者）于 年 月 日 时 性别 年龄பைடு நூலகம்联系电话 就诊医院 闽东医院 入院时间 分；受伤地点： 住院号 户主姓名
受伤原因： 申报事由（应 写明时间、地 点、所做事情、 外伤送入院。 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗等社会保险金或者其他社会保障待
县级城乡居民医保（新农合）经办机构（或委托机构）审查意见：
(盖章)： 经办人（签名）: 年 月 日
说明：本表一式两份，一份由县城乡居民医保（新农合）机构存档，一份交由患者作为即时结报申请材料。
发生意外、造 遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。本人（或患者）已知 成结果，有无 道“自杀、 自残 （精神病人除外）的，斗殴、醉酒、吸毒及其他因违法犯罪或违反《治 责任方等。此 安管理处罚法》所致伤病的，交通事故、医疗事故等由他方承担责任所产生的医疗 栏由患者或其 费城乡居民医保基金不予支付”的政策规定，承诺并确认此表填写内容完全属实。如 家属填写） 有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿意无条件退还城乡居民医保（新农合）补偿款 并承担相应的法律责任。 申请人（签章） 与患者关系 年 经治医生意见： 患者以 （主要疾病名称）收住院， 是上述外伤原因入院。 签 名： 年 月 日 (盖章)： 年 月 日 医院或医保科意见： 月 日

摘要：
1、受伤时间：______________年_____月____日_____时
2、受伤地点：_______________________________________________________
3、受伤原由：_______________________________________________________
南安市医疗保险参保参合人员意外伤害认定调查表
参保类别：□农村合作医疗□城镇职工医保□城镇居民医保
患者姓名
性别
出生年月
户主
姓名
详细地址
南安市乡（镇）村（社区）组
联系
电话
就治医院名称
住院号
合作医疗证号或医保IC卡号
身份证号码
疾病名称
住院时间
陈述人与患者关系
意外伤害询问调查摘要
（意外伤害发生的时间、地点、原因及经过）
2、“意外伤害原因说明”应注明意外伤害疾病发生的时间，地点、原因及救治过程。
3、参保参合人员因意外伤害住院，需在5天之内（不足5天的，要在住院期间）到市医保中心办理认定手续，逾期不予受理。
4、本表一式二份，市医保中心、定点医疗机构各存档一份。
南安市医疗保险管理中心印制
报警地点及处理情况：____________________________________________
(以上陈述若与调查事实不符，医保中心将不予认定，责任自负)
陈述人（签字）：__________ __________
年月日
定点医疗机构意外伤害认定调查协管员意见(或医保中心调查组意见)
初步意见:
4、受伤救治过程：___________________________________________________