．．５４．． Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１０年ＶＯＬ．（２）ＮＯ．４ 浅谈如何运用中医药防治急，陡冠脉综合症 Ｈｏｗ ｔｏ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ＡＣＳ ｉｎ ＴＣＭ 黄世珍 （贵州省开阳县中西医结合医院，贵州 开阳，５５０３００） 中图分类号：Ｒ６５４．２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７４．７８６０（２０１０）０４．００５４．０２证型：ＢＤＧ 【摘要】急性冠状动脉综合征（ＡＣＳ）是一种严重的有潜在性的疾病，是由冠状动脉内血栓形成所致心 肌严重缺血产生的一种进展性的临床综合症，发病率呈逐步上升趋势，中医药对本病的治疗积累了很多经验体 现了中医药干预ＡＣＳ的优势。 【关键词】冠状动脉疾病急性冠脉综合症；中医药疗法 １急性冠脉综合症的症状 急性冠脉综合征（ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＣＳ） 是指冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，在某些因素作用 下发生斑块裂隙、破裂等，继而使斑块内致血栓物质 暴露于血流中，引起血小板在受损斑块表面黏附、活 化和聚集，形成血栓，以引起ＳＴ段抬高型的急性心 肌梗死（ＳＴＥＭＩ）、非ＳＴ段抬高型的急性心肌梗死 （ＮＳＴＥＭＩ）和不稳定型心绞痛（ＵＡ）的综合征。 ２ ＡＣＳ的中医药治疗 中医药，不仅能有效改善急性冠脉综合征的症状， 恢复受损的血管内皮功能，抗心肌缺血，还降血脂、 降血黏度，改善血液流变性，抑制免疫炎症反应。 ２．１辨证施治 综观近年的相关临床报道，常见的中医证型有： 心脉瘀阻、痰浊阻络、阴寒凝滞、胸阳痹阻、气阴两 虚、阳脱阴竭。常用治法有活血化瘀、豁痰通络、祛 寒活血、温阳通脉、益气养阴、回阳救逆等。常用方 剂有血府逐瘀汤、丹参饮、补阳还五汤、瓜萎薤白半 夏汤、温胆汤、当归四逆汤、生脉散、四逆汤合独参 汤等。王氏…则从脾胃论治，将急性冠脉综合征分为： ①脾胃虚弱型，香砂六君子汤合化痰祛瘀药；②气虚 血少型，归脾汤加减合通络祛瘀药；③脾阳虚衰型， 桂枝人参汤合二陈汤配活血化瘀药；④脾虚湿盛痰凝， 二陈平胃汤合瓜蒌薤白半夏汤配活血化瘀药：⑤肝胃 不和，柴胡疏肝散合金铃子散加减。另外，有学者从 天人相应理论和时间治疗学的角度出发，认为急性冠 脉综合征的胸痛发病多在半夜或凌晨，时间节律性明 显，与《素问・脏气法时论》中所述： “心病者，日 中慧，夜半甚，平旦静”相符。故提倡因时将之分为 子时心痛、黎明心痛、卯时心痛，依据各时辰人体的 不同特点而进行辨证施治。子时心痛者投以小柴胡汤 加减，调和阴阳，行气和血；黎明心痛者则治以桂枝、 附子、细辛等温补心肾，配以半夏、石菖蒲、丹参、 郁金等化痰通络；卯时心痛者则以柴胡疏肝散加减， 疏肝解郁，活血通络。 ２．２专法专方治疗 阳氏Ｉ．２Ｊ以化痰活血通络为治法，以半夏白术天麻 汤佐治ＡＣＳ ６２例，效果佳。研究显示，半夏白术天 麻汤加减能改善微循环，抑制血小板聚集，降血胆固 醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇。陈氏ｌｊＪ从ＡＣＳ 发病的特点、性质，及其他相关的临床、实验研究， 阐述ＡＣＳ与中医的“风”有着较多的关系，提出了从 风论治ＡＣＳ的学术观点。金氏等Ｉ 从理论上分析了 ＡＣＳ脾虚毒损血脉的形成机制和病机特点，提出了健 脾解毒通络法是治疗ＡＣＳ重要方法。 ２．３中成药 目前用于治疗ＡＣＳ的中成药品种繁多。陈氏等【５】 观察到通心络胶囊可降低ＡＣＳ患者的血清可溶性 ＣＤ４０Ｌ（ｓＣＤ４０Ｌ）水平，利于动脉粥样硬化斑块的稳 定和抑制免疫炎症，与他汀类药物效果同。吴氏 Ｊ、 梁氏 等观察到麝香保心丸能明显改善ＡＣＳ的心绞痛 症状和心电图缺血表现。吴氏等Ｉ６】还观察到麝香保心 丸对ＡＣＳ的心率变异（ＨＲＶ）时域、频域指标也有 明显改善作用。梁氏等Ｌ７ Ｊ还观察到在麝香保心丸治疗 随访期间，ＡＣＳ患者的心脏恶性事件发生率下降，说 明对ＡＣＳ患者早期应用麝香保心丸安全有效。洪氏等 观察到香丹注射液可降低ＡＣＳ患者的炎症指标：Ｃ 反应蛋白、白细胞介素．６及肿瘤坏死因子，表明香丹 注射液治ＡＣＳ抑制炎症作用强。其他中成药如：丹参 （下转５７页）
作者：林妙芬，黄碧宏，汪花香
【摘要】 目的：探讨急诊科救治急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, acs)患者的护理经验。 方法 ：回顾性 分析 160例acs患者在急诊救治过程中的护理体会。结果：160例acs患者，绝大部分得到了迅速及时的抢救、正确的诊治，抢救诊治护理的过程顺利迅速，避免了重大医疗差错的发生。结论：为了提高急诊科救治acs患者的护理质量，保证医疗安全，保证救治诊断 治疗 护理过程的顺利和迅速开展，护理人员必需掌握acs的诊治规程，熟练掌握心电图的操作技术，必须关注患者的心理 问题 ，重视心理护理。
【关键词】 急性冠状动脉综合征；护理；急诊救治
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, acs）包括不稳定型心绞痛与非st段抬高心肌梗塞；以及st段抬高心肌梗塞。acs的发生是由于冠状动脉硬化斑块破裂、血小板粘附、聚集和释放, 凝血系统激活形成血栓, 同时可伴血管痉挛,引起血管腔明显狭窄，甚至完全堵塞从而出现心肌的缺血缺氧，严重的出现心肌坏死，临床出现胸痛胸闷，心律失常，心力衰竭甚至猝死。 目前 治疗acs主要是尽早进行血运重建，尽早恢复冠状动脉的血流和增加心肌的灌注［1，2］。近年来，acs的发病率呈逐年上升趋势，是一种常见的心身疾病，每年由急诊科收治诊断的acs患者也日益增多，随着对其病理机制的 研究 和理解的不断深入，对其急救护理提出了新的挑战。本文通过对160例急诊acs患者急诊救治过程的抢救护理过程进行分析，现 总结 报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组acs患者160例，均来自于2003年1月至2006年12月在我院急诊科就诊的患者。其中,男68 例,女52 例,年龄28～85 岁。临床表现主要是胸闷,剧烈胸痛呈压榨感,呼吸困难、大汗、乏力、纳差、恶心呕吐等。少数病人出现心源性休克、心律失常、心功能不全等表现。acs的诊断根据临床表现，心电图改变和实验室检查按照acs的诊断标准［3,4］而确诊。
急性冠脉综合征
尽管急性冠状动脉综合征（ACS）的诊断和治疗取得了实质性进展，但心血管疾病仍然是全球死亡的主要原因，其中近一半的死亡是由于缺血性心脏病。高敏肌钙蛋白（hscTn）检测的广泛应用能够对疑似非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 患者进行快速排除。对于大多数急性冠脉综合征患者，建议进行为期12个月的双重抗血小板治疗，其他的二级预防措施也至关重要，包括强化降脂治疗（LDL-C<1.4mmol/L）、神经激素药物和生活方式的改变。诊断和管理急性冠状动脉综合征的科学证据继续快速发展，包括对新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行的适应，它影响了护理的各个方面。本研讨会对ACS的病理生理学、诊断和管理进行了临床相关概述，并介绍了主要的研究进展。
流行病学
尽管在急性冠脉综合征的诊断和治疗方面取得了重大进展，但心血管疾病仍然是全球范围内死亡的主要原因，其中近一半死亡是由于缺血性心脏病。在全球范围内，每年12%的伤残调整寿命年（DALY）损失可归因于缺血性心脏病。急性冠脉综合征后的血运重建率和长期死亡率存在显著的全球差异。
在高收入国家（HIC），急性冠脉综合征中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的比例正在下降，一部分原因可能是患者风险状况的长期趋势的下降，其中包括西欧和北美地区吸烟率的下降，另一部分原因与高敏肌钙蛋白
(hsTn) 检测在诊断非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）中的广泛应用有关。尽管如此，STEMI合并休克患者的院内死亡率仍然很高，尤其是在呼吸心跳骤停的情况下。
病理生理学
急性冠状动脉综合征中较轻的是不稳定型心绞痛，其临床症状提示急性冠状动脉综合征，但没有心肌梗死的生化证据。1型心肌梗死是动脉粥样硬化引起的冠状动脉疾病，其根据心电图表现分为NSTEMI和STEMI，并根据第4版心肌梗死通用定义（UDMI）定义为需要肌钙蛋白（cTn）水平升高和/或下降（如果没有肌钙蛋白检测技术，其他生物标志物也可），并伴有缺血临床证据（即症状、ECG变化、支持性ECG或其他影像学表现，或冠状动脉血栓的证据）。除了动脉粥样硬化，心肌损伤和梗死还可由其他各种疾病引起，包括心碎综合征、心肌炎和心肌供氧的供需失衡。第4版心肌梗死通用定义中提供了概念的框架。要注意的是，2型心肌梗死是由与急性动脉粥样硬化血栓形成无关的心肌供氧与需求失衡引起的，其死亡率往往高于1型心肌梗死。尽管2型心肌梗死针对性治疗的数据很少，但强化降脂可能会降低其发病率。
急性冠脉综合征应急预案与流程
1. 急性胸痛患者到急诊就诊，怀疑急性冠脉综合征者，接诊护士 10 分钟内完成 12/18 导联心电图，30 分钟内完成心肌损伤标志物检查。
2. 结合患者症状及心电图检查结果区分患者属于低危、中危还是高危患者：
（1） 心电图正常或异常（ST-T 波改变与前无变化）为低危患者；
（2） 心电图异常（ST 段下移或 T 波倒置），ST 段一过性抬高，新出现的束支阻滞为中危患
者；
（3） 心电图示 ST 段呈弓背向上抬高或新发完全性左束支传导阻滞，胸痛时间持续超过 20
分钟为高危患者，高危患者进入 STEMI 救治流程。
3. 低危患者一般无复发胸痛，心电图检查无动态变化，心肌损伤标志物检查阴性，此类患者可开具心电图运动平板实验，若结果为阴性嘱患者随访，阳性则由心内门诊或入院进一步诊治。
4. 中危患者一般静息胸痛少于 20 分钟或治疗后胸痛已经缓解，伴或不伴有心电图动态改变，
无心力衰竭或低血压，无恶性心律失常。此类患者可给予抗心肌缺血治疗，立即嚼服阿司匹林300mg，替格瑞洛 180mg 或氯吡格雷 300mg，并立即联系收住 CCU 进一步诊治，早期介入治疗。
5. 高危患者一般表现为胸痛反复发作，伴或者不伴心电图动态改变，心肌标志物明显升高， 存在血流动力学改变或恶性心律失常。此类患者立即给予抗心肌缺血、纠正血流动力学异常治疗， 嚼服阿司匹林 300mg，替格瑞洛 180mg；尽快收住 CCU；病情稳定者 24 小时内介入治疗，明显血流动力学异常及药物效果不佳的极高危患者紧急（2 小时内）介入治疗。
6. 心电图示 ST段呈弓背向上抬高或新发LBBB（左束支传导阻滞），胸痛时间持续超过 20分钟，进入 STEMI 救治流程一键启动导管室。
急性胸痛怀疑 ACS
10min 内完成 12/18 导联心电图，30min 完成心肌损伤标志物检查
附：急性冠脉综合征应急流程
